熊麗娟外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

熊麗娟外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)22個(gè)具體文件（選取適合本科室的項(xiàng)目，抗生素—醫(yī)務(wù)處）院感通訊（病原菌檢測(cè)與耐藥分析）學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄（全院+科室，做過(guò)的事要留下痕跡）SOP（選取適合本科室的項(xiàng)目）質(zhì)控反饋意見(jiàn)表（復(fù)印件,雙簽名）協(xié)和醫(yī)院院感科熊莉娟美國(guó)每年約進(jìn)行3000萬(wàn)例手術(shù)，SSI發(fā)生率約為2%SSI為美國(guó)院內(nèi)感染的第二大原因（約占院內(nèi)感染總數(shù)的38%）SSI患者的死亡率約為非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上

更長(zhǎng)的住院天數(shù)(7.3~10天)更高的醫(yī)療費(fèi)用(2倍）增加死亡率（2-11倍）醫(yī)護(hù)人員的壓力病人滿意度下降1999年美國(guó)CDC發(fā)布《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》2008年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了《手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南》2008年香港衛(wèi)生防護(hù)中心的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》2009年澳大利亞衛(wèi)生署《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》2011年我國(guó)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》WHO國(guó)際性計(jì)劃“全球患者安全挑戰(zhàn)”項(xiàng)目中“清潔的照護(hù)更安全”、“清潔手術(shù)拯救生命”等美國(guó)的“全國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防計(jì)劃（SIP）”、“外科醫(yī)護(hù)改進(jìn)計(jì)劃”美國(guó)的SIP計(jì)劃主要采取“預(yù)防性使用抗菌藥物、對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行血糖控制、采取適當(dāng)方式去毛以及對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中保溫”四項(xiàng)措施，使SSI發(fā)生率降低了27%WHO通過(guò)各種教育項(xiàng)目、快速手消的使用以及接受安全的手術(shù)也有效地控制了了SSI的發(fā)生。我國(guó)目前依然沒(méi)有統(tǒng)一的SSI監(jiān)測(cè)規(guī)范2011年發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染控制指南》（試行）加大了抗菌藥物使用的整治力度，有效規(guī)范了抗菌藥物的使用對(duì)于術(shù)前沐浴、血糖控制、術(shù)中保溫、吸氧等尚未建立規(guī)范化的操作規(guī)程，沒(méi)有普及實(shí)施評(píng)價(jià)內(nèi)容1、對(duì)本院開(kāi)展的手術(shù)種類的SSI危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，掌握本院高危手術(shù)種類并有防控措施分值:2評(píng)價(jià)方法查相關(guān)資料，無(wú)分析不得分，無(wú)防控措施扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范評(píng)價(jià)內(nèi)容2、有SSI管理制度和防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，內(nèi)容切合醫(yī)院實(shí)際分值:2評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查2個(gè)手術(shù)科室的資料，缺1項(xiàng)扣1分與醫(yī)院實(shí)際不符扣0.5分評(píng)價(jià)內(nèi)容3、對(duì)手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行SSI防控基本知識(shí)培訓(xùn)分值:4評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查2個(gè)手術(shù)科室的培訓(xùn)記錄及2名醫(yī)生無(wú)記錄不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人評(píng)價(jià)內(nèi)容4、開(kāi)展2種以上SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，手術(shù)科室醫(yī)生知曉感染率及改進(jìn)措施分值:4評(píng)價(jià)方法在開(kāi)展SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的手術(shù)科室查資料并隨機(jī)抽查2名醫(yī)生，無(wú)資料不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人評(píng)價(jià)內(nèi)容5、手術(shù)人員外科手消毒規(guī)范分值:5評(píng)價(jià)方法在手術(shù)室隨機(jī)觀察5名手術(shù)人員的外科手消毒不規(guī)范扣1分/人評(píng)價(jià)內(nèi)容6、手術(shù)室所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，包括外來(lái)醫(yī)療器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)分值:5評(píng)價(jià)方法查看相關(guān)記錄，不符合要求不得分評(píng)價(jià)內(nèi)容7、無(wú)特殊情況，擇期手術(shù)患者術(shù)前住院時(shí)間≤48h分值:5評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.5分/份評(píng)價(jià)內(nèi)容8、擇期手術(shù)患者手術(shù)時(shí)，手術(shù)部位以外感染應(yīng)已治愈分值:2評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣1分/份評(píng)價(jià)內(nèi)容9.擇期手術(shù)患者術(shù)前必須檢查空腹血糖，發(fā)現(xiàn)空腹血糖異?；蛴刑悄虿〔∈返幕颊呤中g(shù)前1日空腹血糖須控制在≤11.1mmol/L以內(nèi)分值:10評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，無(wú)血糖結(jié)果不得分血糖超標(biāo)扣0.5分/份評(píng)價(jià)內(nèi)容10、不要常規(guī)去除手術(shù)切口及其周圍的毛發(fā)確需去除時(shí)，宜手術(shù)當(dāng)日剪毛，不應(yīng)剃毛分值:10評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，若備皮查看備皮用具及時(shí)間，不符合要求扣1分/份未備皮視為合格√√√評(píng)價(jià)內(nèi)容11、圍術(shù)期有抗菌藥物預(yù)防性使用指征者：（1）術(shù)前一劑切皮前30min-120min內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予（2）種類和劑量合理（3）手術(shù)時(shí)間＞3h或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的或者失血量大于1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加（4）一般手術(shù)結(jié)束以后24h內(nèi)停用，特殊情況48h內(nèi)停用（5）需要做腸道準(zhǔn)備者，應(yīng)術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物分值:20評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，不符合要求扣0.4/份。若不應(yīng)聯(lián)合，即便種類合理，仍然應(yīng)視為不合理。未使用者得2分/份評(píng)價(jià)內(nèi)容12、維持手術(shù)患者的正常體溫：若無(wú)特殊情況，手術(shù)患者離開(kāi)手術(shù)室15min內(nèi)體溫應(yīng)≥36℃分值:10評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查5個(gè)手術(shù)間的術(shù)中患者保溫設(shè)施，1個(gè)手術(shù)間缺乏扣1分；隨機(jī)抽查歸檔病歷10份，無(wú)體溫記錄扣1分/人，體溫＜36℃扣0.5/人評(píng)價(jià)內(nèi)容13、手術(shù)室應(yīng)有醫(yī)用保溫箱，確保沖洗手術(shù)部位的無(wú)菌生理鹽水等液體的使用溫度為37℃分值:5評(píng)價(jià)方法查手術(shù)室，無(wú)醫(yī)用保溫箱不得分，未常規(guī)使用扣4分評(píng)價(jià)內(nèi)容14、手術(shù)患者床頭配備有便捷有效的衛(wèi)生手消毒設(shè)施分值:10評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查2個(gè)手術(shù)科室的10個(gè)病房，未配備扣1分/間評(píng)價(jià)內(nèi)容15、對(duì)手術(shù)科室進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)分值:2評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查2個(gè)手術(shù)科室的手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)反饋資料，沒(méi)有扣1分/科室，無(wú)改進(jìn)措施扣0.5分/科室評(píng)價(jià)內(nèi)容16、對(duì)手術(shù)科室速干手消毒劑消耗量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分值:2評(píng)價(jià)方法隨機(jī)抽查2