嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：

編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式1門(mén)診

2家庭訪視

3電話

□

□本次隨訪對(duì)象*1患者本人

2患者家屬、監(jiān)護(hù)人3其他知情人□/□/□若失訪，原因1外出務(wù)工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未訪到

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x(chóng)病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他

□危險(xiǎn)性評(píng)估0（0級(jí)）1（1級(jí)）2（2級(jí)）

3（3級(jí)）

4（4級(jí)）

5（5級(jí)）

□目前癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常

5行為怪異

6興奮話多7傷人毀物

8悲觀厭世

9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑

11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好

2一般

3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好

2一般

3較差

9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會(huì)人際交往1良好

2一般

3較差□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次

2肇事次3肇禍次

4其他危害行為次5自傷次

6自殺未遂次

7無(wú)

□/□/□/□/□/□兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3關(guān)鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現(xiàn)未住院

□末次出院時(shí)間：年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)

2有□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥

□藥物不良反應(yīng)1無(wú)

2有

9此項(xiàng)不適用□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)

3無(wú)變化

4加重

9此項(xiàng)不適用

□轉(zhuǎn)診情況*是否建議轉(zhuǎn)診：1否

2是，需轉(zhuǎn)診原因：□是否已轉(zhuǎn)診：

1否

2是，轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)及科室□用藥情況*藥物1：每日(月)劑量mg藥物2：每日(月)劑量mg藥物3：每日(月)劑量mg用藥指導(dǎo)*藥物1：用法:早

mg；中

mg；晚

mg長(zhǎng)效藥:每

周一次；每次

mg藥物2：用法:早

mg；中

mg；晚

mg長(zhǎng)效藥:每

周一次；每次

mg藥物3：用法:早

mg；中

mg；晚

mg長(zhǎng)效藥:每

周一次；每次

mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力

2職業(yè)訓(xùn)練

3學(xué)習(xí)能力

4社會(huì)交往

5其他