結(jié)締組織病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征和診療

結(jié)締組織病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征和診療·耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis

jirovecii

pneumonia,PJP)是感染人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)患者中最常見的機(jī)會(huì)性感染，在HIV患者中感染率高達(dá)31%～66%。卡氏肺孢子菌(pneumocystiscarinii,PC)于1909年首先被Chages等在感染蝗蟲的豚鼠肺組織中發(fā)現(xiàn)。2002年感染人的PC

被正式更名為耶氏肺孢子菌(pneumocystisjirovecii,PJ)。PJP通過空氣傳播，患者為唯一感染源?！るS著醫(yī)源性免疫抑制，如器官移植、惡性腫瘤或免疫缺陷病接受免疫抑制藥物治療越來越常見，

PJP在非HIV患者中的發(fā)病率也逐年增加，其中結(jié)締組織病

(connective

tissue

diseases,CTD)患者的PJ感染已引起重視。前言·PJP在CTD患者中的發(fā)生率為0.7%～2%,該比例明顯高于健康人群中的發(fā)病率。在總體CTD-PJP患者中，系統(tǒng)性血管炎、特發(fā)性炎性肌病(idiopathicinflammatory

myopathy,ⅡM)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid

arthritis,RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic

lupus

erythematosus,SLE)患者占據(jù)較大比例，且MDA5

抗體陽性皮肌炎(dermatomyositis,DM)患者PJP發(fā)病率明顯高于MDA5

陰性DM

患者。研究報(bào)道非HIV-PJP患者的死亡率高達(dá)30%～60%,提示免疫抑制狀態(tài)和治療藥物可能對(duì)疾病進(jìn)展產(chǎn)生重要影響。·本文對(duì)CTD患者合并PJP感染的臨床特點(diǎn)、起病和預(yù)后危險(xiǎn)因素、診斷及治療經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，旨在為CTD患者接受免疫抑制治療過程中及時(shí)識(shí)別PJP感染、把握治療時(shí)機(jī)提供有用的臨床信息。前言·PJ的生長(zhǎng)歷經(jīng)滋養(yǎng)體期、包囊前期和包囊期。

PJ經(jīng)呼吸道吸入，滋養(yǎng)體與宿主肺泡細(xì)胞膜緊密黏附，在肺泡上皮上繁殖成簇。免疫功能正常者

可以利用巨細(xì)胞吞噬作用和T細(xì)胞免疫反應(yīng)清除。而在免疫功能受損者

中，細(xì)菌不斷繁殖，肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì)，致肺間質(zhì)增厚，氧交換障礙，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化?！J

與肺泡上皮細(xì)胞的結(jié)合可激活宿主編碼PCSTE20激酶基因的相應(yīng)信號(hào)通路，該基因是真菌增殖活動(dòng)中的重要信號(hào)。另有報(bào)道，信息素受體(pheromone

receptor)、異三聚體G

蛋白亞基和轉(zhuǎn)錄因子等信號(hào)分子參與PJP的發(fā)病過程。耶氏肺孢子菌肺炎的發(fā)病機(jī)制·糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)可使CD4陽性T細(xì)胞減少或缺失，促進(jìn)PJP發(fā)展，一項(xiàng)歷時(shí)13年的回顧性研究(n=103117)發(fā)現(xiàn)CTD患者接受GC劑量高于10

mg/d

時(shí)

，PJ感染率即明顯高于普通人群?！て浯?，各種傳統(tǒng)合成緩解病情抗風(fēng)濕藥(conventional

synthetic

disease-modifying

anti-rheumaticdrugs,cDMARDs)和生物靶向合成緩解病情抗風(fēng)濕藥物(biologicortar-geted

synthetic

disease-modifyinganti-rheumatic

drugs,b/tsDMARDs)在CTD

患者

中的應(yīng)用也可能增加PJ感染。1.高齡和免疫抑制治療·研究發(fā)現(xiàn)，影響CTD患者發(fā)生PJP的危險(xiǎn)因素主要涉及年齡、使用免疫抑制藥物、合并器官病變、免疫細(xì)胞數(shù)量等方面。CTD-PJP感染多見于中老年患者，年齡超過65歲為PJ感染的危

