腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題培訓(xùn)課件

腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題2腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題誰(shuí)？3腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用腦卒中高社會(huì)負(fù)荷有效干預(yù)意義重大4腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題一、中國(guó)人腦血管病發(fā)病率?5腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題人類死亡第二位原因（僅次于冠心?。┠晁劳鋈藬?shù)440萬(wàn)/5050萬(wàn)人，占9%殘疾率50%全球6腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題美國(guó)：新增腦血管病70萬(wàn)人/年腦血管病死亡20萬(wàn)人/年SartiC,StegmayrB,TolonenH,etal.Arechangesinmortalityfromstrokecausedbychangesinstrokeeventratesorcasefatality?ResultsfromtheWHOMONICAProject.Stroke2003；34(8):1833-40.7腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題中國(guó)腦卒中患病率居全球第二復(fù)發(fā)率位居全球第一年發(fā)病率為250／10萬(wàn)病死率為120／10萬(wàn)8腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題中國(guó)新發(fā)生的卒中病例195萬(wàn)/年死于卒中156萬(wàn)/年生存的卒中病人達(dá)500萬(wàn)～700萬(wàn)每年數(shù)百億元的醫(yī)療費(fèi)用

AsplundK.WhatMONICAtoldusaboutstroke.LancetNeurol2005;4(1):64-8.CoullAJ,RothwellPM.Underestimationoftheearlyriskofrecurrentstroke:evidenceoftheneedforastandarddefinition.Stroke2004;35(8):1925-9.9腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題二、腦血管病是孤立存在的嗎？—血管病事件10腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題MajorVascularManifestations

ofAtherothrombosisAdaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6TransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestpainGangreneNecrosis11腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題AtherothrombosisisCommonlyFoundinMoreThanOneArterialBed*1

CoronarydiseaseCerebrovasculardiseasePeripheralarterialdisease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.12腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)別觀念防治西方把腦血管病、心血管病和周圍血管病合為一體，稱為血管事件綜合治療中國(guó)血管事件的概念和范疇尚未引起關(guān)注和重視分別治療13腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題三、腦血管病的遺傳成分占多少？14腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題基因突變表型報(bào)道國(guó)家Notch3CADASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。W美和中國(guó)（宣武醫(yī)院）APP,CST3,andBRI常染色體顯性淀粉樣血管病歐美磷酸二酯酶４D（PDE4D）腦動(dòng)脈粥樣硬化與家族性缺血性腦血管病冰島KRIT1海綿狀血管瘤歐美Leiden青年人缺血性卒中歐美亞甲基四氫葉酸還原酶土耳其人缺血性卒中歐美白介素-1受體和腫瘤壞死因子-α基因缺血性卒中歐美血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中歐美同型半胱氨酸代謝基因缺血性卒中歐美血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因缺血性卒中歐美一氧化氮合成酶基因缺血性卒中歐美心鈉素基因缺血性卒中歐美15腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題結(jié)論遺傳可能不是腦血管病的發(fā)生最根本原因降低腦血管病的根本出路在于加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防

16腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題四、目前腦血管病治療方法？17腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題溶栓治療急性缺血性腦梗死是目前公認(rèn)的有效治療方法之一。溶栓治療同時(shí)也帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)價(jià)、術(shù)中管理和術(shù)后治療是成功與否的關(guān)鍵。1.溶栓治療18腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題男性，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力半小時(shí)，CT顯示左側(cè)半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞19腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題尿激酶50萬(wàn)單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢20腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題女性，67歲，房顫4年，二尖瓣置換術(shù)6月突發(fā)左側(cè)肢體全癱4小時(shí)行動(dòng)脈溶栓術(shù)，溶栓后出血21腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題研究名稱主研國(guó)家Themulticenteracutestroketrial-Europe(MAST-E)歐美TheAustralianStreptokinasetrial(ASK)歐美Themulticenteracutestroketrial-Italy(MAST-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-I)歐美TheEuropeancooperativeacutestrokestudy(ECASS-II)歐美TheAlteplasethrombolysisforacutenoninterventionaltherapy歐美twotrialssponsoredbyNINDS歐美國(guó)家科技部九五科技攻關(guān)“急性腦梗塞靜脈溶栓”項(xiàng)目中國(guó)（1）靜脈溶栓22腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題結(jié)論ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1066.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.目前rt-PA是唯一一種經(jīng)過(guò)FDA審核通過(guò)的靜脈溶栓藥物,治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦血管病療效是肯定的（I級(jí)證據(jù)）rt-PA干預(yù)的時(shí)間越早（如90分鐘內(nèi)），其臨床療效越好（II級(jí)證據(jù)）rt-PA應(yīng)用與顱內(nèi)出血的發(fā)生明顯相關(guān)（I級(jí)證據(jù)）23腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題研究名稱歐美中國(guó)Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-I)有無(wú)Theprolyseinacutecerebralthromboembolismtrial(PROACT-II)有無(wú)（2）動(dòng)脈溶栓24腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題共同結(jié)論對(duì)于大腦中動(dòng)脈的血栓形成的合適患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，是可行的也是有效的（I級(jí)證據(jù)）

PROACT研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓的梗塞動(dòng)脈再通率較高，但同時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血事件的幾率也有所增加（I級(jí)證據(jù)）

ASA,scientificstatement.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithIschemicStroke.Stroke,2003,34:1068.Nationalclinicalguidelineforstroke.Secondedition.Intercollegiatestrokeworkingparty.2004.25腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題（3）動(dòng)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)

1）動(dòng)脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)臨床部分年齡18－80歲；明確診斷缺血性腦血管病，且造成較明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分），同時(shí)癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)；起病至干預(yù)在3－6小時(shí)內(nèi)（對(duì)于前循環(huán)6－12小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)6－24小時(shí)內(nèi)的患者，在充分影像學(xué)支持的情況下，可考慮動(dòng)脈溶栓★）；患者或家屬對(duì)動(dòng)脈溶栓的效益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。影像部分CT/MRI未見(jiàn)異?；虿环吓懦龢?biāo)準(zhǔn)；DSA發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù)；DSA的TICI分級(jí)<2級(jí)。發(fā)病6小時(shí)以上的急性缺血性腦血管病患者，CTP提示缺血半暗帶存在。26腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題排除標(biāo)準(zhǔn)臨床部分昏迷◆或NIHSS評(píng)分>25分；腔隙性腦梗死；神經(jīng)功能障礙迅速改善；卒中起病中有明確的癇性發(fā)作；由介入治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的缺血性卒中；臨床高度懷疑SAH（無(wú)論CT有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）；伴發(fā)腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等；懷疑為細(xì)菌性腦栓塞；懷疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有腦出血、SAH、腦腫瘤病史；近3月有腦外傷史；近6周內(nèi)有卒中史；近30天內(nèi)有懷孕、分娩、泌乳史；27腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題近10～30天內(nèi)有手術(shù)史、實(shí)質(zhì)臟器活檢史、腰穿史；近10～30天內(nèi)有外傷史、內(nèi)臟損傷史、潰瘍形成史；近10～30天內(nèi)有活動(dòng)性出血史；遺傳性、獲得性出血素質(zhì)：（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT<100,100/mm3、INR>正常的1.7倍）；造影劑過(guò)敏；SBP>185mmHg或DBP>110mmHg；或經(jīng)過(guò)積極治療（靜脈給藥）血壓仍未降至185/110mmHg以下。嚴(yán)重的肝腎疾??；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患，預(yù)計(jì)生存年限<1年；28腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題影像部分⑴CT/MRI排除標(biāo)準(zhǔn)CT/MRI提示出血性卒中；嚴(yán)重的腦水腫引起占位效應(yīng)、腦室受壓、中線移位；低密度影/早期梗塞證據(jù)>1/3MCA分布區(qū)（MCA區(qū)梗死）;SHA;顱內(nèi)腫瘤。⑵DSA排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤；嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄影響介入操作；懷疑其他非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病，如動(dòng)脈炎等。29腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題注：★“充分影像學(xué)支持”指時(shí)間窗在6小時(shí)以上的的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時(shí)證實(shí)有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長(zhǎng)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗。30腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題2）靜脈溶栓㈠納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲以上；臨床明確診斷缺血性腦血管病，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS>4分）；癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至臨床干預(yù)時(shí)間<180分鐘；（對(duì)于3－6小時(shí)患者，在充分影像學(xué)信息支持下★，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。31腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題

