第七章-肌張力評定技術(shù)

第七章肌張力評定技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：痙攣評定量表及注意事項熟悉：肌張力的檢查方法、臨床分級、反射檢查、被動運動評定、主動運動評定、功能評定、痙攣步態(tài)的評定；痙攣發(fā)生的病理生理機(jī)制、痙攣的臨床意義了解：肌張力的表現(xiàn)、常見肌張力異常、鐘擺實驗、屈曲維持實驗等第一節(jié)概述概念：肌張力（muscletone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。臨床上所謂的肌張力是指醫(yī)務(wù)人員對被檢查者的肢體進(jìn)行被動運動時所感受到的阻力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)。肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)損傷的重要特征，是臨床評定的重要內(nèi)容。一、肌張力的分類（一）正常肌張力分類：靜止性肌張力——人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。姿勢性肌張力——軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。運動性肌張力——肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑(無顫抖、抽搐、痙攣)的重要因素。正常肌張力的特征：關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運動；具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力；將肢體被動地放置于空間某一位置上時，突然松手后，肢體具有保持該姿勢不變的能力；能夠維持主動肌和拮抗肌之間的平衡；具有隨意使肢體由固定狀態(tài)到運動狀態(tài)和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定狀態(tài)的能力；被動運動時，肢體具有一定的彈性和輕度抵抗感；根據(jù)實際需要，選擇性地完成某一肌群的協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。（二）異常肌張力分類：肌張力障礙肌張力遲緩肌張力增高（痙攣）重點！肌張力障礙定義：是一種以張力損害、持續(xù)同時伴有扭曲的不自主運動為特征的肌肉運動功能亢進(jìn)性障礙。病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管疾??；遺傳因素、其他神經(jīng)退行性疾患、代謝性疾患等因素。特征：肌肉收縮可快或慢，且表現(xiàn)為重復(fù)、扭曲；張力以不可預(yù)料的形式由低到高變動（忽高忽低），其中張力障礙性姿態(tài)為持續(xù)扭曲畸形，或可持續(xù)數(shù)分鐘或更久。肌張力遲緩定義：肌張力表現(xiàn)為降低或缺乏、被動運動時的阻力降低或消失、牽張反射減弱、肢體處于關(guān)節(jié)頻繁地過度伸展而易于移位等現(xiàn)象。病因：小腦或錐體束的上運動神經(jīng)元損害（可為暫時性狀態(tài)），如腦癱、脊髓損傷的脊髓休克階段或顱腦外傷、腦卒中早期；外周神經(jīng)系統(tǒng)的下運動神經(jīng)元損害；原發(fā)性肌病——如重癥肌無力特征：肌肉表現(xiàn)為柔軟、弛緩和松弛，被動關(guān)節(jié)活動范圍擴(kuò)大，腱反射消失或缺乏。肌張力增高定義：指肌張力高于正常狀態(tài)時的情況。特征：被動運動時誘發(fā)伸張反射；對被動運動產(chǎn)生抵抗；主動肌和拮抗肌的肌張力平衡破壞；關(guān)節(jié)可動范圍減小，病人主動運動減少或消失。痙攣僵硬重點！痙攣定義：痙攣是一種由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常為特征的運動障礙。速度依賴——指伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣程度）也增加。病因：上運動神經(jīng)元損傷—錐體束下行控制喪失，脊髓牽張反射亢進(jìn)，肌肉張力增高。特征：痙攣的速度和痙攣的程度隨著肌肉的牽伸速度的增加而增加。痙攣的特征：程度特征輕度①被動運動誘發(fā)輕度牽張反射；②被動運動時在全關(guān)節(jié)活動范圍的后1/4處才出現(xiàn)抵抗和阻力；③粗大運動尚可協(xié)調(diào)；④精細(xì)動作不靈活或不能完成。中度①被動運動時在全關(guān)節(jié)活動范圍的1/2處即出現(xiàn)抵抗和阻力；②完成某些粗大運動緩慢、費力，伴隨不協(xié)調(diào)動作。