門靜脈高壓護理查房

關于門靜脈高壓護理查房查房主題門脈高壓癥腹腔雙套管沖洗第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病歷介紹

12床周進生男45歲職業(yè)：農民婚姻：已婚主訴：乏力納差一月余診斷：門脈高壓肝硬化脾腫大食道下段-胃底靜脈曲張第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四史五方面六心理社會七體格檢查八實驗室檢查病情介紹護理問題護理措施第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四史

現(xiàn)病史：患者于十年前無明顯誘因下始覺雙下肢無力、食納減少、厭油、上腹部飽脹不適。在當?shù)厥兄嗅t(yī)院檢查肝功能異常，診斷為：“慢性乙肝”，給予護肝、降酶等治療，癥狀緩解。上述癥狀反復發(fā)作，一月前感乏力納差，來院就診，B超示：肝硬化、脾腫大、腹腔積液。收治入感染科，治療后緩解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外觀如常。既往史：患者既往有“乙肝”病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否認“高血壓病”病史，否認“傷寒、結核“等傳染病史，否認食物或藥物過敏史，否認外傷、手術史，否認輸血史，隨社會人群按程序預防接種。個人史：生于本地，無外地久居史，否認血吸蟲等疫區(qū)居留史及疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，適齡婚配，配偶體健，生活和諧，否認冶游史及精神創(chuàng)傷史。家族史：家中其他人員均體健，否認有家族性遺傳病及傳染病史。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天五方面飲食：米面睡眠：每天6-7小時二便：正常自理能力：尚可健康意識：良好第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天六心理社會精神狀態(tài)：欠佳心理狀態(tài)：焦慮社交能力：愿與他人交往對疾病的認識：對自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相關知識經(jīng)濟狀況：一般，有農保家庭關系：與親戚關系和睦第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天七體格檢查

T:36.8℃P:80次/分R：20次/分BP:100/60mmHg體重：61KG身高：168CM步入病房，神志清楚，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，左鎖骨上等淺表淋巴結未及腫大。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天八實驗室檢查B超示：肝硬化脾腫大腹腔積液胃鏡示：食管胃底靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃病第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病情介紹患者于2013-6-609:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻斷術”，術畢于12：10回房，神志清楚，氧氣4L/Min吸入，術后留置胃管一根，腹腔雙套管一根，接生理鹽水2000ML持續(xù)沖洗，尿管一根，靜脈泵持續(xù)泵入止痛，切口敷料外觀清潔，胃腸道功能未恢復。術后予保胃、保肝、消炎、補液等支持治療。術后第一天，胃管無液體吸出，腹腔雙套管吸出淡血性液體600ML，尿管引出淡黃色液體1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔沖洗，接一次性引流袋引流，持續(xù)監(jiān)測血糖。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天異常的化驗肝功：總膽紅素：48.3（3.4-25umol/L)

直接膽紅素：10.2（0-7umol/L)葡萄糖：8.28（3.95-6.11mmol/L）血凝：凝血酶原時間：13.5（9.9-12.8）血常規(guī)：白細胞1.5（4-10109）血小板35（100-300109）第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天護理問題術前護理問題術后護理問題第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術前護理問題P1

焦慮：與擔心手術預后有關P2

知識缺乏：缺乏疾病相關知識第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P1焦慮與擔心手術預后有關

為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負責醫(yī)生、護士，使病人盡快熟悉。鼓勵病人表達自己的想法，了解焦慮的原因。用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；介紹病人結識同類手術的康復患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。指導病人放松技巧，如：深呼吸等。經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P2

知識缺乏缺乏疾病相關知識了解其文化程度，用通俗易懂的語言與病人交流。向病人介紹有關疾病的相關知識。應攝入給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食，忌生冷辛辣等刺激食物，積極預防便秘。講解各種檢查的目的及配合方法。講解戒煙的必要性，指導注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓練：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。8.向病人介紹手術的目的及必要性，手術方式，術后可能引起的不適，可能留置的管道等。9.胃腸道準備：術前飲聚乙二醇電解質散，術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術后護理問題p1舒適的改變與術后管道留置、切口疼痛有關P2排尿模式的改變--保留導尿與術后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害，蛋白質攝入受限，消化吸收功能障礙有關。P4高熱：與留置管道，術后吸收熱有關。P5知識缺乏與缺乏術后康復知識有關。

