腦血管疾病知識(shí)講解培訓(xùn)課件

腦血管疾病知識(shí)講解第一節(jié)

概述

2腦血管疾病知識(shí)講解概念cerebrovasculardisease,CVD由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。Stroke指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件。3腦血管疾病知識(shí)講解我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)草案Ⅰ.顱內(nèi)出血1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2.腦出血Ⅳ.腦供血不足3.硬膜外出血Ⅴ.高血壓腦病4.硬膜下出血Ⅵ.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Ⅱ.腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形1.腦血栓形成Ⅷ.腦動(dòng)脈炎2.腦栓塞Ⅸ.腦動(dòng)脈盜血綜合征3.腔隙性梗死Ⅹ.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.血管性癡呆Ⅺ.顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ.短暫性缺血發(fā)作Ⅻ.腦動(dòng)脈硬化癥4腦血管疾病知識(shí)講解腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死5腦血管疾病知識(shí)講解一、腦血管分布的解剖學(xué)知識(shí)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：

大腦前3/5部分腦組織

包括：額、顳、頂、基底節(jié)1、頸內(nèi)動(dòng)脈分支（1）眼動(dòng)脈；（2）后交通動(dòng)脈；（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；（4）大腦前A；（5）大腦中A

6腦血管疾病知識(shí)講解2、椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦半球后2/5包括：枕葉、顳葉的基底面、

丘腦、小腦、腦干

椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支：

（1）大腦后A；

（2）小腦上A；

（3）內(nèi)聽(tīng)A；

（4）腦橋支；

（5）小腦前下A；

（6）小腦后下A；

7腦血管疾病知識(shí)講解Willis動(dòng)脈環(huán)組成：

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈Posteriorcerebral8腦血管疾病知識(shí)講解腦底動(dòng)脈環(huán)MCAVertebral

9腦血管疾病知識(shí)講解10腦血管疾病知識(shí)講解MCA皮層支和深穿支分布11腦血管疾病知識(shí)講解二、腦血管病的病因、危險(xiǎn)因素

病因：

1、血管壁的病變

（1）先天解剖因素：

外膜缺乏，外周結(jié)締組織少；中層肌細(xì)胞少連接不緊密，部分缺如；內(nèi)膜??；（2）動(dòng)脈硬化：

大中動(dòng)脈—粥樣硬化

細(xì)小動(dòng)脈—玻璃樣變，淀粉樣變性，豆紋動(dòng)脈呈直角由大腦中動(dòng)脈主干分出，血流沖擊易損傷內(nèi)膜，且壓力很高。

（3）動(dòng)脈炎，先天性血管?。?）血管淀粉樣變性12腦血管疾病知識(shí)講解

2、心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變：

高血壓

低血壓

各種心臟病

3、血液成分及血液流變學(xué)異常：

高粘血癥、高纖維蛋白原血癥

凝血機(jī)制異常

4、其它：包括各種栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等，部分腦卒中病因不明。13腦血管疾病知識(shí)講解危險(xiǎn)因素：

1、高血壓；

2、心臟病：風(fēng)心病房顫栓子脫落，亞細(xì)等3、糖尿病，代謝紊亂；

4、TIA和腦卒中史；

5、吸咽及酗酒6、高脂血癥、高膽固醇血癥；

7、高同型半胱氨酸血癥8、其他：體力活動(dòng)減少、飲食（高鹽、高脂）、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、高齡、性別、種族、氣候、卒中家庭史、抗磷脂抗體綜合癥14腦血管疾病知識(shí)講解

第二節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作15腦血管疾病知識(shí)講解一、概念：

是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。

發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)常留神經(jīng)功能缺損或影像學(xué)異常。

16腦血管疾病知識(shí)講解二、病因、發(fā)病機(jī)理1、微栓塞；2、腦血管痙攣；3、血液成分、血液動(dòng)力學(xué)改變；4、其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。17腦血管疾病知識(shí)講解三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、好發(fā)年齡50—70歲，男>女；

2、突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰.歷時(shí)5—20分鐘，3、不留神經(jīng)功能缺損；

