醫(yī)學影像科急性骨髓炎新的MRI征象-脂肪球征病例分析專題報告

醫(yī)學影像科急性骨髓炎新的MRI征象——脂肪球征病例分析專題報告病例男，14歲。1周前右前臂外傷后出現(xiàn)疼痛、活動受限，休息后無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃?？垢腥局委?，病情加重，并出現(xiàn)右前臂明顯腫脹。查體：右前臂明顯腫脹，局部皮溫升高，皮色不紅，有廣泛明顯壓痛，未觸及波動感，右肘、腕關(guān)節(jié)活動受限。血常規(guī)：WBC5.5×109L-1。發(fā)病9天時X線顯示：尺骨近端橈側(cè)緣骨皮質(zhì)略變模糊，橈骨骨質(zhì)未見異常（圖1，2）。超聲檢查：前臂骨間隙明顯積液。MRIT1WI顯示尺骨骨髓腔斑片狀及迂曲蜿蜒狀低信號，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)不規(guī)則變?。▓D3）；前臂（自肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)）軟組織彌漫性低信號影，邊界不清，內(nèi)見散在點狀及小圓形高信號影，且信號高于正常黃骨髓信號，與皮下脂肪信號類似（圖4）；脂肪抑制T2WI顯示尺骨髓腔內(nèi)斑片狀高低混雜信號，橈側(cè)緣骨皮質(zhì)厚薄不均勻，尺骨周圍環(huán)繞大量高信號（圖5）；前臂彌漫性高信號影分布于尺橈骨之間、肌肉內(nèi)、肌肉間及皮下脂肪層，信號不均勻。T1WI上所見點狀及小圓形高信號影在脂肪抑制T2WI上呈低信號（圖6）。術(shù)中見前臂軟組織內(nèi)及尺橈骨周圍大量黃白色膿液，膿苔形成，部分肌肉及肌腱變性，尺骨上段骨膜缺損，骨皮質(zhì)變性，部分皮質(zhì)破壞、穿孔；于尺骨上段鑿開骨窗，探查見尺骨上段髓腔內(nèi)膿液形成，有膿苔及炎性肉芽組織；探查橈骨骨膜完整。診斷：尺骨急性化膿性骨髓炎，伴軟組織膿腫形成。討論X線片、CT、超聲及MRI是急性骨髓炎常用的影像學診斷方法。急性骨髓炎早期（1～2周內(nèi)）X線片僅見軟組織腫脹，骨質(zhì)無異常改變，2周后才能顯示骨質(zhì)改變。本例發(fā)病9天的X線片顯示骨質(zhì)完好，僅有軟組織腫脹（圖1，2）。CT能分別顯示骨與軟組織改變，發(fā)病1周后骨髓內(nèi)才見到模糊低密度灶。超聲可見骨膜下膿腫、骨膜增厚、軟組織腫脹等改變，但不能顯示骨質(zhì)改變。MRI有較高的組織分辨率，發(fā)病后第3天便能顯示骨髓內(nèi)異常，診斷急性骨髓炎的敏感性高（82%～100%），特異性也高（38%～100%），因此是早期急性骨髓炎主要的影像學檢查方法。目前國內(nèi)文獻報道急性骨髓炎的MRI征象：早期骨髓內(nèi)廣泛分布的斑片異常信號，與鄰近正常骨髓信號相比較，T1WI信號減低，T2WI信號增高，脂肪抑制T2WI或STIR等序列上病變顯示更清楚，骨皮質(zhì)周圍軟組織內(nèi)呈彌漫分布的T1WI低信號及T2WI高信號影，邊界模糊。隨著病變進展可出現(xiàn)骨膜反應，骨皮質(zhì)不規(guī)則破壞，膿腫及死骨形成。本例的MRI表現(xiàn)，與這些文獻報告的相同。本例病變內(nèi)出現(xiàn)的點狀及小圓形脂肪信號影，稱為“脂肪球征”，是急性骨髓炎新的MRI征象，可見于骨髓腔內(nèi)和骨外軟組織內(nèi)。文獻中關(guān)于MRI脂肪球征的定義是：脂肪球直徑至少為2mm；單發(fā)或多發(fā)；至少可在兩個成像平面上檢測到；T1WI上為接近或高于皮下脂肪的高信號，脂肪抑制序列其信號能完全被抑制；在液體敏感序列（如脂肪抑制T2WI、脂肪抑制質(zhì)子密度成像）其周圍可有高信號的光環(huán)，稱暈征。本例MRI所示T1WI軟組織病變區(qū)內(nèi)見散在點狀及小圓形高信號影，最大者長徑約8.6mm，且信號高于正常黃骨髓信號，脂肪抑制T2WI上呈明顯低信號影，符合脂肪球征。急性骨髓炎的脂肪球征發(fā)生機制：骨髓炎的炎性反應致骨髓腔內(nèi)充血、滲出及水腫最終導致髓內(nèi)壓力增高，髓腔內(nèi)大量脂肪細胞（即髓脂細胞）快速壞死釋放出游離脂質(zhì)并聚集形成脂肪球。脂肪球形成，是短時間內(nèi)大量髓脂細胞壞死，而并非單個髓脂細胞的壞死。骨髓炎患者骨組織中存有骨髓空腔的組織學改變，證實了破壞的骨組織釋放脂肪球這一理論。脂肪球與骨髓炎形成的膿液同時出現(xiàn)并分層便形成脂液平。當骨皮質(zhì)遭到破壞時脂質(zhì)可以通過破壞的骨皮質(zhì)區(qū)進入骨髓外軟組織中，因此骨髓外出現(xiàn)脂肪球或脂液平提示骨皮質(zhì)已破壞。認識脂肪球征，有重要的臨床意義。一是有助于診斷和鑒別診斷：有些腫瘤如尤文肉瘤，與急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)相似，有時鑒別困難。出現(xiàn)脂肪球征，有助于明確診斷為骨髓炎。Davies等報道17例急性骨髓炎中12例出現(xiàn)脂肪球征，認為MRI上骨髓內(nèi)外出現(xiàn)脂肪球是骨髓炎特異性的征象，此征象有可能將腫瘤與骨髓炎鑒別開來。但部分學者認為脂肪球并非骨髓炎特異性征象，需要與外傷或者含脂質(zhì)成分的軟組織腫塊如脂肪肉瘤、皮樣囊腫相鑒別。然而這些根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其它影像征象容易鑒別。二是可指導臨床治療：脂肪球