P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P1舒適的改變與術后管道留置、切口疼痛有關

根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測記錄BP/P/R/SP02每小時一次。根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入。臥氣將病人盡可能安排在病員少，安靜的病房，減少外界的不良刺激。墊床，協(xié)助病人采取舒適的臥位。妥善固定引流管，防止引流管來回移位引起的疼痛?？人詴r用手按壓切口，減輕切口疼痛。保持鎮(zhèn)痛泵有效在位。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。加強心理護理，給予精神安慰。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P2排尿模式的改變——保留導尿與術后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關解釋留置尿管的目的和護理方法。保持引流通暢，避免受壓、堵塞。防止泌尿系感染：⑴保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒棉球擦拭外陰及尿道口;觀察并記錄尿量。間隙夾管，每3-4小時或根據(jù)尿意放尿，訓練膀胱功能。病人翻身活動時，妥善固定尿管，防止脫出，集尿袋不得高過膀胱高度并避免擠壓，以防尿液反流。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關

1.評估病人的營養(yǎng)狀況2.向病人及家屬解釋增加營養(yǎng)對疾病康復的重要性，增強抗病能力，促進傷口愈合，防止感染等并發(fā)癥3.術后禁食給予靜脈補充水、電解質平衡液，醫(yī)囑予靜脈輸入白蛋白和血漿，補充所需要能量及營養(yǎng)要素4.鼓勵病人早期下床活動，促進腸蠕動的恢復第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P4高熱：與留置管道，術后吸收熱有關1.收集資料：了解發(fā)熱的程度，評估發(fā)熱的原因，排除影響體溫的生理因素。2.降低體溫：給予頭部冷敷或溫水擦浴、乙醇擦浴等物理降溫；遵醫(yī)囑應用退熱藥。3.觀察病情；監(jiān)測生命體征，注意熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果。4.促進舒適：保持室內空氣清新，維持適宜溫濕度；及時擦干汗液，更換衣被，保持皮膚清潔。5.心理護理：注意心理反應，提供心理支持。6.健康教育：講解有關知識，教會病人及家屬測量體溫和物理降溫的方法。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P5知識缺乏與缺乏術后康復相關知識有關

講解各種管道留置的目的及配合事項。講解術后禁食的重要意義。向病人講解術后康復的措施及意義。講解早期活動的好處，如床上翻身等，有利于腸道功能的恢復、預防腸粘連等。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關保持引流管的通暢，避免受壓、扭曲和折疊。密切觀察引流液的量和性質，及時做好記錄。做好管道標識，觀察是否有管道脫出。翻身時必須妥善固定引流管。5.保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓吸引器。6.發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或異常，立即查找原因，匯報醫(yī)生處理。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成

密切監(jiān)測生命體征和出血情況。加強巡視；定時監(jiān)測血壓，觀察面色和精神狀態(tài)如神志、感覺、情緒等，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑測定血氨濃度，應用谷氨制劑降低血氨水平；限制蛋白質的攝入，減少血氨的產生?；謴脱萘亢图m正電解質紊亂。積極控制血糖，將血糖調整至可控范圍內。保持各管道在位通暢，觀察記錄引流液的量和性質，及時做好記錄。術后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。注意應用抗凝藥物前后凝血時間變化。根據(jù)醫(yī)囑正確，及時使用抗生素。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓的相關問題定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則術前護理術后護理健康教育第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓正常門靜脈壓力為110～180mmH2O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因90%以上有肝硬變引起。南方主要是血吸蟲病性肝硬化，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化。亦可見于肝外門靜脈栓塞，入門靜脈主干的先天性畸形，布卡綜合癥、海綿竇樣變等，但較少見。１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病理①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細胞再生

脾腫大和脾功能亢進第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭(Caputmedusae)第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天①脾腫大、脾功能亢進

②交通支擴張

③腹水

門靜脈壓力升高

毛細血管床的濾過壓增加

肝內淋巴液的容量增加

肝硬變、肝功能減退第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）脾大、脾亢（全血細胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷)