4、反復(fù)發(fā)作，符合血管分布5、常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史18腦血管疾病知識(shí)講解（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為：

（1）常見(jiàn)癥狀：發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺(jué)障礙。

（2）特征性癥狀：

①眼動(dòng)脈交叉癱病變Horner征交叉癱②失語(yǔ)

（3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲19腦血管疾病知識(shí)講解（二）椎—基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：

1、常見(jiàn)癥狀：眩暈，平衡失調(diào)

2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力保持；③雙眼視力障礙發(fā)作

3、可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清②共濟(jì)失調(diào)③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木。④交叉性感覺(jué)障礙⑤眼外肌麻痹和復(fù)視⑥顱神經(jīng)交叉性癱瘓。20腦血管疾病知識(shí)講解四、輔助檢查1.EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見(jiàn)腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。2.DSA/MRA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。21腦血管疾病知識(shí)講解病例56歲男性患者，右利手，3天來(lái)左眼失明多次發(fā)作，每次持續(xù)5分鐘進(jìn)而頭痛，語(yǔ)言表達(dá)障礙，右手無(wú)力伴有右下肢無(wú)力。診斷？22腦血管疾病知識(shí)講解五、診斷癥狀：<2小時(shí)，反復(fù)發(fā)作

體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)缺損表現(xiàn)，過(guò)后消失。

符合血管支配查病因：頸動(dòng)脈，椎—基底動(dòng)脈狹窄，有栓子來(lái)源疾病。鑒別診斷：1、部分性癲癇2、美尼埃病3、心臟疾病

23腦血管疾病知識(shí)講解五、治療1、病因治療2、預(yù)防性藥物：

（1）抗血小板聚集劑，阿斯匹林、鹽酸噻氯匹定（Ticlid）；氯吡格雷；潘生?。?）抗凝藥物：肝素、華法林

（3）中醫(yī)中藥治療，(4）血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)容藥物3、腦保護(hù)治療：鈣拮抗劑4、近期發(fā)作頻繁：巴曲酶尿激酶24腦血管疾病知識(shí)講解3、手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成型術(shù)血管內(nèi)支架置入25腦血管疾病知識(shí)講解

六、預(yù)后

1/3發(fā)展為梗塞1/3TIA反復(fù)發(fā)作1/3緩解26腦血管疾病知識(shí)講解第三節(jié)

腦梗死27腦血管疾病知識(shí)講解概念

cerebralinfarction,CI又稱(chēng)缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke,CIS)是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。28腦血管疾病知識(shí)講解一、腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。29腦血管疾病知識(shí)講解病因及發(fā)病機(jī)制1動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成①動(dòng)脈粥樣硬化斑導(dǎo)致是最常見(jiàn)病因，以動(dòng)脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多見(jiàn)；②各種病因（如結(jié)締組織病和感染等）所致的動(dòng)脈炎和藥源性動(dòng)脈炎；③血液系統(tǒng)疾??；④其他：腦淀粉樣血管病、Moyamoya病等2血管痙攣3病因未明可能與來(lái)源不明的微栓子或血管痙攣有關(guān)，或高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S、抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。30腦血管疾病知識(shí)講解病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)1/5發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦缺血性病變的病理分期是：①超早期（1~6小時(shí)）：細(xì)胞水腫變性②急性期（6~24小時(shí)）：明顯缺血表現(xiàn)③壞死期（24~48小時(shí)）：細(xì)胞壞死④軟化期（3天~3周）：病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期（3~4周后）：瘢痕形成31腦血管疾病知識(shí)講解病理生理再灌注時(shí)間窗與再灌注損傷（reperfusiondamage）中心壞死區(qū)Ischemicpenumbra急性腦梗死病灶腦細(xì)胞死亡損傷可逆、保護(hù)這些神經(jīng)元是治療成功的關(guān)鍵32腦血管疾病知識(shí)講解臨床表現(xiàn)1一般特點(diǎn)（1）動(dòng)脈粥樣硬化——中、老年動(dòng)脈炎——中、青年；（2）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；（3）病前可有肢體無(wú)力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀；（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰；（5）除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。33腦血管疾病知識(shí)講解2臨床類(lèi)型（1）完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（<6h）達(dá)到高峰。（2）進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。34腦血管疾病知識(shí)講解