險(xiǎn)因素之一。CTD-PJP

的危險(xiǎn)因素·

研究報(bào)道，CTD患者接受cDMARDs

(霉酚酸酯、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺)等治療均可能增加PJ感染；在同時(shí)接受超過2種

以上cDMARDs,

或甲氨蝶呤劑量每周大于6mg的RA患者中PJP發(fā)生率明顯升高。GC聯(lián)合使用環(huán)孢素也是PJ感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。·RA患者接受b/tsDMARDs

如抗TNF-α抑制劑、IL-6受體拮抗劑或抗T細(xì)胞共刺激通路藥物等治療與PJ感染風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，利妥昔單

抗治療可增加SLE患者PJ的感染率。同時(shí)接受細(xì)胞毒性藥物或高劑

量GC和利妥昔單抗治療的RA

患者甚至出現(xiàn)暴發(fā)性PJP和高死亡率。CTD-PJP

的危險(xiǎn)因素2.合并器官病變和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)·在病情進(jìn)展中，

CTD患者合并器官受累可能增加PJ感染。RA患者并發(fā)肺部疾病，抗中性粒細(xì)

胞胞漿抗體(antineutrophil

cytoplasmic

antibody,ANCA)

相關(guān)性血管炎患者診斷時(shí)腎

臟受累、SLE

患者合并腎臟受累等均與PJP發(fā)生顯著相關(guān)?！せ诔Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)合預(yù)測(cè)CTD-PJP患者具有顯著價(jià)值，

一些免疫學(xué)指標(biāo)與CTD患者的PJ感染存在聯(lián)系。研究報(bào)道，CTD-PJP患者的T、B、NK細(xì)胞數(shù)目明顯少于非PJP對(duì)照組，聚類分析顯示CTD-PJP

患者CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群數(shù)目均減少。對(duì)463例IM

患者進(jìn)行1年以上的前瞻性隨訪顯示，在MDA5+IM患者中，CD4+T

細(xì)胞數(shù)目減少為PJ感染的危險(xiǎn)因素；高疾病活動(dòng)度SLE-PJP患者中CD4+T細(xì)胞減少；免疫抑制治療前和治療

期間淋巴細(xì)胞減少的水平與韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis,WG)患者中PJ感染呈正相關(guān)。CTD-PJP

的危險(xiǎn)因素·血清乳酸脫氫酶

(lactic

dehydrogenase,LDH)水平升高是PJP患者的特征之一，CTD-PJP患者的LDH水平顯著高于CTD-

非PJP對(duì)照組。在接受甲氨蝶呤治療的RA

患者中，血清白蛋白<0.035g/L與CTD-PJP

發(fā)生相關(guān)。并且有研究提出，低血清白蛋白水平是CTD-PJP

死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！hao

等的研究基于免疫球蛋白水平構(gòu)建組合因子1(combinationfactor1)=IgA-IgM×2.072/1.411,取最佳臨界值-0.96g/L,能將CTD-PJP患者從總體有呼吸道癥狀的CTD患者中加以區(qū)分。CTD-PJP

的危險(xiǎn)因素1.臨床癥狀：CTD患者感染PJ后具有潛伏期，多在感染后4～8天發(fā)病。以急性起病多見，可快速進(jìn)展為低氧血癥甚至呼吸衰竭，此過程中極易出現(xiàn)肺實(shí)變合并其他感染。在原發(fā)CTD癥狀基礎(chǔ)上，患者多表現(xiàn)為典型PJP三聯(lián)征：發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，但某些患者僅有輕微疲勞等非特異性表現(xiàn)。2.影像學(xué)表現(xiàn)：在CTD-PJP

發(fā)病早期，患者肺部的普通X線攝片常無明顯征象。借助高分辨率計(jì)算機(jī)斷層攝影(HRCT),

可觀察到CTD-PJP

患者的典型磨玻璃影(GGO)

征象，可分為3型：①界限分明的GGO:

小葉間隔與相鄰正常肺的界限明顯；②均勻彌漫性GGO:

小葉間隔與相鄰正常肺之間無明顯分界；③混合性GGO:GGO

與肺實(shí)變混合存在。CTD-PJP的臨床表現(xiàn)3.

