齲病的臨床病理分類表現(xiàn)診斷

關(guān)于齲病的臨床病理分類表現(xiàn)診斷1.掌握齲病的分類及臨床表現(xiàn)。2.掌握齲病的診斷及鑒別診斷。3.了解齲病的臨床病理。課堂目標第2頁,共86頁，2024年2月25日，星期天定義：在以細菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進行性破壞的一種疾?。ㄑ荔w硬組織的細菌感染性疾?。┲虏∫蛩兀杭毦脱谰?、食物及牙所處的環(huán)境基本變化：無機物脫礦、有機物分解第3頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

一、臨床病理齲病的臨床特征：牙體硬組織色、形、質(zhì)的改變第4頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（一）齲病的病變過程及特點：牙體硬組織

脫礦牙體硬組織破壞菌斑產(chǎn)酸時間第6頁,共86頁，2024年2月25日，星期天特點：1.牙齒脫礦，酸性物質(zhì)在牙本質(zhì)/牙釉質(zhì)內(nèi)微細通道滲透，逐漸發(fā)展，病變速度可加快、減慢或停止；2.病變發(fā)展到EDJ/CDJ時，呈潛行性發(fā)展，即牙冠處齲壞范圍小，釉質(zhì)下方破壞較大；

第7頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.齲病一旦發(fā)生，無自愈能力。早期齲可再礦化，一旦形成實質(zhì)性破壞，無法通過再礦化自愈。4.齲病發(fā)展過程中，局部牙髓成牙本質(zhì)細胞處于防御狀態(tài)，形成修復性牙本質(zhì)。急性齲常來不及修復，牙髓易感染壞死。

第8頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（二）齲病的病理變化：

牙體硬組織表面失去光澤、質(zhì)軟

深褐色、黑褐色或墨綠色色、形、質(zhì)的改變

脫礦外源性色素沉著組織崩解第11頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙齒表面細菌附著、成熟獲得性膜牙菌斑發(fā)酵產(chǎn)酸釉質(zhì)脫礦、有機物分解齲洞形成碳水化合物第12頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理變化：1.釉質(zhì)齲2.牙本質(zhì)齲3.牙骨質(zhì)齲4.牙髓組織對患牙的反應第13頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙釉質(zhì)齲：

早期表現(xiàn)為表面白堊色、無光澤，色素沉著后表面為褐色或黑褐色

第14頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理切片觀

釉質(zhì)表層病損體部暗帶透明帶釉質(zhì)髓腔第15頁,共86頁，2024年2月25日，星期天透明層：

最深層，可能由損害體部溶解的Ca、P沉積形成，光學顯微鏡下發(fā)亮得名。脫礦：該層孔隙所占容積約為1％第16頁,共86頁，2024年2月25日，星期天暗層：

1.緊貼透明層2.因含有微小空隙，內(nèi)有氣體，偏光鏡下顏色較深得名3.可能與齲病發(fā)生及再礦化有關(guān)脫礦：該層孔隙所占容積約為2％-4％第17頁,共86頁，2024年2月25日，星期天損害主體：

1.病理改變的主要部分；2.礦物質(zhì)大量丟失，硬度降低；3.釉柱紋理等正常結(jié)構(gòu)破壞；4.可有球菌和短桿菌。脫礦：該層孔隙所占容積約為5％-25%第18頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表層：1.表面雖有脫礦，但是結(jié)構(gòu)相對完整；2.表面干燥后呈白色或白堊色；3.對細菌、低分子糖等有較高的通透性；脫礦：該層孔隙所占容積約為1％-10%第19頁,共86頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展過程：

1.透明帶的出現(xiàn)

2.透明帶的擴大和暗帶的出現(xiàn)

3.病損體部的出現(xiàn)

4.色素沉著

5.釉牙本質(zhì)界的側(cè)向擴展

6.牙表面崩解，齲洞形成

第20頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理變化：

1.釉質(zhì)齲2.牙本質(zhì)齲3.牙骨質(zhì)齲4.牙髓組織對患牙的反應第21頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙本質(zhì)齲由釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲進一步發(fā)展而來。病變過程與釉質(zhì)齲不同。含有相對較高的有機成分——有機基質(zhì)分解破壞存在牙本質(zhì)小管——病變沿小管進展，病程較快牙髓-牙本質(zhì)復合體——牙髓組織出現(xiàn)防御性反應第22頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理切片觀

