細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病培訓(xùn)課件

細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病第二節(jié)細(xì)菌感染第三節(jié)結(jié)核病第四節(jié)深部真菌病2細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病細(xì)菌感染第二節(jié)3細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膿毒癥、膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則膿毒癥、膿毒性休克的病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查膿毒癥、膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病理過程4細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）一、膿毒癥

膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注定義5細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒癥的病因細(xì)菌病毒真菌寄生蟲胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他嚴(yán)重膿毒癥感染SIRS膿毒癥6細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）脂多糖等細(xì)菌結(jié)構(gòu)內(nèi)皮中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞Ⅻ因子纖溶酶原激活物抑制物，組織因子促凝血作用細(xì)胞因子氧自由基NO脂質(zhì)介質(zhì)補(bǔ)體趨化作用溶酶體酶血管不穩(wěn)定性微血管阻塞凝血功能障礙發(fā)熱血管擴(kuò)張毛細(xì)血管漏

膿毒癥和多器官功能衰竭趨化因子病理過程7細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒癥臨床表現(xiàn)

原發(fā)感染灶

感染中毒癥狀皮疹肝脾大遷徙性病灶8細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考

感染(可疑或已證實(shí))伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥1．一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)心動(dòng)過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無心動(dòng)過速伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈2．炎性指標(biāo)白細(xì)胞增多(>12×109／L)，白細(xì)胞減少(<4×109／L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞>10％血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差9細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考4．器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥：Pa02／Fi02＜300mmHg急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h血肌酐>44.2μmol／L(0.5mg／dl)凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板減少：血小板<100×109／L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70μmol／L(4mg／dl)5．組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥(乳酸>1mmol／L)CRT延長(zhǎng)(≥3s)或花斑10細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒癥診斷發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動(dòng)過速(低體溫者可以無心動(dòng)過速)，伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙11細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒癥治療一般治療抗菌治療并發(fā)癥的防治12細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）二、膿毒性休克膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙定義13細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒性休克診斷

膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5)尿量<1ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol／L14細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒癥組織灌注不足心血管功能障礙膿毒性休克15細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒性休克分期

代償期

兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，但血壓正常，診斷膿毒性休克代償期失代償期代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期不可逆期16細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒性休克分型

冷休克

低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克

高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低17細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）膿毒性休克的治療18細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病結(jié)核病第三節(jié)19細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)型肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則結(jié)核性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制及病理過程20細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）一、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%定義結(jié)核分枝桿菌菌落21細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）基礎(chǔ)病理改變

滲出

增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）

壞死（干酪性壞死）特征性病理改變：

上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞22細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一

（1）輕者無癥狀（2）癥狀較重者：急性起病，干咳和輕度呼吸困難是最常見癥狀（3）高度過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎體征可見周圍淋巴結(jié)不同程度腫大23細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）診斷

病史

臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/ELISA胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查卡疤24細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶

淋巴管炎淋巴結(jié)炎呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)性肺結(jié)核：呈現(xiàn)典型的兩點(diǎn)一線亞鈴狀25細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影26細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核27細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）治療

無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核

標(biāo)準(zhǔn)療法活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）

28細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）二、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒

29細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下

結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分

結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜特征性病理改變

腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋

軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累

血管病變腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加30細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)

結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周：性格行為改變

結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周

結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1～3周結(jié)核瘤31細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）診斷

pressure(kPa)appearanceWBC(×106/L)protein(g/L)glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常32細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）治療

一般治療對(duì)因治療

抗結(jié)核治療

控制顱高壓

對(duì)癥治療隨訪觀察33細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病深部真菌病第四節(jié)35細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握常見深部真菌病的病因和臨床表現(xiàn)常見深部真菌病的實(shí)驗(yàn)室檢查常見深部真菌病的發(fā)病機(jī)制36細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）一、假絲酵母菌病

假絲酵母菌病是由假絲酵母菌屬引起的皮膚、黏膜、臟器的急性、亞急性或慢性炎癥，少數(shù)可引發(fā)敗血癥。大多數(shù)為機(jī)會(huì)性感染，本病多見于兒童。定義白色假絲酵母菌在SDA上的菌落特征37細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）假絲酵母菌病高危因素

血液系統(tǒng)惡性病

造血干細(xì)胞移植實(shí)體器官移植

外科手術(shù)

ICU

低出生體重兒

中央靜脈插管38細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)皮膚黏膜型內(nèi)臟型（1）消化道假絲酵母菌?。?）呼吸道假絲酵母菌病（3）泌尿道假絲酵母菌?。?）播散性假絲酵母菌病綜合征和假絲酵母菌菌血癥食道假絲酵母菌病X線表現(xiàn)39細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)40細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）診斷

真菌檢查病理診斷

眼底檢查

血清學(xué)檢查41細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）二、隱球菌病

隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病，是由隱球菌屬中某些種或變種引起的深部真菌感染。致病菌主要是新型隱球菌。定義42細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)（1）隱球菌性腦膜炎（2）肺隱球菌?。?）皮膚黏膜隱球菌病肺隱球菌病43細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）診斷

病原體檢查

(1)墨汁染色法

(2)真菌培養(yǎng)血清學(xué)檢查隱球菌墨汁染色44細(xì)菌感染結(jié)核病深部真菌病兒科學(xué)（第9版）三、曲霉病

曲霉病是由致病曲霉所致的