實(shí)驗(yàn)室檢查·PJP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要有4類，見表1。對(duì)支氣管肺泡灌洗液(BALF)或痰液進(jìn)行病原學(xué)染色顯微鏡檢為診斷PJP的金標(biāo)準(zhǔn)：①六胺銀(GMS)染色：可觀察典型PJ包囊。②Wright-Giemsa

染色：可快速鑒別滋養(yǎng)體；③Calcofluor-White(CW)染色：可用于快速確認(rèn)包囊；④免疫熒光染色：可特異識(shí)別PJ滋養(yǎng)體和包囊。CTD-PJP的臨床表現(xiàn)·其次，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對(duì)PJ的檢測(cè)較病原學(xué)染色法更敏感。BALFPCR陽性結(jié)果高度提示存在PJ感染。此外，血清1,3-β-D-

葡聚糖是PJ和其他多種真

菌病原體的包囊細(xì)胞壁成分，可用于PJP篩查，尤其適用于無法獲取BALF

或痰液的患者?！ず昊蚪M二代測(cè)序(mNGS)是一種高度敏感的微生物組分析方法，對(duì)PJP患者血液或BALF行mNGS可獲取有效信息，基于mNGS的血液微生物細(xì)胞游離

DNA(cfDNA)測(cè)序在識(shí)別PJP方面已顯示出巨大的潛力?！こ松鲜鰴z測(cè)手段，LDH>296

U/L時(shí)可能對(duì)診斷PJP有提示作用。Ⅱ型肺泡細(xì)胞和細(xì)支氣管上皮細(xì)胞上表達(dá)的KL-6和S-腺苷蛋氨酸也可能為PJP診斷相關(guān)的

血清標(biāo)志物。CTD-PJP的臨床表現(xiàn)方法標(biāo)本結(jié)果敏感性特異性實(shí)用性病原學(xué)染BALF、找到包囊和/或73%~79%99.2%~99.6%診斷PJP的金標(biāo)準(zhǔn)，六胺銀染色或Calcofluor-色顯微鏡痰液滋養(yǎng)體White染色較多用，敏感性較低，主要取決于檢呼吸道標(biāo)本的類型和質(zhì)量、觀察人員的技能

和經(jīng)驗(yàn)以及真菌載量，可聯(lián)合TBLB獲取標(biāo)本PCRBALF、痰液>8拷貝/5μL94%~99%79%~96%臨床常用，但可存在假陽性，不同疾病的臨

界值有差異，陰性預(yù)測(cè)率接近100%,可指導(dǎo)

是否決定治療(1,3)-β-血樣本>60～80pg/mL95%~96%84%~86%為真菌的細(xì)胞壁成分，作為PCR的補(bǔ)充診斷，D-葡聚糖或BAL

F在無法獲取痰液的患者可輔助診斷，其水平在測(cè)定法PJP患者多>500pg/mL,甚至>1000pg/mLmNGS血樣本或BALF存在PJ序列83.3%100%對(duì)DNA及RNA進(jìn)行測(cè)序，更加快捷，徹底改變現(xiàn)有研究對(duì)基因組和分子生物學(xué)的認(rèn)識(shí)無創(chuàng)診斷CTD-PJP

的臨床表現(xiàn)表1檢測(cè)肺孢子菌的主要實(shí)驗(yàn)室方法·

對(duì)CTD患者合并PJ感染的診斷需綜合臨床癥狀、HRCT掃描、實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查等方法。在

CTD疾病基礎(chǔ)上，臨床診斷CTD-PJP

包括以下條件。①出現(xiàn)PJP相關(guān)的臨床癥狀或體征(干咳發(fā)熱或呼吸短促);②HRCT符合PJP征

象

；③對(duì)呼吸道標(biāo)本(BALF

或痰液)行病原學(xué)染色顯微鏡檢或PCR

檢測(cè)驗(yàn)證PJP感染；④血清1,3-β-D-葡聚糖水平升高?！?/p>

根據(jù)CTD-PJP患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，可對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，見表2。表2PJP病情嚴(yán)重程度分級(jí)項(xiàng)目輕度中度重度癥狀和體征逐漸加重的活動(dòng)時(shí)呼吸困難輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難、干咳、發(fā)熱PaO?>82.5mmHg60～82mmHg<60mmHg血氧飽和度>96%91%~96%<91%影像學(xué)正?；蛏僭S肺門周圍陰影彌漫性間質(zhì)性病變嚴(yán)重肺間質(zhì)性病變，伴肺泡滲

