頭痛中醫(yī)診療專項方案

頭痛中醫(yī)診療方案（）一、概念頭痛是由外感六淫、內(nèi)傷雜病引以自覺頭部疼痛為臨床特征一個常見病癥。頭痛多在前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引發(fā)者多表現(xiàn)為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由內(nèi)傷病因所致者長以昏痛、隱痛、空痛為其特點。頭痛可見于多個西醫(yī)急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經(jīng)癥等出現(xiàn)以頭痛為關鍵臨床表現(xiàn)者，本節(jié)僅就腦病?？品秶鷥?nèi)疾病進行辨治。二、診療依據(jù)參考王永炎、嚴世蕓主編《實用中醫(yī)內(nèi)科學》（上?？萍汲霭嫔纾┘癏IS《國際頭痛疾病分類》（第2版（ICHD-II））、《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（第1版）診療依據(jù)進行診療。（一）疾病診療1、中醫(yī)診療標準（1）關鍵癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。急性起病，反復發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（2）輔助檢驗：應查血常規(guī)、測血壓，必需時進行顱腦CT、MRI檢驗、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD)、血液流變學指標，幫助診療。2、西醫(yī)診療標準頭痛分類參考《國際頭痛疾病分類》，多種原發(fā)性頭痛診療標準參考《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》，包含偏頭痛、擔心型頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛和部分繼發(fā)性頭痛，須除外顳動脈炎、低顱壓綜合征、肥厚性硬腦膜炎及非本?？葡到y(tǒng)相關其它繼發(fā)性頭痛，比如眼、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾病。1）偏頭痛以無先兆性偏頭痛為例，診療標準以下：A.符合B-D項特征最少5次發(fā)作；B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)診療或診療無效）連續(xù)4～72小時；C.最少有下列中2項頭痛特征；1.單側性2.搏動性3.中或重度疼痛4.日?；顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉翘荩又仡^痛或頭痛時避免這類活動D.頭痛過程中最少伴隨下列1項；1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病。2）叢集性頭痛A．最少有5次頭痛發(fā)作符合B～D；B．嚴重單側眶部、眶上和(或)顳部疼痛，不處理連續(xù)15～180分鐘；C．發(fā)作頻率：隔日1次到每日8次；D．頭痛時在頭痛側最少伴有下列1項體征：(1)結膜充血；(2)流淚；(3)鼻塞；(4)流涕；(5)前額和面部出汗；(6)瞳孔縮?。?7)上瞼下垂；(8)眼瞼水腫。3）擔心型頭痛A．最少以前有10次頭痛發(fā)作需符合B～D所列標準。這種頭痛發(fā)作數(shù)目：＜180日/年(<15天／月)；B．頭痛連續(xù)30分鐘到7天；C．最少含有下列疼痛特征中2項：(1)壓迫或緊束感(非搏動性)性質；(2)嚴重性為輕度或中度(干擾但不妨礙日常活動)；(3)兩側性；(4)行走、上下樓梯或相同日常體力活動時頭痛不加重；D．需含有下列2項：(1)無惡心或嘔吐（厭食可出現(xiàn)）；(2)畏光和畏聲缺如，或是只有1項。（二）證候診療1、風寒頭痛證：頭痛較急，連及項背，或有緊束感，惡風畏寒，遇風加劇，骨節(jié)酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發(fā)燒惡寒，面紅目赤，咽喉腫痛，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3、風濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時作，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹肢重，苔白膩，脈沉弦或沉滑。6、瘀血阻絡證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細兒弱。8、肝腎陰虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進，舌紅而干，少苔或無苔，脈細弦或弦數(shù)。（三）判別診療1、中醫(yī)判別診療（1）眩暈：頭痛和眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感和內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多，而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。（2）真頭痛：真頭痛為頭痛一個特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)猛烈頭痛，連續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應和通常頭痛區(qū)分。2、西醫(yī)判別診療（1）顱內(nèi)占位性病變：臨床上以顱內(nèi)壓增高（即成人顱壓>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神經(jīng)損害為特征，其中以顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等為常見。臨床以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神及意識障礙、癲癎發(fā)作或運動感覺障礙為主。顱內(nèi)壓增高時其腦膜、關鍵血管神經(jīng)受牽拉引發(fā)頭痛，發(fā)病初起不經(jīng)典，重時可逐步呈連續(xù)性，甚至難以忍受，?？山?jīng)過影象學檢驗取得確診。