（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內痔）

第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈系統(tǒng)示意圖第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天食道靜脈曲張第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肝掌、蜘蛛痣第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查１、血象─全血細胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長２、肝功能檢查３、Ｘ線─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。４、纖維胃鏡所見（慎用）。５、Ｂ超─有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ擴張（>1cm即可診斷)。６、MRI—

門V及其屬支擴張。7、纖維腹腔鏡—

可見網(wǎng)膜血管增多、擴張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。8、血管測壓（術中、食管曲張V、經(jīng)皮肝穿門V，臍靜脈插管測壓）第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理原則控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理原則一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術治療：

1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸2、應用血管加壓素（A垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。3、經(jīng)纖維內鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門體分流通道）第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）手術治療：1、手術適應癥：病員一般情況好，50歲以內，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質<1７umol/L2、常用術式：門-奇V斷流術門靜脈分流術脾切除術腹水內引流術

肝移植第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉流術（硅膠管、皮下、頸內V）第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術方法評價和選擇分流術：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術較簡便第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天外科治療脾臟切除術:適應證：嚴重脾腫大、脾功能亢進腹腔-靜脈轉流術:適應證：肝硬化、頑固性腹肝臟移植術:適應證：終末期肝臟疾病(ChildB或C級)第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術前護理術前準備：除常規(guī)護理措施外，術前2-3日口服腸道不吸收的抗生素，以預防術后肝性腦?。恍g前1日晚作清潔灌腸；脾-腎靜脈分流術前應明確腎功能是否正常；術前一周應用VitK；糾正低蛋白血癥等。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術后護理1、一般護理（1）臥位與活動：分流術后48小時內，病人取平臥位或15度低坡臥位，2-3后改半臥位；避免過多活動，翻身時動作要輕柔；手術后不宜過早下床活動，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。（2）飲食：指導病人從流質開始逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給。分流術后病人應限制蛋白質和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物，禁煙、酒。2、病情觀察：密切觀察病人神志，嚴密監(jiān)測病人生命體征等。3、引流管的護理:觀察胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應考慮是否發(fā)生出血；若腹腔引流量多，且清晰應考慮低蛋白血癥。4、保護肝：術后應給予吸氧，保肝治療，禁用或慎用對肝有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等。5、并發(fā)癥的觀察和預防（1）、肝性腦?。悍至餍g后部分門靜脈血未經(jīng)肝解毒直接進入人體循環(huán)，同時肝功能受損解毒功能下降，史血氨含量升高，術后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄，應立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑測定血氨濃度，應用谷氨酸制劑降低血氨水平；限制蛋白質的攝入，減少血氨的產生，給予導瀉，弱酸性溶液灌腸減少氨的吸收。（2）、靜脈血栓形成：脾切除術后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險；術后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。術后2周內每日或隔日復查一次血小板，若血小板超過600*109/L應立即通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療。注意應用抗凝藥物前后凝血時間變化。第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管沖洗目的：通過內外套管達到既引流又沖洗的目的，減少胰液、胰腺壞死組織及毒素對機體的損害。護理要點：1、妥善固定引流管，并對每一根引流管做好標記；2、保持引流管的通暢，維持一定的負壓，檢查引流管有無折疊、扭曲或受壓；及時清除雙套管內的堵塞物，可將雙套管的內套管取出清洗或沿順時針方向緩慢旋轉松動外套管；3、持續(xù)腹腔灌洗時，應遵循開放灌洗-隨即吸引-停止灌洗-關閉吸引器的順序。4、觀察并記錄引流液的性狀、色澤和量。5、保護灌洗引流管周圍的皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏。6、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。7、嚴格無菌操作及妥善處理污物。第44頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、正確固定雙套管雙套管的外管用膠布固定于腹壁，內管與滴水管用膠布纏緊，并留有一定的活動度，避免內管滑脫。外接的引流管長度適當，用粘和扣固定于床邊，以防病人翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道。2、注意保持雙套管的有效負壓在持續(xù)負壓吸引過程中，根據(jù)引流液的量，