出，胸腔積液CTD-PJP的臨床診斷·

因CTD-PJP患者可呼出PJ導(dǎo)致空氣傳染，應(yīng)首先防止易感患者和可能的傳染源之間的接觸。最好為PJP患者提供單人病房，指導(dǎo)患

者正確咳嗽方式，離開病房時(shí)需戴口罩?！つ壳吧袩o關(guān)于CTD患者預(yù)防性治療PJP的循證指南，在實(shí)際臨床中需遵循個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以決定是否行PJP預(yù)防治療。

CTD患者出現(xiàn)

呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、低氧血癥等癥狀；

HRCT出現(xiàn)磨玻璃影；

無法解釋的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，如淋巴細(xì)胞減少、LDH

升高等，均提示宜開始抗PJP治療。CTD-PJP的治療·Braga

等在綜合幾項(xiàng)研究后建議：持續(xù)3個(gè)月以上潑尼松(或同類藥物)≥15mg/d

且合用環(huán)磷酰胺治療，或持續(xù)3個(gè)月以上任何劑

量潑尼松(或同類藥物)和環(huán)磷酰胺以外的免疫抑制劑(細(xì)胞毒

性藥物或生物制劑)治療時(shí)，淋巴細(xì)胞總數(shù)<0.8×109/L或CD4+T

細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.2×109/L的患者行PJP預(yù)防治療?！ゎA(yù)防用藥首選復(fù)方磺胺甲噁唑片(TMP/SMX,)預(yù)防劑量為每次80/400mg,1次/天；或每次160/800mg,每周3次，預(yù)防時(shí)長(zhǎng)需根據(jù)實(shí)際病情調(diào)整。CTD-PJP的治療·對(duì)急性PJP的治療至關(guān)重要。多種抗PJP藥物可作用于相應(yīng)靶點(diǎn)，其中TMP/SMX

為首選藥物，見表3?！?/p>

急性PJP治療時(shí)間一般需超過21天?；颊咴谥委熯^程中病情會(huì)迅速惡化，需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率和動(dòng)脈氧合等指標(biāo)。根據(jù)基礎(chǔ)性CTD的活動(dòng)情況，有時(shí)需減緩或終止急性PJP患者的免疫抑制劑治療，并且應(yīng)避免合用甲氨蝶呤，因其特有的藥理機(jī)制可能增加藥物不良反應(yīng)?！?/p>

對(duì)CTD-PJP

患者是否需行輔助性糖皮質(zhì)激素治療尚需更多研究來證實(shí)，但若患者因基礎(chǔ)CTD

正在接受糖皮質(zhì)激素治療，不應(yīng)驟然停用，需對(duì)治

療方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。CTD-PJP的治療藥物用法療程(d)蛸作用靶點(diǎn)用藥對(duì)象復(fù)方磺胺甲基異惡唑首選，有效率60%~80%。SMX70~100

mg

/(kg·d),TMP

15~21首選作用于二氧葉酸合輕、中、重度均

成酶/還原酶，雙重可用(TMP/SMX)20mg/(kg·d),復(fù)方片3～4片，3次/d阻斷葉酸合成，干擾蛋白質(zhì)合成伯氨喹/克林霉素次選：克林霉素600mg靜脈滴注，8

小時(shí)1次，或450mg口服，6小時(shí)1

次；伯氨喹15～30mg口服，1次/d21不選擇作用機(jī)制不明可霉到重

及噴他脒備選：3~4mg/kg,1次/d,緩慢靜脈滴注(>60min)21吸入制劑D

N

A

合

成

中到重度阿托伐醌與食物同服750mg,3次/d21備選嘧啶合成

輕到中度氨苯砜/甲氧芐啶備選：100mg