壞死崩解層感染層（細菌侵犯區(qū)）脫礦層硬化層（高度鈣化區(qū)）修復性牙本質(zhì)層釉質(zhì)髓腔第23頁,共86頁，2024年2月25日，星期天壞死崩潰層最外層，正常結(jié)構(gòu)破壞，小管變形消失，組織松軟，易崩解而形成洞。（破壞最嚴重）細菌感染層小管變形，牙本質(zhì)松軟，大量的細菌，治療時一定要去除干凈。脫礦層部分礦物質(zhì)丟失，小管基本完整或管腔擴大，硬度輕微降低，細菌未侵入，治療時候可以保留。硬化層礦物質(zhì)反應性沉積。結(jié)構(gòu)致密，小管密集，管徑變小，通透性降低。第24頁,共86頁，2024年2月25日，星期天修復性牙本質(zhì)：也稱反應性牙本質(zhì)或第三期牙本質(zhì)。當釉質(zhì)表面因磨損、酸蝕、齲病等而遭受破壞時，其深部牙本質(zhì)暴露，成牙本質(zhì)細胞突起及胞體受到不同程度的損傷。第25頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理變化：

1.釉質(zhì)齲2.牙本質(zhì)齲3.牙骨質(zhì)齲4.牙髓組織對患牙的反應第26頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙骨質(zhì)齲：

發(fā)生于牙頸部或牙根面牙骨質(zhì)層的齲病。第27頁,共86頁，2024年2月25日，星期天特點：1.統(tǒng)稱根面齲；2.該層較薄，無細胞組織，有機物含量較高，無機物含量較低，齲病易環(huán)繞牙根發(fā)展，速度較快3.老年人好發(fā)。

病變性質(zhì)：

早期－表層下脫礦

表層礦化程度較高第28頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病理變化：1.釉質(zhì)齲2.牙本質(zhì)齲3.牙骨質(zhì)齲4.牙髓組織對患牙的反應第29頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙髓組織對患齲的反應：

1.齲病發(fā)生在釉質(zhì)時，成牙本質(zhì)細胞功能活躍；2.齲病發(fā)生在牙本質(zhì)時，修復性牙本質(zhì)形成；

慢性齲：修復性牙本質(zhì)較多，牙髓癥狀不明顯

急性齲：修復性牙本質(zhì)形成不夠，牙髓組織常被感染，細胞喪失修復功能。第30頁,共86頁，2024年2月25日，星期天脫礦和再礦化：

脫礦：在酸的作用下，牙中的礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機離子從牙中脫出稱為脫礦。再礦化：使鈣磷和其它礦物離子沉積于正?；虿糠置摰V的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過程。第31頁,共86頁，2024年2月25日，星期天二、齲病的分類第32頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（一）按發(fā)展速度分類

（動力學角度）1.急性齲：多見于兒童或青年，病變進展較快，病變組織顏色較淺，質(zhì)地較軟且濕潤，很容易用挖器剔除。又叫濕性齲。修復性牙本質(zhì)無或少易牙髓病變

第33頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

猛性齲：急性齲的一種類型，病程進展快，多數(shù)牙在短期內(nèi)同時患齲，常見于頜、頸放療、Sjg?ren綜合征、嚴重疾病易發(fā)。第34頁,共86頁，2024年2月25日，星期天上：口干癥患者多個牙齲壞右：短期內(nèi)多個牙齲壞第35頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.慢性齲：一般齲屬此類，進展慢，色深，呈黑褐色，質(zhì)地干硬，又叫干性齲。

第36頁,共86頁，2024年2月25日，星期天靜止齲：齲病發(fā)展至某一階段，由于齲病環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發(fā)生變化，齲病損不再繼續(xù)進行，損害保持原狀，叫做靜止齲。例如：相鄰牙被拔除；咬合面齲部分磨平第37頁,共86頁，2024年2月25日，星期天慢性齲第38頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.繼發(fā)齲：齲病治療后，由于：（1）充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)（2）修復材料與牙體組織不嚴密（3）病變組織未去凈第39頁,共86頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)齲第40頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（二）按損害解剖部位分類

（形態(tài)學分類）1.窩溝齲（Ⅰ型齲）

窩溝發(fā)生齲壞時，損壞并非從窩溝基底部開始，而是先在窩溝側(cè)壁發(fā)生損害，最后擴散到基底。分型：V型（

34％）、U型、I型、ⅠK型、Y型特點：口小底大。第41頁,共86頁，2024年2月25日，星期天潛行性齲：有的窩溝齲成錐形，底部朝牙本質(zhì)，尖向釉質(zhì)表面，狹而深的窩溝處損害更為嚴重，但在齲病早期釉質(zhì)表面無明顯破壞。第42頁,共86頁，2024年2月25日，星期天2.平滑面齲（Ⅱ型）：除窩溝外的牙面發(fā)生的齲壞分兩型：鄰面齲：近遠中接觸點處的損害頸部齲：頰或舌面靠近牙釉骨質(zhì)界處第43頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

釉質(zhì)平滑面病損呈三角形，底朝表面，尖向牙本質(zhì)，達到釉牙本質(zhì)界時，沿其向側(cè)方擴散，在正常釉質(zhì)下方發(fā)生潛行性破壞。第44頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

3.根面齲：發(fā)生在釉牙骨質(zhì)以下根面的齲壞主要發(fā)生在牙齦退縮根面外露的中老年牙列第45頁,共86頁，2024年2月25日，星期天分為淺、中、深齲臨床上最為適用（三）按病變深度分類第46頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1、淺齲2、中齲3、深齲第47頁,共86頁，2024年2月25日，星期天淺齲中齲第48頁,共86頁，2024年2月25日，星期天深齲第49頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（四）依治療分（齲損發(fā)生時間）⑴原發(fā)性齲：未經(jīng)治療的齲壞⑵繼發(fā)性齲：治療后原發(fā)齲繼發(fā)齲第50頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

第四節(jié)

齲病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

第52頁,共86頁，2024年2月25日，星期天一、齲病的診斷：

（一）齲病的檢查、診斷方法：1.問診？（部位、疼痛的性質(zhì)）2.視診（色澤、外形）3.探診（粗糙、鉤拉、插入感）4.X-Ray5.牙髓活力測試6.光投照法第53頁,共86頁，2024年2月25日，星期天問診：

詢問患者有無刺激痛或激發(fā)痛

刺激痛：患牙遇到冷熱刺激時引起疼痛或不適，刺激去除后，疼痛立即消失。

激發(fā)痛：患牙遇酸甜刺激時引起患牙疼痛加重，解除刺激后，疼痛持續(xù)一段時間緩解或減輕。第54頁,共86頁，2024年2月25日，星期天視診（色澤、外形）第55頁,共86頁，2024年2月25日，星期天探診（粗糙、鉤拉、插入感）第56頁,共86頁，2024年2月25日，星期天牙髓活力測試第57頁,共86頁，2024年2月25日，星期天X線檢查第58頁,共86頁，2024年2月25日，星期天透照第59頁,共86頁，2024年2月25日，星期天（二）齲病的診斷要點及鑒別診斷第60頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

1.淺齲齲病僅累及到牙釉質(zhì)時稱為淺齲。（如發(fā)生在根部，也可是牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)齲）第61頁,共86頁，2024年2月25日，星期天I.窩溝淺齲：

1.病變部位變黑—墨浸狀

2.白堊色改變—齲白斑

3.粗糙感或卡探針第62頁,共86頁，2024年2月25日，星期天II.光滑面淺齲：

1.白堊色改變—齲白斑色素沉著—齲褐斑

2.牙冠部淺齲沒有自覺癥狀第63頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共86頁，2024年2月25日，星期天癥狀：患者一般無明顯主觀癥狀。檢查：色：齲損部位白堊色改變和色素沉著形：尚未形成齲洞質(zhì)：探有粗糙感

