麻醉術(shù)前評估培訓(xùn)課件

麻醉術(shù)前評估病例分析男45歲由于急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，通過術(shù)前評估，麻醉醫(yī)生判定位ASAⅢ

問題:為什么判定該患者位ASAⅢ？關(guān)節(jié)炎在麻醉術(shù)前評估的重點是什么？3/20/20242麻醉術(shù)前評估摘要一個45歲的男性，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)，并且術(shù)前評估位ASAⅢ，既往6個月前患有非致死性心急梗死。ASAⅢ的含義：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?，尚在代償范圍內(nèi)。伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞史。關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性：關(guān)節(jié)炎影響對病人的通氣構(gòu)成潛在的影響，是潛在的困難氣道。3/20/20243麻醉術(shù)前評估學(xué)習(xí)目標(biāo)

麻醉術(shù)前評估的目的？術(shù)前評估都有哪些部分組成？術(shù)前都需要做哪些必要的檢查，為什么？3/20/20244麻醉術(shù)前評估主要工作(maintask)全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準(zhǔn)備3/20/20245麻醉術(shù)前評估一、麻醉訪視的重要性(Significance)

圍手術(shù)期潛在的危險因素(riskfactors)大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病老齡化社會麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)3/20/20246麻醉術(shù)前評估二、麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果LaboratoryTests訪視病人和系統(tǒng)檢查PhysicalExamination進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷知情同意InformedConsent3/20/20247麻醉術(shù)前評估復(fù)習(xí)病史

PatientHistoryandSymptomReview麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診(consultationswithotherspecialists)，協(xié)助評估3/20/20248麻醉術(shù)前評估分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機(jī)制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質(zhì)酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

肝炎方面的檢查、HIV3/20/20249麻醉術(shù)前評估訪視病人和系統(tǒng)檢診

PhysicalExamination觀察病人的全身情況(generalcondition)：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸3/20/202410麻醉術(shù)前評估系統(tǒng)回顧

systemreview有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem3/20/202411麻醉術(shù)前評估肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。3/20/202412麻醉術(shù)前評估肺功能（pulmonaryfunction）檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。動脈血氣分析（arterialblood-gasanalysis）3/20/202413麻醉術(shù)前評估簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級3/20/202414麻醉術(shù)前評估與麻醉風(fēng)險相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem3/20/202415麻醉術(shù)前評估心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正?；顒樱荒芘懿交?心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計3/20/202416麻醉術(shù)前評估簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗3/20/202417麻醉術(shù)前評估肝腎功能

Liverandkidneyfunctions肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響3/20/202418麻醉術(shù)前評估其他方面OtherProblems血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)3/20/202419麻醉術(shù)前評估四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情評估分級ASAclassDescription

Ⅰ

Noorganicdisease(無器質(zhì)性病變)ⅡMildormoderatesystemicdiseasewithout

functionalimpairment(輕度或中度的全身性疾病，無功能障礙)

ⅢOrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairment(具有一定的功能障礙的器質(zhì)性疾病)ⅣSeverediseasethatislife-threatening(嚴(yán)重的疾病，危及生命)ⅤMoribundpatient,notexpectedtosurvive(垂死的病人，不能生存)3/20/202420麻醉術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時機(jī)改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力全身情況3/20/202422麻醉術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力3/20/202423麻醉術(shù)前評估心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)次要危險因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善3/20/202424麻醉術(shù)前評估肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。3/20/202425麻醉術(shù)前評估內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病：術(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L3/20/202426麻醉術(shù)前評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面3/20/202427麻醉術(shù)前評估血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查3/20/202428麻醉術(shù)前評估胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術(shù)前4小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時，應(yīng)清醒氣管插管3/20/202429麻醉術(shù)前評估是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥3/20/202430麻醉術(shù)前評估麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術(shù)的要求。麻醉的選擇取決于病情特點、手術(shù)性質(zhì)和要求麻醉方法本身的優(yōu)缺點、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗以及設(shè)備條件等幾方面因素同時還要盡可能考慮手術(shù)者對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身條件和實際經(jīng)驗，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定3/20/202431麻醉術(shù)前評估麻醉器械和藥品的準(zhǔn)備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品，以備不測3/20/202432麻醉術(shù)前評估病