3腦梗死的臨床綜合征（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等；主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥發(fā)作或癡呆。35腦血管疾病知識(shí)講解（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：①三偏癥狀；②不同程度意識(shí)障礙；③主側(cè)半球可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球可有體象障礙。2）皮層支閉塞3）深穿支閉塞36腦血管疾病知識(shí)講解（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：皮層支閉塞⑴上部分支卒中：包括眶額、額部、中央前回及頂前部分支，導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失，下肢不受累，伴Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）和體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球），無(wú)同向性偏盲。⑵下部分支卒中：包括顳極、顳枕部和顳葉前中后部分支，較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性偏盲，下部視野受損較重；對(duì)側(cè)皮層感覺(jué)如圖形覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)明顯受損，病覺(jué)缺失、穿衣失用和結(jié)構(gòu)性失用等，無(wú)偏癱；優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)急性意識(shí)模糊狀態(tài)。37腦血管疾病知識(shí)講解（2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征：深穿支閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮層下失語(yǔ)。38腦血管疾病知識(shí)講解（3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征：

①對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺(jué)障礙；②尿潴留或尿急；③精神障礙；④主側(cè)半球病變可見(jiàn)上肢失用，亦可有Broca失語(yǔ)。39腦血管疾病知識(shí)講解（4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：對(duì)側(cè)三偏，丘腦綜合征，主側(cè)可有失讀。2）皮層支閉塞：①對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避）；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；②視覺(jué)失認(rèn)及顏色失認(rèn)；③頂枕動(dòng)脈：對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺(jué)癇性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語(yǔ)；距狀動(dòng)脈：對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。40腦血管疾病知識(shí)講解（5）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征：1）主干閉塞：引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡。41腦血管疾病知識(shí)講解2）基底動(dòng)脈尖綜合征：分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。臨床表現(xiàn)：①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常；②意識(shí)障礙；③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④?chē)?yán)重記憶障礙3）中腦支閉塞：Weber綜合征、腦橋支閉塞：Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征。42腦血管疾病知識(shí)講解中腦支閉塞：Weber綜合征43腦血管疾病知識(shí)講解Millard-Gubler綜合征44腦血管疾病知識(shí)講解（6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：或延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：

主要表現(xiàn)：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺(jué)障礙；③同側(cè)Horner征；④吞咽困難和聲音嘶?。虎萃瑐?cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。45腦血管疾病知識(shí)講解雙側(cè)腦橋基底部梗死：閉鎖綜合征（locked-insyndrome):意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話(huà)和吞咽，僅能以目示意。46腦血管疾病知識(shí)講解（7）小腦梗死：由小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈等閉塞所致，常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。47腦血管疾病知識(shí)講解輔助檢查1.顱腦CT