（2）低顱壓性頭痛：頭痛以枕部或額部多見，呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛，緩慢加重，常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊等。頭痛和體位有顯著關系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。依據(jù)體位性頭痛經(jīng)典臨床特點應疑診低顱壓性頭痛，腰穿測定腦脊液壓力降低（<70mmH2O）能夠確診。三、診療方案（一）辨證選擇中藥湯劑和中成藥1、發(fā)作期、預防性診療均可辨證選擇口服中藥湯劑。（1）風寒頭痛證治法：疏風散寒，宣通經(jīng)絡。推薦方藥：川芎茶調(diào)散。（2）風熱頭痛證治法：祛風清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。（3）風濕頭痛證治法：祛風勝濕，通絡利竅。推薦方藥：羌活勝濕湯。（4）肝陽上亢證治法：平肝潛陽，熄風止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。本院協(xié)定方：平肝脈通片。（5）痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。本院協(xié)定方：化痰脈通片。（6）瘀血阻絡證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。如痰濁和瘀血相兼為患（痰瘀阻絡），考慮可使用上述兩方合并使用。（7）氣血兩虛證治法：補氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。本院協(xié)定方：補氣脈通片。（8）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：大補元煎。本院協(xié)定方：益腦回春方。2.辨證選擇口服中成藥：可在使用中藥湯劑同時配合辨證使用中成藥，如乙酰天麻素片、川芎茶調(diào)散(散劑、顆粒、片劑)、頭痛寧膠囊、丹燈通腦膠囊、三七通舒膠囊等；對于病程長、證侯要素較多同時含有風、痰、瘀等癥頭痛患者可選擇步長腦心通、通心絡膠囊等診療。3.以上證型辨證如屬于本虛標實證，則可在治標后繼續(xù)使用健腦通絡膏方善后調(diào)理。（二）靜脈滴注中藥注射液在頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選擇中藥注射液靜脈滴注，如三七總皂苷、燈盞花素、紅花黃色素、疏血通注射液等能夠選擇使用。（三）其它治法（1）針灸診療:①通常頭痛，點按合谷穴。②依據(jù)頭痛輕重緩急，或針、或灸、或點刺放血，或局部取穴、或遠道取穴、或二者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風池、太陽、百會、合谷。③可選擇阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于診療偏頭痛發(fā)作期或預防性診療。（2）推拿診療：依據(jù)辨證選穴標準進行推拿診療。如外感頭痛拿取風池、風府，揉按兩側太陽穴；通常頭痛可按摩太陽，推印堂，拿風池。（3）中藥外治和其它診療：可采取相關中醫(yī)特色診療如中藥熏洗診療、超聲透入診療、經(jīng)絡通診療、穴位貼敷、中藥藥枕、中藥熱封包診療、腦電生物反饋診療、單純超聲診療、電腦中頻電診療進行輔助診療。（四）內(nèi)科基礎診療如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應用其它能緩解偏頭痛發(fā)作診療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)整血管舒縮功效為診療標準，可選擇止吐藥、非甾體類藥、曲坦類藥等。主動去除誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽食物；停用血管擴張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作藥品。（五）護理護理內(nèi)容包含體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥預防和護理等，注意心理疏導，避免擔心、焦慮、疲憊等誘發(fā)原因，要注意做好健康宣傳教育工作。四、療效評價(一)頭痛評價標準頭痛評價采取數(shù)字疼痛分級法(NRS)，用0—10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛數(shù)字(1-3.5為輕度，3.6—6.5為中度，6.6-10為重度)，對多種類型頭痛可進行尼莫地平減分法評價療效。(二)偏頭痛評價方法選擇癥狀記分法+疼痛量表測定法來評價偏頭痛診療效果。1．癥狀記分法(1)主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無發(fā)作;3分：每個月發(fā)作2次以下(≤2次);6分：每個月發(fā)作3-4次;9分：每個月發(fā)作5次以上(>／5次)。注：假如頭痛在上次緩解后48小時內(nèi)重新出現(xiàn)，應視為一次發(fā)作。頭痛連續(xù)時間：0分：無發(fā)作;3分：每個月平均發(fā)作時間≤12小時;6分：每個月平均發(fā)作時間連續(xù)>12小時≤2天;9分：每個月平均發(fā)作時間連續(xù)>2天。頭痛程度分級：0分：不痛;3分：疼痛量表測定數(shù)字為1—3.5;6分：疼痛量表測定數(shù)字為>3.5且≤6．5;9分：疼痛量表測定數(shù)字為>6.5—10。伴隨癥狀：0分：無;1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi)項;2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項;3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項。(2)次癥：其它癥狀按項計算,無癥狀為0分，有癥狀為1分。計算積分之和。2．偏頭痛發(fā)作期療效評價標準(1)治愈：用藥二十四小時內(nèi)疼痛消失，其后48小時內(nèi)頭痛無再次發(fā)作;(2)有效：用藥二十四小時內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時內(nèi)并維持疼痛減輕;(3)無效：用