重度①活動開始即出現(xiàn)很強(qiáng)的牽張反射；②被動運動時在全關(guān)節(jié)活動范圍的前1/4處即出現(xiàn)抵抗和阻力；③可動范圍明顯減少，完全喪失主動運動。痙攣的特殊表現(xiàn)：巴賓斯基反射：痙攣性張力過強(qiáng)的特征性伴隨表現(xiàn)。折刀樣反射：被動牽伸痙攣肌時，初始產(chǎn)生的較高阻力突然中斷，造成痙攣肢體的阻力突然下降，類似“折刀樣”現(xiàn)象。陣攣：以固定頻率發(fā)生的拮抗肌周期性痙攣亢進(jìn)。去大腦強(qiáng)直：持續(xù)收縮，軀干和四肢處于完全伸展姿勢。去皮質(zhì)強(qiáng)直：持續(xù)收縮，軀干和下肢處于伸展姿勢，上肢處于屈曲姿勢。折刀樣反射陣攣僵硬定義：是主動肌和拮抗肌張力同時增加，各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象。病因：常為錐體外系的損害所致，帕金森病是僵硬最常見的病因。特征：任何方向的關(guān)節(jié)被動運動，整個關(guān)節(jié)活動范圍阻力都增加；相對持續(xù)，且不依賴牽張刺激的速度。表現(xiàn)為齒輪樣僵硬或鉛管樣強(qiáng)直。鉛管樣僵硬：在關(guān)節(jié)作被動運動時，增高的肌張力始終保持一致，而感有均勻的阻力。齒輪樣僵硬：在關(guān)節(jié)作被動運動時，可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，如齒輪在轉(zhuǎn)動一樣。痙攣：被動牽伸時，初始產(chǎn)生較高阻力，然后阻力突然下降，類似折刀樣表現(xiàn)二、影響肌張力的因素體位的影響——不良的姿勢和肢體放置位置可使肌張力增高精神因素的影響——緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高并發(fā)癥的影響——有感染、便秘、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥時，肌張力可增高神經(jīng)狀態(tài)的影響——中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)失衡，可使肌張力發(fā)生變化其他——如局部肢體受壓、骨折等外傷或疾病、煙堿等藥物、氣溫劇烈變化、受試者對運動的主觀控制作用均可導(dǎo)致肌張力發(fā)生變化三、評定注意事項評定前應(yīng)向患者說明檢查目的、方法、步驟和感受，使患者了解評定全過程，消除緊張。評定前擺放好患者的體位（仰臥位），充分暴露檢查部位，應(yīng)首先檢查健側(cè)同名肌，再檢查患側(cè)，以便兩側(cè)比較。應(yīng)避免在運動后、疲勞時及情緒激動時進(jìn)行檢查。檢查時室溫應(yīng)保持在22℃~25℃。第二節(jié)肌張力評定一、肌張力檢查方法（一）肌張力弛緩檢查者拉伸病人肌群時幾乎感受不到阻力。病人不能自己抬起肢體，或當(dāng)肢體運動時可感到柔軟、沉重感。當(dāng)肢體下落時，肢體即向重力方向下落，無法保持原有的姿勢。肌張力顯著降低時，肌肉不能保持正常的外形與彈性，表現(xiàn)松弛柔軟。重點！（二）肌張力增高肌腹豐滿、硬度增高。病人在肢體放松的狀況下，檢查者以不同的速度對病人的關(guān)節(jié)做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法進(jìn)行被動運動。檢查者松開手時，肢體被拉向肌張力增高一側(cè)。長時間的肌張力增高可能會引起局部肌肉、肌腱的攣縮，影響肢體的運動。痙攣肢體的腱反射表現(xiàn)為亢進(jìn)。二、肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)（一）正常肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)肌肉外觀具有特定的形態(tài)；肌肉應(yīng)具有中等硬度和一定的彈性

；近端關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有效的主動肌與拮抗肌的同時收縮使關(guān)節(jié)固定；具有完成抗肢體重力及外界阻力的運動能力；將肢體被動地放在空間某一位置上，突然松手時，肢體有保持肢位不變的能力；可以維持主動肌與拮抗肌的平衡；具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中變?yōu)楣潭ㄗ藙莸哪芰?；在需要的情況下，具有可以完成某肌群的協(xié)同動作，也可以完成某塊肌肉的獨立的運動動能的能力；被動運動時具有一定的彈性和輕度的抵抗。