排除標(biāo)準(zhǔn)CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)；臨床上懷疑為SAH（無(wú)論CT有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)）；神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；此次卒中過(guò)程中有明確的癇性發(fā)作；既往有顱內(nèi)出血史、動(dòng)靜脈畸形史或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史；最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、卒中史；最近21天有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動(dòng)性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿史；最近7天內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史；明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT<100,100/mm3；48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，且APTT高于正常上限；最近接受抗凝治療，并且INR>正常的1.5倍）；血糖<2.7mmol/L;血壓難以控制在180/90mmHg以下；CT顯示低密度>1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）32腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題注：★“充分影像學(xué)支持”指時(shí)間窗在3－6小時(shí)的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時(shí)證實(shí)有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗?！簦鹤祷讋?dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)。33腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題3)動(dòng)靜脈溶栓管理概述急性缺血性腦血管病符合動(dòng)脈溶栓適應(yīng)征排除動(dòng)脈溶栓禁忌征神經(jīng)介入動(dòng)脈溶栓監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后隨訪1.動(dòng)脈溶栓前評(píng)價(jià)階段2.動(dòng)脈溶栓階段3.動(dòng)脈溶栓后管理階段34腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題一動(dòng)脈溶栓前評(píng)價(jià)階段內(nèi)容參見(jiàn)動(dòng)脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

二動(dòng)脈溶栓階段

尿激酶使用方法及注意事項(xiàng)：用量：20～100萬(wàn)單位。用法：20萬(wàn)單位10分鐘內(nèi)推入，根據(jù)造影結(jié)果，按照1萬(wàn)單位/分鐘速度，泵入尿激酶.注意：用藥期間，根據(jù)DSA結(jié)果調(diào)整用藥劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能和凝血功能。

三動(dòng)脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測(cè)溶栓后24小時(shí)神經(jīng)功能，按要求填寫(xiě)臨床觀察表。2動(dòng)脈溶栓后藥物應(yīng)用：①動(dòng)脈溶栓后，如凝血功能無(wú)異常，可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無(wú)不良反應(yīng)，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及凝血功能。必要時(shí)根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。④降纖治療：動(dòng)脈溶栓后，根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測(cè)定結(jié)果，考慮東菱迪芙降纖治療。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等藥物。3動(dòng)脈溶栓后隨訪：根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。

動(dòng)脈溶栓管理35腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題一靜脈溶栓前評(píng)價(jià)階段內(nèi)容參見(jiàn)靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌癥。

二靜脈溶栓階段

1rt-PA使用方法及注意事項(xiàng)：①用量：0.9mg/kg，總量不超過(guò)90mg.。②用法：總量的10％于1分鐘內(nèi)靜脈推入，其余劑量于60分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。③注意：用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。2尿激酶使用方法及注意事項(xiàng)：①用量：50～150萬(wàn)單位。②用法：50萬(wàn)IU溶于50ml生理鹽水中，于10分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。根據(jù)患者病情，可按上述方案再次追加50萬(wàn)IU，最大劑量150萬(wàn)IU。③注意：用藥期間監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。

三靜脈溶栓后管理階段

1密切監(jiān)測(cè)溶栓后24小時(shí)神經(jīng)功能，按要求填寫(xiě)臨床觀察表。2靜脈溶栓后藥物應(yīng)用：①靜脈溶栓后24小時(shí)，不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。②抗血小板藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：拜阿司匹林：100mgqd；或波力維75mgqd。注意：定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無(wú)不良反應(yīng)，需終生服藥。③抗凝藥物使用方法及注意事項(xiàng)：用法：速避凝0.4IH×3天。注意：用藥期間監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及凝血功能。必要時(shí)根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。④其他：靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等藥物。3靜脈溶栓后隨訪：①根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。

靜脈溶栓管理36腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題2.抗血小板治療37腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題研究名稱歐美中國(guó)TheinternationalStroketrial有無(wú)ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents(CAPRIE)有無(wú)CumulativeHazardRatesforCVDeath/MI/Stroke(CURE)有無(wú)ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke(MATCH)有無(wú)TheChineseacutestroketrial有國(guó)際研究38腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題阿司匹林對(duì)于預(yù)防腦血管病2次發(fā)生，降低死亡率，是有益的（I級(jí)證據(jù)），但可以引起出血并發(fā)癥（II級(jí)證據(jù)）。

氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林。結(jié)論39腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗血小板藥物種類

●環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳●磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁●血小板鈣通道抑制劑：舒洛地爾●血栓烷合成酶抑制劑：picotamide●ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷●目前使用較多的是阿司匹林（aspirin,ASA）、噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（Clopidogrel）作用●具有抑制血小板聚集、粘附的功能●抑制血小板內(nèi)促凝物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放●延長(zhǎng)血小板存活時(shí)間40腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Chineseacutestroketrial,CAST一個(gè)由中國(guó)413家醫(yī)院、21106例缺血性卒中病人參加的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究

●分組:缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)口服ASA（160mg/d，連服4周，n=10554）,安慰劑對(duì)照組(n=10552)

●死亡率：觀察組（343例，3.3%）對(duì)照組（398例，3.9%）觀察組較對(duì)照組降低14%

●復(fù)發(fā)率觀察組（167例，1.6%）對(duì)照組的病人（215例，2.1%）觀察組較對(duì)照組降低了12%.41腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）●主要作用機(jī)制

對(duì)環(huán)氧合酶不可逆地乙酰化

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成?！衽R床證實(shí)ASA對(duì)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防有效已近27年●對(duì)于急性腦梗塞的治療尚有爭(zhēng)論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Internationalstroketrial,IST●由36個(gè)歐美國(guó)家，467個(gè)醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時(shí)內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結(jié)果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。42腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）

●主要作用機(jī)制

對(duì)環(huán)氧合酶不可逆地乙?；?/p>

使血小板環(huán)酶活性受到抑制

降低TXA2的生成。

●臨床證實(shí)ASA對(duì)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防有效已近27年●對(duì)于急性腦梗塞的治療尚有爭(zhēng)論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Internationalstroketrial,

IST●由36個(gè)歐美國(guó)家，467個(gè)醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例●病人于起病的后48小時(shí)內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天●結(jié)果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

43腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗血小板藥物噻氯匹定（ticlopidine)●作用機(jī)制抑制ADP及多種激動(dòng)劑引起的血小板聚集?？赡艿臋C(jī)制是選擇性干擾ADP誘發(fā)的纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物的結(jié)合?！馚ellavance報(bào)道的一個(gè)多中心、雙盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)◆觀察噻氯匹定（250mg/d,n=1529）和ASA（650mg/d,n=1540）療效，隨診5.8年◆結(jié)果表明兩者對(duì)缺血性腦卒中均有明顯療效，但前者略好◆價(jià)格較高及較嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少的副作用限制了其使用◆主張適用于不能耐受ASA的病人，或在ASA治療期間有缺血性腦卒中發(fā)作的患者44腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題新型抗血小板藥物氯吡格雷（Clopidogrel）●噻氯匹定的乙酸衍生物，阻斷ADP受體，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。●Meta分析表明，在對(duì)13827例病人的觀察中發(fā)現(xiàn)，與噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的發(fā)生率下降（OR=0.73），死亡率下降(OR=0.57)，安全性卻大大提高（噻氯匹定引起粒細(xì)胞及血小板減少的幾率是2％～3％，而氯吡格雷卻只有0.1％～0.26％）。

●一項(xiàng)氯吡格雷與阿司匹林用于缺血性疾病高?；颊叩谋容^性研究（CAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（9599例）一級(jí)缺血性事件的年危險(xiǎn)率為5.32％,而服用阿司匹林治療者（9586例）則為5.83％,提示氯吡格雷使相對(duì)危險(xiǎn)下降了8.7％(P=0.043)?！裼少Y料可知，氯吡格雷的作用優(yōu)于ASA和噻氯匹定，副作用較小。國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)始使用。45腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題新型抗血小板藥物血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑●正在開(kāi)發(fā)、研究階段●作為纖維蛋白原的受體，使纖維蛋白原與血小板結(jié)合，促進(jìn)血小板的活化、聚集和血栓形成?！瘳F(xiàn)在臨床應(yīng)用的GPIIb/IIIa受體拮抗劑有三類：?jiǎn)慰寺】贵w（如阿昔單抗abciximab）、肽類和小分子物質(zhì)?！癜⑽魡慰梗ˋbciximab，ReoPro）對(duì)缺血性腦卒的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示3個(gè)月后輕度后遺癥狀或完全恢復(fù)的病例試驗(yàn)組為35%，安慰劑組為20%，日常生活能力改善試驗(yàn)組為50%，安慰劑組為40%，有顯著效果。目前已開(kāi)始第III期臨床試驗(yàn)。46腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題3.抗凝治療47腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗凝藥物作用機(jī)理可抑制體內(nèi)凝血酶或凝血因子的作用，以加強(qiáng)抗凝過(guò)程，阻止凝血或血栓形成。兩大類抗凝劑非口服抗凝劑：肝素、低分子量肝素等。口服抗凝劑：華法令、雙香豆素、新雙香豆素、新抗凝、雙苯雙酮等，其中較常應(yīng)用的是華法令。48腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題抗凝藥物抗凝應(yīng)用

●抗凝治療急性腦梗塞仍存在著爭(zhēng)議。

●國(guó)內(nèi)主要用于腦栓塞及進(jìn)展性卒中患者。

●近年來(lái)有研究表明肝素化治療除抗凝作用外，還有神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)性作用，為肝素類藥物的應(yīng)用增加了適應(yīng)癥。

●普通肝素治療監(jiān)測(cè)APTT較正常對(duì)照組延長(zhǎng)1.5-2.5倍副作用增加出血傾向血小板減少（直接作用、免疫作用）骨質(zhì)疏松（長(zhǎng)期使用者）

目前應(yīng)用較少：副作用較大；需對(duì)出凝血系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使用不便?！窠觊_(kāi)始使用低分子量肝素49腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題低分子量肝素(Low-molecularweightheparin,LMWH）應(yīng)用優(yōu)勢(shì)●低分子量肝素治療急性腦梗塞比普通肝素安全、有效1）抗因子X(jué)活性強(qiáng)（半衰期長(zhǎng)）；而抗凝血酶（因子II）活性弱，不明顯延長(zhǎng)APTT，故出血副作用小2）有促進(jìn)纖溶作用，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，故抗栓作用強(qiáng)3）增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能，不影響血小板數(shù)量和機(jī)能，故副作用小●不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)●可皮下注射，使用較為方便50腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題口服抗凝劑華法令（Warfarin）●化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K類似，干擾維生素K在肝內(nèi)合成凝血因子的作用●起效時(shí)間及作用持續(xù)時(shí)間易于預(yù)測(cè)●生物利用度好●應(yīng)用較其它口服抗凝劑廣泛●用法開(kāi)始應(yīng)用的頭兩天每天服用華法令4－6mg,以后每日服用1－4mg維持，最好根據(jù)當(dāng)天早上8時(shí)測(cè)定的凝血酶原時(shí)間在每天下午6－8時(shí)服用。在開(kāi)始使用時(shí)，要求每日測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間直至穩(wěn)定在對(duì)照值的1.5－2倍，以后視具體情況每隔一天測(cè)定一次或每周測(cè)定一次。51腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題研究名稱歐美中國(guó)AnticoagulationandAntiplateletagentsinacuteIschemicstroke有無(wú)Low-molecular-weightheparinforthetreatmentofacuteIschemicstroke有無(wú)Theinternationalstroketrail(IST)有無(wú)TrailofORG10172inacutestroketreatment有無(wú)國(guó)際臨床實(shí)驗(yàn)52腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題目前對(duì)于急性腦血管病（房顫腦栓塞除外）的急性抗凝治療的療效尚處在爭(zhēng)論之中，盡管國(guó)外開(kāi)展了大量的研究，但尚沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)?？鼓幬锏氖褂每梢栽黾訃?yán)重出血并發(fā)癥的結(jié)論相對(duì)比較一致（I級(jí)證據(jù)）

