高血壓對心力衰竭進程影響和干預培訓課件

高血壓對心力衰竭進程影響和干預心力衰竭—心臟病最后的大戰(zhàn)場EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成為21世紀最重要的心血管病癥2高血壓對心力衰竭進程影響和干預流行病學調查我國心力衰竭流行病學調查：35-74歲，15518人，心衰患病率為0.9%女性高于男性；北方高于南方。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要原因之一3高血壓對心力衰竭進程影響和干預流行病學調查部分地區(qū)心衰住院病例共10714例回顧性調查：病因：冠心病高血壓病風濕性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%12.9%18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區(qū)分布，正是與冠心病和高血壓的地區(qū)分布相一致4高血壓對心力衰竭進程影響和干預流行病學調查在美國，高血壓是心力衰竭的主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在發(fā)生心力衰竭之前有高血壓357例高血壓合并心力衰竭平均生存時間：男性：1.37年女性：2.50年：5年生存率：男性：24%女性：31%積極控制高血壓可使：高血壓心力衰竭的發(fā)生率降低55%死亡率降低5高血壓對心力衰竭進程影響和干預定義心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥），引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室射血/充盈功能低下。6高血壓對心力衰竭進程影響和干預對心衰發(fā)生發(fā)展機制的認識心衰治療概念的根本性轉變7高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰發(fā)生發(fā)展的機制50年代-80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學應力促發(fā)了對循環(huán)的不良作用血液動力學異常與癥狀相關：與心衰進展、長期預后、死亡率無關90年代-至今初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內分泌、細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結構、功能的變化導致心室射血/充盈功能低下8高血壓對心力衰竭進程影響和干預心肌重塑心肌重塑的特征病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因再表達心肌細胞的凋亡與壞死ECM的過度沉積或降解增加臨床表現(xiàn)為：心肌肌重，心室容量的增加心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）9高血壓對心力衰竭進程影響和干預心肌重塑心肌細胞肥大壓力超負荷：肌原纖維平行增加，心肌細胞變厚向心性心室肥厚容量超負荷：肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長心室擴長10高血壓對心力衰竭進程影響和干預高血壓左室肥厚（LVH）血壓升高起一定作用，但與血壓相關性差各種促生長因子對LVH起重要作用有高血壓家族史的子女，在血壓正常時就可早期出現(xiàn)LVH和左室舒張功能障礙有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經(jīng)激素，反可促進LVH，如minoxidil;肼屈嗪遺傳因素、神經(jīng)激素、血壓等等、均參與作用高血壓的病理性心肌細胞大伴心肌收縮功能受損，最終將導致心室擴張，引起收縮性力衰竭11高血壓對心力衰竭進程影響和干預高血壓左室肥厚（LVH）在高血壓的檢出率約26%-38%在LVH是最強的預測心血管疾病危險性的指標高血壓伴LVH者心血管患病率四倍于無LVH者LVH（超聲心動圖測定）男性：心血管事件發(fā)生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性：心血管疾病發(fā)生率增高2倍Framingham資料：LVH是老年人心血管疾病的獨立危險因子12高血壓對心力衰竭進程影響和干預高血壓ECM高血壓ECM的變化有二種類型：反應性纖維化修復性纖維化心肌間質纖維化的后果：心肌僵硬度增加舒張期充盈受損，誘發(fā)舒張性心力衰竭心肌纖維化使心電傳導的各向異性增加導致惡性室律失常、猝死13高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰治療決策的演變50年代-80年代糾正血液動力學異?！皬娦摹⒗?、擴血管”一直認為是經(jīng)典的“心衰常規(guī)治療”50-60年代洋地黃：增強心肌收縮力；減慢房顫室率利尿劑：大改善水腫60-70年代血管擴張劑：降低后負荷-阻斷心衰的正反饋機制-co↑降低前負荷-減輕肺淤血70-80年代CAMP依賴性正性肌力藥（inodilator)-β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑14高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰治療決策的演變大量有對照的、隨機雙盲臨床試驗的結果卻表明：正性肌力藥和單純的血管擴張劑雖有短期的血液動力學效應，長期治療卻增加死亡率和病殘率：猝死亦增加（FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)提示：血液動力學效應和降低病死率效應的不一致性對以上血液動力學為治療終點提出了質疑15高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰治療決策的演變血管緊張素轉換酶抑制劑和β-受體阻滯劑等治療早期：對血流動力學改變不明顯，甚至惡化；長期應用：卻能逆轉重塑；改善心肌的生物學功能；左室射血分數(shù)增加；臨床情況改善；提高生活質量；成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥（DIG試驗）16高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰治療決策的演變90年代-2001---修復衰竭心肌的生物學性質阻斷神經(jīng)內分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和心肌重塑之間的惡性循環(huán)-治療的關鍵心衰治療概念的根本性轉變：從短期的、血液動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略、目的是有利地改變衰竭心臟的生物性質