（二）異常肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)弛緩性肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)輕度肌力下降，肢體放在可下垂的位置并放下，肢體僅有短暫抗重力的能力，隨即下落，能完成功能性動作中度到重度肌力明顯下降或消失，0級或1級，將肢體放在抗重力肢位，肢體迅速落下，不能維持規(guī)定動作痙攣的評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)關(guān)節(jié)被動運動時所感受的阻力來進(jìn)行分級評估。常用的有神經(jīng)科分級法、Ashworth分級法、Penn分級法和Clonus分級法。肌張力評定時，多采用改良Ashworth分級。常用肌張力的分級評價分級神經(jīng)科分級Ashworth分級Penn分級Clonus分級0肌張力降低無肌張力增高無肌張力增高無踝陣攣1肌張力正常輕度增高，被動活動時有一過性停頓肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高踝陣攣持續(xù)1~4秒2稍高，肢體活動未受限增高較明顯，活動未受限偶有肌陣攣，<1次/小時持續(xù)5~9秒3肌張力高，活動受限增高明顯，被動活動困難經(jīng)常痙攣，>1次/小時持續(xù)10~14秒4肌肉僵硬，被動活動困難或不能肢體僵硬，被動活動不能頻繁痙攣，>10次/小時持續(xù)15秒改良Ashworth分級法分級評定標(biāo)準(zhǔn)0無痙攣無肌張力的增高1肌張力輕微增加受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍的末時呈現(xiàn)最小的阻力，或突然出現(xiàn)卡住和釋放1+肌張力輕度增加在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小阻力2肌張力較明顯增加通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易的被移動3肌張力嚴(yán)重增加被動活動困難4僵直受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動重點！三、肌張力的手法評定（一）被動運動檢查被動運動檢查可發(fā)現(xiàn)肌肉對牽張刺激的反應(yīng)，以發(fā)現(xiàn)是否存在肌張力過強(qiáng)、肌張力過強(qiáng)是否為速度依賴，是否伴有陣攣，并與攣縮進(jìn)行比較與鑒別。評分標(biāo)準(zhǔn)最常用改良Ashworth分級。①腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸；②前臂旋前、旋后；③肘關(guān)節(jié)屈伸；④肩關(guān)節(jié)外展；⑤髖、膝關(guān)節(jié)屈伸；⑥髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；⑦踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈；⑧頸屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)（二）擺動檢查是以一個關(guān)節(jié)為中心，主動肌和拮抗肌交互快速收縮，快速擺動，觀察其擺動振幅的大小。

肌張力低下時，擺動振幅增大；肌張力增高時，擺動振幅減小。手的擺動運動檢查法；上肢的擺動運動檢查法；下肢的擺動運動檢查法。（三）肌肉僵硬檢查頭下落實驗體位：患者取仰臥位，去掉枕頭，檢查者手支撐頭部，另一手放置在下方；檢查法：支撐頭部的受突然撤走，頭部下落。正常者落下速度快，檢查者下方的手有沖擊的感覺。

僵硬時落下緩慢，手的沖擊感輕，中度僵硬時頭不能落下。（四）肌肉伸展性檢查伸展性是指讓肌肉緩慢伸展時，能達(dá)到的最大伸展度。檢查時應(yīng)雙側(cè)對比，若一側(cè)伸展比另一側(cè)相同部位伸展相比，出現(xiàn)過伸展，提示肌張力下降。四、其他檢查方法屈曲維持試驗——用于上肢痙攣的測定。患者取坐位，患者患肩屈20～30°,外展60～70°，肘關(guān)節(jié)置于支架上，前臂旋前固定，用一被動活動裝置使肘關(guān)節(jié)在水平面上活動，用電位計、轉(zhuǎn)速計記錄肘關(guān)節(jié)位置角度和速度，用力矩計記錄力矩。電生理評定——用于評定痙攣和張力過強(qiáng)。等速裝置評定方法——用于測定肌肉在被動牽張時所表現(xiàn)的阻力增高。小結(jié)：1.正常肌張力分類：靜止性肌張力、姿勢性肌張力、運動性肌張力2.異常肌張力分類：肌張力障礙、肌張力遲緩、肌張力增高（痙攣、僵硬）3.痙攣的特征：輕度（后1/4）、中度（1/2）、重度（前1/4）4.僵硬的特征：鉛