低密度梗死灶如梗死灶體積較大則可有占位效應(yīng)出血性腦梗死呈混雜密度改變。48腦血管疾病知識(shí)講解2.MRI

腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變，呈長(zhǎng)T1、第T2信號(hào)，出血性梗死區(qū)為長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)中混雜有短T1和短T2信號(hào)。3.血管造影DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。49腦血管疾病知識(shí)講解50腦血管疾病知識(shí)講解51腦血管疾病知識(shí)講解52腦血管疾病知識(shí)講解4.腦脊液檢查通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死CSF可見(jiàn)紅細(xì)胞。5.其他SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變，PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測(cè)缺血半暗帶及對(duì)遠(yuǎn)隔部位代謝的影響，但由于費(fèi)用昂貴，難以在腦梗死診斷中廣泛應(yīng)用。53腦血管疾病知識(shí)講解54腦血管疾病知識(shí)講解診斷及鑒別診斷1.確定診斷①突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上；②具有腦梗死的一般特點(diǎn)；③神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者，應(yīng)當(dāng)考慮急性腦梗死的可能；④經(jīng)腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等55腦血管疾病知識(shí)講解2.鑒別診斷（1）腦出血.（2）腦栓塞（3）顱內(nèi)占位性病變56腦血管疾病知識(shí)講解治療1.急性期的治療原則①超早期治療：應(yīng)力爭(zhēng)超早期溶栓治療；并進(jìn)行綜合保護(hù)治療，降低腦代謝，控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶；②要采取個(gè)體化治療原則；③防治并發(fā)癥，如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁征，抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；④整體化治療：支持、對(duì)癥和早期康復(fù)；對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。57腦血管疾病知識(shí)講解2.超早期溶栓治療目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。（1）臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶（UK）：靜脈滴注或DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶栓；②rt-PA：選擇性纖維蛋白溶解劑，安全有效，宜在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。58腦血管疾病知識(shí)講解（2）適應(yīng)證：①急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)；③年齡>=18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;⑤患者本人或家屬同意。59腦血管疾病知識(shí)講解絕對(duì)禁忌癥：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中已經(jīng)癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后BP仍>185/110mmHg;④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；⑤患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血等；⑥正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)。60腦血管疾病知識(shí)講解（3）溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②致命的再灌注損傷和腦組織水腫；③再閉塞：溶栓再閉塞率可達(dá)10%~20%，機(jī)制不清。61腦血管疾病知識(shí)講解3.抗凝治療目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，還須備有維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等拮抗劑，以便處理可能性的出血并發(fā)癥。62腦血管疾病知識(shí)講解4.腦保護(hù)治療可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。5.降纖治療通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。63腦血管疾病知識(shí)講解6.抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無(wú)選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。其他抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應(yīng)用。7.其他

血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑包括三類(lèi)：影響能量代謝類(lèi)（急性期不宜使用）影響氨基酸及多肽類(lèi)影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體類(lèi)64腦血管疾病知識(shí)講解8、外科治療

9.一般治療

包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。（1）維持呼吸道通暢及控制感染；（2）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，控制血壓、血糖，維持水電解質(zhì)的平衡；（3）腦水腫高峰期為發(fā)病后48h~5d，可給予甘露醇、速尿或白蛋白減輕水腫。65腦血管疾病知識(shí)講解10.在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房（strokeunit）；11.康復(fù)治療12.預(yù)防性治療對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。66腦血管疾病知識(shí)講解三、腦栓塞cerebralembolism是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。由于栓塞造成的腦梗死也稱(chēng)為栓塞性腦梗死，約占腦梗死的15%。67腦血管疾病知識(shí)講解病因腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：①心源性：最常見(jiàn)；②非心源性；③來(lái)源不明。68腦血管疾病知識(shí)講解臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)。2.多在活動(dòng)中突然發(fā)病3.局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。

69腦血管疾病知識(shí)講解4.大多數(shù)病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，大面積腦栓塞基底動(dòng)脈主干栓塞昏迷、有死亡危險(xiǎn)5.大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病。70腦血管疾病知識(shí)講解實(shí)驗(yàn)室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200×106/L，偶可更高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主；脂肪栓塞者CSF可見(jiàn)脂肪球。71腦血管疾病知識(shí)講解72腦血管疾病知識(shí)講解3.心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常、冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)心源性栓子的存在。頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄、血流及頸動(dòng)脈斑塊，對(duì)頸動(dòng)脈源性腦栓塞有提示意義。73腦血管疾病知識(shí)講解診斷及鑒別診斷1.根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、一過(guò)性意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀，有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源，診斷不難；2.同時(shí)發(fā)生其他臟器栓塞；3.心電圖異常均有助于診斷；4.腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。74腦血管疾病知識(shí)講解治療1治療原發(fā)??；2參照腦血栓形成治療。關(guān)于溶栓治療75腦血管疾病知識(shí)講解第四節(jié)

腦出血76腦血管疾病知識(shí)講解概念腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20%~30%。高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血稱(chēng)為高血壓性腦出血。77腦血管疾病知識(shí)講解病因及發(fā)病機(jī)制1.病因①高血壓：大約半數(shù)ICH病例是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)；②腦動(dòng)脈粥樣硬化；③血液??；④腦淀粉樣血管病變；⑤動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya??；⑥腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成；⑦夾層動(dòng)脈瘤；⑧原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤；⑨梗死性腦出血；⑩抗凝或溶栓治療78腦血管疾病知識(shí)講解2.發(fā)病機(jī)制