17高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰的治療目標應不僅僅是改善癥狀、提高生活質量更重要的是針對心肌重塑的機制延緩和逆轉心肌重塑的發(fā)展從而降低心衰的死亡率和病殘率18高血壓對心力衰竭進程影響和干預已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物1.利尿劑2.ACE抑制劑3.β受體阻滯劑4.地高辛1-3聯(lián)合應用，或1-4聯(lián)合應用19高血壓對心力衰竭進程影響和干預已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌癥β受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥地高辛：為緩解癥狀時加用20高血壓對心力衰竭進程影響和干預ACE抑制劑：ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailure

BraunwaldENEngJMed1991

21高血壓對心力衰竭進程影響和干預ACE抑制劑：ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy

Braunwald&BristowCirculation200022高血壓對心力衰竭進程影響和干預ACE抑制劑所有心衰患者（包括NYHA1級無癥狀患者）均應給予ACE-1治療，除非有禁忌癥或不能耐受）。ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應用。根據(jù)臨床試驗結果，建議應用較大劑量。23高血壓對心力衰竭進程影響和干預β受體阻滯劑：病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥無液體潴留、近期內未靜脈應用正性肌力藥的NYHAⅣ級心衰患者近期心肌梗死的患者EF值下降的NYHAI級心衰患者24高血壓對心力衰竭進程影響和干預ACE抑制劑/β受體阻滯劑ACE抑制劑治療心衰每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并β阻滯劑治療心衰每治療21例可防止1例死亡25高血壓對心力衰竭進程影響和干預利尿劑所有有癥狀的心衰患者，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應用利尿劑。利尿劑應與ACE抑制劑、β阻滯劑合用。利尿劑是標準治療中必不可少的組成部分，目的是控制心衰患者的液體潴留，以保證血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑的療效和減少它們的不良反應。NYHA心功能Ⅰ級患者并無液體潴留，一般不需應用利尿劑。利尿劑心最小有效量維持。26高血壓對心力衰竭進程影響和干預血管擴張劑單純的血管擴張劑由于激活神經(jīng)內分泌而使：心衰惡化增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規(guī)治療之外27高血壓對心力衰竭進程影響和干預其他藥物其他藥物（選用于某些病人）醛固酮受體拮抗劑AⅡ受體拮抗劑28高血壓對心力衰竭進程影響和干預醛固酮受體拮抗劑臨床試驗表明（RALES、EPHESUS試驗）可降低重度心衰患者的死亡率對進行心衰患者可考慮應用29高血壓對心力衰竭進程影響和干預ARB在心衰的應用ARB治療心衰有效，但未證實相當于或是勝于ACEI未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制劑的病人ARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時，可以ARB（Val-heft試驗)和ACE抑制劑合用30高血壓對心力衰竭進程影響和干預未證實、不推薦應用的藥物間歇靜脈滴注CAMP依賴性正性肌力藥營養(yǎng)藥、激素治療31高血壓對心力衰竭進程影響和干預cAMP正性肌力藥的靜脈應用由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥（OPTIME-CHF)對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3-5天推薦劑量：多巴酚丁胺：2-5mg.kg-1.min-1;米力農(nóng)：50mg/kg負荷量，繼以0.375-0.75mg.kg-1.min-132高血壓對心力衰竭進程影響和干預鈣拮抗劑在治療中作用由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應避免使用鈣拮抗劑。氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，對心衰生存率無不利影響34高血壓對心力衰竭進程影響和干預氧氣療法對慢性心衰患者，并無應用指征有報告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學惡化35高血壓對心力衰竭進程影響和干預運動長期臥床的去適應狀態(tài)對心衰患者不利應鼓勵患者作動態(tài)運動穩(wěn)定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質量前瞻性、隨機、對照、小樣本試驗結果（n=99)能降死亡率和住院率（Circ1999)有認為運動訓練作為一種新的治療方法36高血壓對心力衰竭進程影響和干預心力衰病人治療流程圖

確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大,LVEF≤40%)

去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定)

判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體癥無液體潴留的癥狀和體癥利尿劑ACE抑制劑(滴定至病情控制后長期維持)(NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）（即肺部羅音消失、水腫消退地高辛體重恒定）（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級）β受體阻滯劑（用以控制癥狀）（主要為NYHAⅡ、Ⅲ級）

37高血壓對心力衰竭進程影響和干預心衰年死亡率地高辛+利尿劑12%ACEI8-9%ACEI+β受體阻滯劑6-7%38高血壓對心力衰竭進程影響和干預傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療----強心、利尿、擴血管已被以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主的新“常規(guī)治療”所取代：ACE抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛39高血壓對心力衰竭進程影響和干預新標準治療或常規(guī)治療ACE抑制劑或不加利尿劑病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患者，加用β阻滯劑癥狀不能控制者加用地高辛40高血壓對心力衰竭進程影響和干預舒張性心力衰竭慢性高血壓心力衰竭除表現(xiàn)為收縮性心力衰竭外也可表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者舒張性心力衰竭主要是老年婦女的疾病其中，大多數(shù)都有高血壓。單純性舒張性心力衰竭預后優(yōu)于收縮性心力衰竭。41高血壓對心力衰竭進程影響和干預舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加（心肌細胞肥大伴間質纖維化）致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭舒