重型肝炎內科治療培訓課件

重型肝炎內科治療肝衰竭治療方法內科保守治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植術2重型肝炎內科治療臨床問題？病因肝損害程度的評判治療的前提、基礎與關鍵其他應考慮的問題（護肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）3重型肝炎內科治療肝衰竭的病因4重型肝炎內科治療肝臟是人體最大的消化器官及“化學加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉換三大功能的變化其他器官功能衰竭相對簡單

-心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭）

-腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）

-肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較5重型肝炎內科治療病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（細菌、螺旋體…）代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃裕┧幬?、化學制劑、酒精、自免肝生物堿（蛇膽、魚膽…），血管性寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝6重型肝炎內科治療不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝異常（肝豆狀核變性、糖代謝缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性7重型肝炎內科治療肝損害程度的評判病情發(fā)展趨勢的估計8重型肝炎內科治療黃疸前期上升期平臺期下降期終末期(死亡/移植)ALTTBil9重型肝炎內科治療嚴重程度的估計

并預測可能的走勢臨床癥狀的持續(xù)存在黃疸的深淺及上升的速度凝血酶原時間的長短并發(fā)癥的多少、順序及影響因素其他觀察項目（B超，AFP、空腹血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇）10重型肝炎內科治療嚴重程度的估計

并預測可能的走勢終末期肝病模型（MELD，ModelforEnd-StageLiverDisease

）

3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln[凝血酶原時間的國際標準化比值](INR)+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4(病因：膽汁性或酒精性為0;其它為1)

11重型肝炎內科治療重型病毒性肝炎病死率

20≤MELD＜30為40％30≤MELD＜40為75％MELD≥40為95％MELD分值越高，病死率越高。

12重型肝炎內科治療MELD分值在近期1～2周時間內有明顯升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危險性極高。13重型肝炎內科治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)得分(分)肝性腦病(期)總膽紅素(μmol/L)腹水最大液平(mm)凝血酶原活動度(%)1Ⅰ≥10~20ULN>0~4030~<402Ⅱ>20~30ULN>40~8020~<303Ⅲ>30~40ULN>8010~<204Ⅳ>40ULN腹水+單或雙側胸水<1014重型肝炎內科治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)得分(分)右肝斜徑/厚度(mm)血清肌酐（μmol/L)感染(先達到為準)WBC109/L

1斜徑110~<120或厚度100~<110>1.0~1.1ULN

WBC>10~15或N>70%~<80%2斜徑100~<110或厚度90~<100>1.1~1.2ULN

WBC>15~20或N>80%~<90%3斜徑<100或厚度<90>1.2~1.3ULN

WBC>20或N>90%4斜徑<90或厚度<80>1.3ULN

肺部有炎癥影像學改變15重型肝炎內科治療乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死亡組本預后評分系統(tǒng)總分與MELD評分的結果以及統(tǒng)計學分析存活組

死亡組

tp

本評分系統(tǒng)總分8.07±3.1416.91±3.5426.1250.000MELD評分

26.43±5.5840.16±10.2216.5660.00016重型肝炎內科治療重視合并癥及其他誘因

甲亢、糖尿病、結核病、妊娠勞累、不適當?shù)娘嬍常ǜ叩鞍住⒏咧镜娘嬍常?、未能夠控制的感染、水電解質失衡、偏方、造影劑？17重型肝炎內科治療治療18重型肝炎內科治療原則早期診斷，早期治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生積極預防和治療肝衰竭中主要并發(fā)癥19重型肝炎內科治療基礎——支持療法糖白蛋白凝血因子丙種球蛋白脂肪？

20重型肝炎內科治療前提——內環(huán)境平衡水代謝性堿中毒低血鉀、低血鈉、低血氯21重型肝炎內科治療一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔加強病情監(jiān)護高糖、低脂、適當?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預防醫(yī)院感染發(fā)生22重型肝炎內科治療關鍵——并發(fā)癥治療①細菌或真菌感染：最易被忽視②消化道出血；最緊急③肝腎綜合癥；最棘手④肝性腦??；最危重的表現(xiàn)23重型肝炎內科治療護肝治療的方法及地位眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝損害患者有一定療效，但仍然缺乏特效藥物。選擇安全性高的藥物，如思美泰、還原型谷胱甘肽。肝衰竭時應避免使用強降酶藥物，如五味子類藥物。24重型肝炎內科治療抗病毒治療的應用及爭論

干擾素類（普通、長效），禁用！核苷類似物類藥物（LAM、ADV、ETV、LdT)，可用！25重型肝炎內科治療（2010年版防治指南）乙型肝炎導致的肝衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對部分重度或遷延有重癥傾向者應該給予抗病毒治療。

HBV感染所致的肝衰竭包括急性亞急性慢加急性和慢性肝衰竭只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療。26重型肝炎內科治療

抗病毒治療指征放寬。應選擇快速起效安全的核苷類藥，如：ETV、LdT、LAM，盡量避免使用ADV。27重型肝炎內科治療針對發(fā)病機制的治療促肝細胞生長素和前列腺素E1等使用乳果糖選用改善微循環(huán)藥物前列腺素E1抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）28重型肝炎內科治療免疫調節(jié)劑的使用及問題

免疫調節(jié)劑使用應注意時機。糖皮質激素有非特異性抗炎癥作用副作用明顯，“弊多利少”？？？急性或亞急性重肝，可應用地塞米松10～20mg/d，療程5日左右

29重型肝炎內科治療胸腺肽類藥物的使用時機30重型肝炎內科治療并發(fā)癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療32重型肝炎內科治療

腦水腫防治

脫水劑：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時1次33重型肝炎內科治療腎臟并發(fā)癥肝腎綜合征（臨床實驗室及形態(tài)學上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿；24小時尿量<400-500ml無尿：24小時尿量<40-50ml34重型肝炎內科治療并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入限制液體入量，控制在尿量+500~700ml/24h腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF）液體負荷試驗人工肝支持治療35重型肝炎內科治療ALF的重癥監(jiān)護：感染需要監(jiān)測感染情況，一旦感染立即行抗微生物治療預防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持36重型肝炎內科治療并發(fā)癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結果調整用藥37重型肝炎內科治療并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內鏡硬化劑或套扎治療止血內科保守治療無效時采用急診外科手術給予新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板38重型肝炎內科治療人工肝作用及前景非生物型人工肝，以解毒為主，不能完成生物合成、轉化等功能。早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥如出血、失衡綜合癥、低血壓、消化道癥狀、感染等。前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)及成熟。

39重型肝炎內科治療肝移植術的問題及時機

療效肯定。費用昂貴（手術及維持）；術后有排斥反應、肝炎復發(fā)、膽道并發(fā)癥及感染等多種問題。病例選擇應注意:禁忌癥及其他因素。選擇手術時機重要而困難。

40重型肝炎內科治療干細胞移植屬于探索階段，尚無法在臨床上廣泛應用。41重型肝炎內科治療調免疫黃疸前期上升期平臺期下降期護肝退黃、抗病毒治療干細胞移植終末期(死亡/移植)ALTTBil調免疫