診斷要點X線片：釉質(zhì)層透射區(qū)第65頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生于牙釉質(zhì)牙合面的淺齲，呈墨浸狀齲斑探查時表面略粗糙感或可勾住探針第66頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

病種鑒別點正常窩溝窩溝齲顏色墨浸狀、黑褐色探診硬、光滑粗糙或可插入第67頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

病種鑒別點平滑面齲釉質(zhì)發(fā)育不全鈣化不全氟斑牙顏色黃色黑褐色黃褐色白堊色深褐色探診軟、粗糙堅硬、光滑硬、光滑硬部位鄰面頸部前牙唇面任何部位上前牙唇面地區(qū)流行無無無有淺齲的鑒別診斷第68頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

2.中齲：

指已發(fā)展到牙本質(zhì)淺層的齲病。第72頁,共86頁，2024年2月25日，星期天特點：1.齲齒在牙本質(zhì)中發(fā)展較快；2.窩溝處常除了向牙本質(zhì)深層發(fā)展外，還沿牙本質(zhì)發(fā)展，表現(xiàn)為“口小底大”3.光滑面齲可見“口大底小”4.可有自覺癥狀或刺激痛5.對化學刺激比溫度刺激敏感第73頁,共86頁，2024年2月25日，星期天癥狀：患者一般無自覺癥狀，偶有冷熱酸甜刺激敏感，刺激去除后癥狀消失。檢查：色：齲壞部位為黃褐色或棕色；形：已形成齲洞；質(zhì)：探洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)（敏感）；位置：牙本質(zhì)淺層診斷要點第74頁,共86頁，2024年2月25日，星期天較深的齲洞，洞內(nèi)有著色的軟化牙本質(zhì)，棕色或灰黑色一般無自覺癥狀，有時對冷、熱、甜、酸等刺激較為敏感，但刺激去除后癥狀即消失。第75頁,共86頁，2024年2月25日，星期天3.深齲：病變進展到牙本質(zhì)深層。第76頁,共86頁，2024年2月25日，星期天癥狀：患牙有明顯的冷熱酸甜刺激痛；食物嵌塞痛；探診敏感；絕無自發(fā)痛。檢查：色：齲壞部位為黃褐色或黑色。形：已形成深齲洞。質(zhì)：探洞內(nèi)有較多軟化牙本質(zhì)和食物殘渣。探診：洞底極為敏感，但無露髓孔。叩診：（—）。牙髓活力測試，反應與正常對照牙相同。診斷要點第77頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

病種鑒別點深齲慢性牙髓炎可復性牙髓炎自發(fā)痛史無有無探及穿髓孔無可有無溫度測試疼（洞）牙面（遲鈍）牙面（敏感）深齲的鑒別診斷第78頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共86頁，2024年2月25日，星期天★

淺齲中齲深齲病變部位釉質(zhì)或牙骨質(zhì)牙本質(zhì)淺層牙本質(zhì)深層色改變白堊、黑褐、墨浸狀白堊、黃褐、深褐同中齲形改變淺洞中洞深洞質(zhì)改變變松變軟變軟激發(fā)痛無可有有√修復性牙本質(zhì)無可有有√鑒別診斷釉質(zhì)鈣化不全釉質(zhì)發(fā)育不全氟牙癥可復性牙髓炎慢性牙髓炎第80頁,共86頁，2024年2月25日，星期天1.牙面窩溝5種分類中占比例最高的是A．V型B．U型C．I型D．IK型E．其他類型2.頜面部及頸部放療后最容易發(fā)生：A.慢性齲B.繼發(fā)齲C.深齲D.猖獗齲E.潛行性齲3.根據(jù)損害部位可將齲病分為A.咬合面齲、平滑面齲、根面齲B.淺齲中齲深齲C.急性齲慢性齲繼發(fā)性齲D.干性齲濕性齲E.原發(fā)齲思考題第81頁,共86頁，2024年2月25日，星期天4.靜止齲產(chǎn)生的條件為A.機體抵抗力增加B.局部致齲因素消失C.唾液分泌增加D.牙面再礦化能力增加E.服用抗生素