長(zhǎng)期高血壓：微小動(dòng)脈瘤脂質(zhì)透明變性破裂出血腦動(dòng)脈特點(diǎn)壁薄肌層和外膜結(jié)締組織少外彈力層缺乏

隨年齡增長(zhǎng)及病變加重小動(dòng)脈呈螺旋狀79腦血管疾病知識(shí)講解病理部位：絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10%。病理檢查可見(jiàn)，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則空腔，中心充滿(mǎn)血液或紫色葡萄漿狀血塊，周?chē)菈乃滥X組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶；80腦血管疾病知識(shí)講解血腫周?chē)哪X組織受壓，水腫明顯，血腫較大時(shí)引起顱內(nèi)壓增高，可使腦組織和腦室移位、變形，重者形成腦疝；幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并出現(xiàn)小腦幕疝；下丘腦和腦干等中線(xiàn)結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝；顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是各類(lèi)腦出血最常見(jiàn)的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞可清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。81腦血管疾病知識(shí)講解82腦血管疾病知識(shí)講解臨床表現(xiàn)1.常發(fā)生在50~70歲；2.男性略多見(jiàn)，冬春季發(fā)病較多；3.多有高血壓病史；4.發(fā)病狀態(tài)：通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生；5.顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、反射性血壓增高，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙。6.癥狀表現(xiàn)常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。7.有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性功能缺損表現(xiàn)，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。

83腦血管疾病知識(shí)講解2.基底節(jié)區(qū)出血（1）殼核出血：系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺(jué)障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。84腦血管疾病知識(shí)講解右殼核出血85腦血管疾病知識(shí)講解（2）丘腦出血：①表現(xiàn)突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀；②可有特征性眼征，如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等；③意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重；④中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍；⑤去皮層強(qiáng)直、瞳孔小——腦疝。86腦血管疾病知識(shí)講解87腦血管疾病知識(shí)講解（3）尾狀核頭出血頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征，可有對(duì)側(cè)中樞性面舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。88腦血管疾病知識(shí)講解3.腦橋出血約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。

①小量出血（<5ml）可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為面、外展神經(jīng)交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。89腦血管疾病知識(shí)講解②大量出血（血腫>5ml）患者迅即進(jìn)入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱（持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱）、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。

90腦血管疾病知識(shí)講解91腦血管疾病知識(shí)講解4.小腦出血約占腦出血的10%。①發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙，表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓是其常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)；②輕癥者表現(xiàn)出一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫；③兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，吞咽及發(fā)音困難，四肢錐體束征，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)減弱，晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡；暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡；④如出血量較大，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12~24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象。92腦血管疾病知識(shí)講解6.腦葉出血約占腦出血的10%。常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。7.腦室出血①多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好；②大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。93腦血管疾病知識(shí)講解94腦血管疾病知識(shí)講解95腦血管疾病知識(shí)講解輔助檢查1.CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或類(lèi)圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周?chē)协h(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。96腦血管疾病知識(shí)講解

97腦血管疾病知識(shí)講解98腦血管疾病知識(shí)講解2.MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4~5周后CT不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；

①超急性期（<24h）：血腫為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別；

②急性期（24~48h）：為等T1、短T2；

③亞急性期（3d~2w）：短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；

④慢性期（>3w）：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。隨血腫縮小T2加權(quán)最終形成裂隙狀低信號(hào)帶。99腦血管疾病知識(shí)講解3.數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA檢查。4.腦脊液檢查腦壓增高，CSF多呈洗肉水樣均勻血性。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查、且臨床無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行；懷疑小腦出血禁行腰穿。5.其他：血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖檢查，外周血白細(xì)胞可暫時(shí)增高達(dá)（10~20)×109/L，血糖、尿素氮等亦可短暫升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示凝血功能障礙。100腦血管疾病知識(shí)講解診斷①50歲以上中老年高血壓患者；②在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；③迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應(yīng)首先想到腦出血的可能；④頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。101腦血管疾病知識(shí)講解病例

男性，56歲，有高血壓病史5年，工作中突然右側(cè)頭痛，5分鐘后出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴有麻木，發(fā)病后無(wú)嘔吐。查體：意識(shí)清，語(yǔ)言表達(dá)正常，伸舌偏左，示齒時(shí)左側(cè)鼻唇溝淺，左上下肢肌力4級(jí)。102腦血管疾病知識(shí)講解腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦血栓形成腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動(dòng)中起病速度十余小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無(wú)頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（中動(dòng)脈主干或皮層支）多為均等性偏癱（內(nèi)囊）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性（洗肉水樣）（其中最重要的是起病狀態(tài)和起病速度）103腦血管疾病知識(shí)講解治療采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療（1）一般治療：應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。（2）水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；104腦血管疾病知識(shí)講解（3）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；①甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20~30分鐘后ICP開(kāi)始下降，可維持4~6小時(shí)；通常用20%甘露醇125~250ml,每6~8小時(shí)一次，療程7~10d；②利尿劑：速尿常用，每次40mg,每日2~4次，靜脈注射；105腦血管疾病知識(shí)講解③甘油：10%復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3~6小時(shí)滴完；④10%血清白蛋白；

⑤地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用。106腦血管疾病知識(shí)講解(4)控制高血壓：急性腦出血血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，降壓可影響腦血流量導(dǎo)致低灌注或腦梗死；但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化，舒張壓降至100mmHg為合理。(5)并發(fā)癥的防治：①感染；②應(yīng)激性潰瘍；③抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z入量在800~1000ml/d，補(bǔ)鈉9~12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；107腦血管疾病知識(shí)講解④癇性發(fā)作；⑤中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5~15.0mg/d，分次服用；⑥下肢深靜脈血栓形成：一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，每日1次，或低分子肝素4000u皮下注射，每日2次。108腦血管疾病知識(shí)講解2.外科治療：(1)手術(shù)適應(yīng)證：如下列患者無(wú)心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術(shù)治療：①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征；②小腦半球出血的血腫>10ml、蚓部血腫>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者：③重癥腦室出血致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。

109腦血管疾病知識(shí)講解⑵手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。⑶常用手術(shù)方法：①小腦減壓術(shù)②開(kāi)顱血腫清除術(shù)③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)⑤腦室出血腦室引流術(shù)110腦血管疾病知識(shí)講解3.康復(fù)治療：腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。

111腦血管疾病知識(shí)講解第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

112腦血管疾病知識(shí)講解概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)原發(fā)性SAH。

113腦血管疾病知識(shí)講解病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因：

①先天性動(dòng)脈瘤：最常見(jiàn)，約占50%以上；

②腦血管畸形：占第二位，

③高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；

④腦底異常血管網(wǎng)；

⑤其他：如霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、垂體卒中、腦血管炎、血液病及凝血障礙性疾病、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、可卡因和安非他明濫用及抗凝治療并發(fā)癥等。原因不明者占10%。114腦血管疾病知識(shí)講解臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，由動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲間，女性多于男性；因血管畸形多見(jiàn)于青少年，兩性無(wú)差異。2.SAH典型臨床表現(xiàn)是：①多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；②腦膜刺激征；115腦血管疾病知識(shí)講解③常見(jiàn)的伴隨癥狀有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或下肢疼痛、畏光等；④眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫；約25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血；⑤可有腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺(jué)障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)和癲癇發(fā)作等；⑥少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)精神癥狀；⑦血性腦脊液。116腦血管疾病知識(shí)講解

③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血；

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus）：輕者僅有嗜睡、近記憶受損，可有上視受限、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進(jìn)等；重者出現(xiàn)昏迷，可因腦疝形成而死亡；遲發(fā)性腦積水發(fā)生在SAH后2~3周；④其他：5%~10%患者可發(fā)生癲癇發(fā)作，5%~30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少，與抗利