結(jié)論53腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。中國(guó)腦血管病防治指南54腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題4、神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)提示神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉有效

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,2002,Vol41,No.5,337-343.藥物種類藥物作用機(jī)制試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS19755競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑三期無(wú)效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無(wú)效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV150526NMDA拮抗劑三期無(wú)效電壓門(mén)鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無(wú)效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無(wú)效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無(wú)效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無(wú)效55腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個(gè)月內(nèi)出院或

發(fā)病后3個(gè)月

10051CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.56腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9,Effectofanovelfreeradicalscavenger,edaravone(MCI_186),onacutebraininfarction.Randomized,placebo_controlled,double_blindstudyatmulticenters.發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個(gè)月內(nèi)出院或

發(fā)病后3個(gè)月

57腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題5、降纖治療主要是蛇毒制劑主要有巴曲酶(東菱克栓酶)、安克洛等具有降低血漿纖維蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用機(jī)制是使血漿纖維蛋白原變成不穩(wěn)定的、易從血循環(huán)中清除的可溶性血纖維蛋白單體，同時(shí)促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓。其應(yīng)用不受嚴(yán)格的時(shí)間窗的限制，超過(guò)6小時(shí)的急性腦梗塞仍可使用，但越早使用越好。58腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題西方東方在歐洲大約10%的缺血卒中及8%的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）由顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變引起。大約30%的急性缺血卒中及大于40%的TIA由顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞病變引起。6.介入治療59腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題病因卒中發(fā)生率大腦中動(dòng)脈狹窄7.0-17.7%基底動(dòng)脈15.0%椎動(dòng)脈13.7%大腦后動(dòng)脈6.0%60腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因之一尤其在亞洲更為突出，發(fā)生率高于西方血管內(nèi)支架術(shù)成為治療腦缺血性卒中的新方法結(jié)論61腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)

【適應(yīng)證】1、癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于60%；2、臨床反復(fù)發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作）；3、無(wú)嚴(yán)重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭；4、狹窄遠(yuǎn)端血管正常，后循環(huán)病變小于20mm，前循環(huán)小于15mm；5、急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄。05-3-中國(guó)介入規(guī)范草案（海南）62腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)【禁忌證】1、梗塞后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；2、無(wú)癥狀狹窄；3、慢性完全閉塞；3、狹窄段極度成角；4、狹窄段血管管徑小于2mm；5、顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄；6、先天性發(fā)育不良；7、煙霧病、動(dòng)脈炎等少數(shù)不明原因的病變；8、腦梗塞后2周內(nèi)；9、2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞；10、嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變；11、預(yù)計(jì)生命周期少于2年。05-3-中國(guó)介入規(guī)范草案（海南）63腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題

7.卒中單元是治療嗎?腦血管病管理模式有那幾種?64腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中單元65腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題1950年北愛(ài)爾蘭的Adams報(bào)道了有組織的卒中服務(wù)模式，將康復(fù)與治療結(jié)合起來(lái)。20世紀(jì)70年代美國(guó)建立并加強(qiáng)了急性卒中單元，通過(guò)RCT大宗病例研究證實(shí)了其短期療效。1990年對(duì)卒中單元進(jìn)行了首次系統(tǒng)綜述。2000年開(kāi)始出現(xiàn)延伸卒中單元，即把對(duì)卒中病人的管理延伸到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療。我國(guó)近年來(lái)開(kāi)始關(guān)注并推薦實(shí)施卒中單元。66腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題國(guó)別普通卒中病房卒中單元卒中中心西方少多有中國(guó)多少尚無(wú)管理形式67腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題STROKECENTER應(yīng)具備的條件：（1）全天候的急性卒中小組；（2）書(shū)寫(xiě)的操作規(guī)程以保證快速識(shí)別、診斷及治療；（3）將急診醫(yī)療服務(wù)整合到急性卒中小組的運(yùn)作中；（4）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（5）有卒中單元；（6）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)；（7）承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)；（8）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報(bào)告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（9）快捷的實(shí)驗(yàn)室輪流檢查；（10）包括數(shù)據(jù)庫(kù)或登記的質(zhì)量保障程序；（11）繼續(xù)教育項(xiàng)目。

68腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中單元X藥物治療病房管理模式小精式大全式是分為69腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題功能核心：住院卒中患者整體化治療藥物治療肢體康復(fù)語(yǔ)言訓(xùn)練心理康復(fù)健康教育70腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中單元特點(diǎn)：（1）針對(duì)住院的卒中患者（2）體現(xiàn)一種病房管理系統(tǒng)（3）突出多元醫(yī)療模式（multidisciplinarycaresystem）和多科合作（4）強(qiáng)調(diào)患者除了接受藥物治療還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育（5）鎖定提高功能預(yù)后為重要的臨床目標(biāo)71腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題分類(1)急性卒中單元（acutestrokeunit）：收治急性期的患者，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過(guò)1周。(2)康復(fù)卒中單元（rehabilitationstrokeunit）：收治發(fā)病1周后的患者,由于病情穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療。(3)聯(lián)合卒中單元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：也稱綜合卒中單元（comprehensivestrokeunit），收治急性期患者，急性期治療和康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行。72腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中單元的基本要求條件及設(shè)施（1）24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)可以做CT檢查；（2）有卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)科和神經(jīng)放射密切合作；（4）有經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的護(hù)理隊(duì)伍；（5）有基本的康復(fù)措施，包括語(yǔ)言治療、作業(yè)治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內(nèi)和顱外血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲；（7）有實(shí)驗(yàn)室檢查條件，如凝血參數(shù)等。

73腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題模式選擇大型綜合醫(yī)院應(yīng)選擇綜合卒中單元;基層醫(yī)院和康復(fù)中心應(yīng)選擇康復(fù)卒中單元;急救中心應(yīng)選擇急性卒中單元。74腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題病房結(jié)構(gòu)急診監(jiān)護(hù)室普病通房康病復(fù)房溶栓介入75腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題醫(yī)療小組神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士;

物理治療師;作業(yè)治療師;心理師;語(yǔ)言治療師;社會(huì)工作者組成?，F(xiàn)實(shí)？全面？76腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題醫(yī)療小組應(yīng)該是神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士;

物理治療師;作業(yè)治療師;心理師;語(yǔ)言治療師;社會(huì)工作者組成。根據(jù)條件主要應(yīng)為康復(fù)師加：神外；普內(nèi)；影像；和其他需要的醫(yī)師77腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題操作規(guī)程建立符合自己?jiǎn)挝粭l件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)療操作的最佳順序和時(shí)間安排。確定多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對(duì)患者的健康教育。

78腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題總結(jié)卒中小組：條件優(yōu)越式因地制宜式卒中單元病房：條件優(yōu)越式因地制宜式+卒中單元：簡(jiǎn)單式復(fù)雜式79腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中單元的不足：1，只是圍繞卒中的治療；2，對(duì)血管整體性治療強(qiáng)調(diào)不足3，對(duì)并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)不足4，過(guò)分強(qiáng)調(diào)形式80腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題卒中中心：卒中單元卒中中心卒中單元卒中單元（1）全天候的急性卒中小組；（2）完整的操作規(guī)程以保證卒中的快速診斷和治療；（3）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（4）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)；（5）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報(bào)告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（6）快捷的實(shí)驗(yàn)室檢查；（7）有數(shù)據(jù)庫(kù)和登記系統(tǒng)；（8）有繼續(xù)教育項(xiàng)目。81腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題五、TIA的重新定義問(wèn)題?82腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題TIA經(jīng)典的概念為突然、局灶的神經(jīng)功能缺損，少于24小時(shí)，血管源性，為供應(yīng)腦或眼的某一區(qū)域的動(dòng)脈障礙。典型的癥狀包括偏癱（hemiparesis）、偏身感覺(jué)障礙（hemiparesthesia,），構(gòu)音障礙（dysarthria），失語(yǔ)（dysphasia），復(fù)視（diplopia）、口周麻木（circumoralnumbness）、失平衡（imbalance）和單眼盲（monocularblindness）。TIA因?yàn)槌３：芸旎謴?fù)，被命名為小卒中（ministrokes）、警告性卒中（warningstrokes），或短暫性卒中（transientstrokes）。83腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題這一長(zhǎng)期存在的定義主要基于：TIA為短暫性腦缺血，很快恢復(fù)，不遺留后遺癥。很多腦血管病的急性期癥狀相似，鑒別根據(jù)劃分的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。TIA24小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)：？。84腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題CT、MRI、PET問(wèn)世以來(lái)，TIA定義發(fā)生了變化。85腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題大多認(rèn)為T(mén)IA良性，實(shí)際不然。第一次TIA后90天，有10%-20%發(fā)展成為卒中，其中50%發(fā)生在TIA后的24-48小時(shí)內(nèi)。86腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題歷史演變TIA提出于1950s和1960s.1958Fisher教授提出TIAs可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，大多為幾秒，5-10分鐘1964,AchesonandHutchinson提出1個(gè)小時(shí)為鑒別TIA和卒中的標(biāo)準(zhǔn)1964，Marshall提出24hours為T(mén)IA的標(biāo)準(zhǔn)1965，F(xiàn)ourthPrincetonConference討論了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1975NIH采用了24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)87腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題最近資料顯示TIAs大多數(shù)60min恢復(fù),其中絕大多數(shù)30分鐘恢復(fù).Levy研究顯示，如果TIA持續(xù)1小時(shí)以上，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)的可能性小于15%。NINDS（TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke）研究顯示如果神經(jīng)局灶癥狀不能在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，或不能在3小時(shí)內(nèi)改善，那么，僅有2%在24小時(shí)內(nèi)有可能恢復(fù)。88腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題腦缺血的病理生理新理念

TIA的傳統(tǒng)定義基于一個(gè)假說(shuō)：如果局灶腦出血很快恢復(fù)的話，永久性腦損傷就不會(huì)發(fā)生。近年來(lái)CT研究顯示，15%-20%的TIA患者有與癥狀相關(guān)聯(lián)的腦梗死存在。WaxmanandToole提出“cerebralinfarctionwithtransientsigns”來(lái)描述伴有梗死的缺血事件并在臨床上很快恢復(fù)。89腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題MRI檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)TIAs遺留缺血性腦損傷，其中半數(shù)有梗死。TIA持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，缺血和梗死灶越明顯。90腦血管疾病的幾個(gè)問(wèn)題TIA的重新命名TIAs重新命名應(yīng)當(dāng)考慮：小卒中"ministroke’’短暫性卒中"transientstroke"短暫性腦發(fā)作"transient