第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》課件

第六章急診分診《急危重癥護理學(xué)》

第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》第一節(jié)概述第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》一、急診分診概念急診分診（triage）是指對病情種類和嚴(yán)重程度進行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當(dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流（stream）第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、急診分診作用

安排就診順序

患者登記

治療作用

建立公共關(guān)系

統(tǒng)計資料的收集與分析第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診處的設(shè)置

地理位置分診處需設(shè)置在明顯的位置，一般設(shè)在急診科的最外端，接近急診科入口處，有可直達救護車的通道，方便接收或轉(zhuǎn)送求診者第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診處的設(shè)置物品設(shè)置基本評估用物：如體溫計、血壓計、聽診器、體重計、手電筒、壓舌板等辦公用品：如計算機、電話、病歷和記錄表格等患者轉(zhuǎn)運工具：如輪椅、平車簡單傷口處理用品：如無菌敷料、包扎用品、固定骨折用品等其他：配備一次性手套、口罩、洗手液以及紙杯、手紙、嘔吐袋等簡單便民物品第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診處的設(shè)置人員設(shè)置急診護士職員護理輔助人員保安人員第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》第二節(jié)急診分診程序第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》一、急診常用分診方法

交通指揮分診法（trafficdirector）

現(xiàn)場檢查分診法（spot-checktriage）

綜合分診法（comprehensivetriage）

第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)可分為三大類別：

三級分類

四級分類

五級分類第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)三級（Ⅲ級）分類Ⅰ級-危急（emergent）是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力Ⅱ級-緊急（urgent）

患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危險Ⅲ級-非緊急（nonurgent）

患者常患有一般急癥或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險，可以等待就診第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級（Ⅴ級）分類Ⅰ級-危殆（critical）

生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險。須立即將患者送到搶救室進行搶救與治療第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級（Ⅴ級）分類Ⅱ級-危急（emergency）

隨時可能出現(xiàn)生命危險，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15分鐘之內(nèi)給予緊急處理與嚴(yán)密觀察第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級（Ⅴ級）分類Ⅲ級-緊急（urgent）

病情有潛在加重的危險，但生命體征穩(wěn)定，必要時需要給予及時診治?？蓵簳r等候就診，等待時間不超過30分鐘第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級（Ⅴ級）分類Ⅳ級-次緊急（semiurgent）

急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時給予治療，患者等待時間以不超過2小時為宜第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》二、病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)五級（Ⅴ級）分類Ⅴ-非緊急（nonurgent）

輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計病情不會加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等侯時間以不超過4小時為宜，必要時給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診程序（triageprocess）包括：

分診問診

測量生命體征

分診分流

分診護理

分診記錄第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診問診模式:SAMPLE：S（signandsymptom）：癥狀與體征A（allergy）：過敏史M（medication）：用藥情況P（pertinentmedicalhistory）：相關(guān)病史L（lastmealorlastmenstrualperiod）：最后進食時間，詢問育齡女士最近一次經(jīng)期時間E（eventsurroundingthisincident）：圍繞患病前后情況，如詢問“是什么令你不適？”第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診問診模式OLDCART：O（onset）：發(fā)病時間L（location）：部位D（duration）：持續(xù)時間C（characteristic）：不適特點A（aggravatingfactor）：加重因素R（relievingfactor）：緩解因素T（treatmentprior）：來診前治療第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診問診模式PQRST：P（provoke）：誘因Q（quality）：性質(zhì)R（radiation）：放射S（severity）：程度T（time）：時間第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序

測量生命體征包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序

分診分流根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進行簡單的醫(yī)療體檢，然后進行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診護理分診之后應(yīng)引至一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)?shù)奶幚砗蛶椭行枰獣r，再次分診分類病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負責(zé)制處理第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診護理危重患者應(yīng)由分診護士先送入搶救室進行搶救，之后再辦理就診手續(xù)任何需要緊急處理的危重患者，分診護士都必須及時通知醫(yī)生和護士，必要時配合搶救護士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診過程中其他注意事項：在初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補辦手續(xù)的原則第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診過程中其他注意事項：不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診過程中其他注意事項：保證分診準(zhǔn)確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源如有分診錯誤，應(yīng)按首診負責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，分診護士應(yīng)做好會診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診過程中其他注意事項：遇成批傷員時，應(yīng)立即報告上級及有關(guān)部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行快速檢傷、分類、分流處理。多發(fā)傷員涉及兩個?？埔陨系?，應(yīng)先分診到病情最重的科室，由其首先負責(zé)處理第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序分診過程中其他注意事項：遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行登記、報告，并做好保護工作。神志不清者，應(yīng)由2名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負責(zé)部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序

分診記錄基本記錄內(nèi)容包括：患者到達急診的日期與時間、分診時間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級、過敏史、分診護士簽名等亦可根據(jù)SOAPIE格式進行記錄第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序

SOAPIE格式S（Subjectiveassessment）：為主觀數(shù)據(jù)評估O（Objectiveassessment）：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點體檢A（Analysisofdata）：為數(shù)據(jù)分析，包括病情嚴(yán)重程度分級第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》三、分診程序

SOAPIE格式P（planofcare）：護理計劃I（implementation）：實施分診時所提供的護理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場救治措施、或啟動的感染控制措施E（evaluation）：評價或再評估，記錄對救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》四、分診護士的資質(zhì)接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護理工作經(jīng)驗，以確保急診分診質(zhì)量善于溝通，具有良好的溝通技巧，能夠在短時間內(nèi)迅速與來診患者和家屬建立良好的護患關(guān)系具有良好的心理素質(zhì)，能夠承受不同的外界壓力和突發(fā)事件以及各種變化第三版-《急危重癥護理學(xué)》第六章《急診分診》四、分診護士的資質(zhì)決策果斷，應(yīng)變能力強善于提問，如有疑問時，能視具體情況提問相關(guān)問題擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識熟練掌握和應(yīng)用護理評估技能評估患者掌握疾病控制