調(diào)脂治療爭(zhēng)議培訓(xùn)課件

調(diào)脂治療爭(zhēng)議ACS是否強(qiáng)化治療較大幅度降低LDL-C或較大劑量用他汀類對(duì)ACS患者有益但年齡大于65歲、既往使用他汀、基線LDL<125mg/dl者，強(qiáng)化降脂并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)AtoZ研究：對(duì)于LDL-C基線水平高者，大劑量強(qiáng)化治療獲益好，而基線水平低者，強(qiáng)化治療獲益并不明顯2調(diào)脂治療爭(zhēng)議NCEPATPIII補(bǔ)充說(shuō)明的危險(xiǎn)分層(一)極高危(Veryhighrisk)存在明確的心血管病，并伴有：（1）多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病（2）嚴(yán)重和未很好控制的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙（3）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/d且HDL-C<40mg/dL)（4）急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-393調(diào)脂治療爭(zhēng)議NCEPATPIII補(bǔ)充說(shuō)明的危險(xiǎn)分層(二)高危(Highrisk)

冠心病或冠心病等危癥(10年危險(xiǎn)>20%)

冠心?。盒墓！⒉环€(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)

冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病(PAD)、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2個(gè)以上危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2個(gè)以上危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)10-20%)中度危險(xiǎn)(Moderaterisk)

2個(gè)以上危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低危(Lowrisk)

0-1個(gè)危險(xiǎn)因子NCEPReport.Circulation.2004:110;227-394調(diào)脂治療爭(zhēng)議NCEPATPIII補(bǔ)充說(shuō)明強(qiáng)調(diào)

應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化降脂治療風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險(xiǎn)>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可考慮藥物治療)中度高危：2個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)10-20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可考慮藥物治療)中度危險(xiǎn)：2個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1個(gè)危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選擇降LDL藥物)#對(duì)于高危和中等高?；颊撸灰嬖谏罘绞较嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素，就應(yīng)考慮TLC，而無(wú)論LDL水平如何NCEPReport.Circulation.2004:110;227-395調(diào)脂治療爭(zhēng)議何為“強(qiáng)化降脂”？6調(diào)脂治療爭(zhēng)議NCEP

ATPIII補(bǔ)充說(shuō)明中

“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的概念當(dāng)在高危或中等高?；颊呤褂媒礚DL藥物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度至少應(yīng)達(dá)到將LDL-C水平降低30％－40％（標(biāo)準(zhǔn)劑量）。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39所以，將LDL-C水平降低>40%才是強(qiáng)化降脂，同時(shí)ATPIII的補(bǔ)充說(shuō)明也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高危病人，LDL-C<70mg/dL也是一種治療選擇。7調(diào)脂治療爭(zhēng)議現(xiàn)有他汀降低LDL-C30-40％所需

劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量(mg/日)LDL降低(％)阿托伐他汀10?

39洛伐他汀40?

31普伐他汀40?

34辛伐他汀20－40?

35－41氟伐他汀40－8025－35*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國(guó)FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)?這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-398調(diào)脂治療爭(zhēng)議飲食控制主要控制膽固醇攝入飲食控制試驗(yàn)結(jié)果顯示飲食控制降膽固醇的最大幅度為7-15%運(yùn)動(dòng)也能降膽固醇飲食控制和運(yùn)動(dòng)是心血管疾病防治的基礎(chǔ)9調(diào)脂治療爭(zhēng)議從循證醫(yī)學(xué)角度，目前沒(méi)有充分的證據(jù)證明中藥能顯著降低血膽固醇，減少臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生血脂康（？）曾有研究顯示能降低膽固醇水平；但其對(duì)臨床事件的影響尚待今年6月底公布結(jié)果中藥調(diào)脂作用？10調(diào)脂治療爭(zhēng)議中藥的調(diào)脂作用促進(jìn)膽固醇排泄藥物大黃、生首烏、虎杖、生決明子、番瀉葉等競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道膽固醇吸收藥物蒲黃、綠豆含植物膽固醇，可抑制腸內(nèi)膽固醇吸收蜂膠、果膠、瓊脂等含不被利用的多糖，與膽固醇結(jié)合形成復(fù)合物，抑制膽固醇在腸道內(nèi)吸收。抑制血膽固醇合成藥物如澤瀉、姜黃等。其他藥物如山楂、丹參、大麥須根、沒(méi)藥、茶樹(shù)根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降膽固醇作用。

11調(diào)脂治療爭(zhēng)議活動(dòng)性肝病不能服用他汀類藥物目前尚無(wú)降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的大型臨床試驗(yàn)。對(duì)于同時(shí)合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考慮進(jìn)行藥物降脂治療。12調(diào)脂治療爭(zhēng)議ALT/AST升高3倍以下可繼續(xù)用藥治療,但需密切監(jiān)察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時(shí)可予保肝藥物.調(diào)脂治療后肝功能異常的處理13調(diào)脂治療爭(zhēng)議注意療效；注意副作用：病人主訴，如肌肉酸痛等注意檢測(cè)肝功能、CK服用他汀后的注意事項(xiàng)14調(diào)脂治療爭(zhēng)議首次服用6-8周檢測(cè)一次其后每2-3個(gè)月檢查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次膽固醇的檢查時(shí)間15調(diào)脂治療爭(zhēng)議一般不會(huì)對(duì)肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發(fā)生在用藥后1-3個(gè)月他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過(guò)性，持續(xù)性升高的不超過(guò)1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%

若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等長(zhǎng)期調(diào)脂治療對(duì)肝、腎功能的影響16調(diào)脂治療爭(zhēng)議若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量，并同時(shí)加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。

他汀治療后出現(xiàn)肝酶升高的處理17調(diào)脂治療爭(zhēng)議若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應(yīng)首先排除常見(jiàn)原因如運(yùn)動(dòng)或費(fèi)力的工作體力然后再考慮停藥或減量，監(jiān)測(cè)CK。他汀治療后出現(xiàn)肌肉無(wú)力、酸痛、觸痛等的處理18調(diào)脂治療爭(zhēng)議若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量。若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)減量或停藥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CK，同時(shí)應(yīng)排除可以引起CK升高的藥物或其它因素，如劇烈運(yùn)動(dòng)、健美活動(dòng)及肌肉損傷等。他汀治療后CK升高的處理19調(diào)脂治療爭(zhēng)議了解飲食情況；調(diào)整所使用的他汀類藥物劑量；換用強(qiáng)效他汀類藥物；聯(lián)合用藥（樹(shù)脂類，依折麥布Ezetimibe）他汀治療后膽固醇不下降或下降不多的處理20調(diào)脂治療爭(zhēng)議了解飲食情況，注意飲酒問(wèn)題了解測(cè)定前患者的空腹情況（12小時(shí)）如TG輕中度升高，使用對(duì)TG作用明顯的他丁必要時(shí)加用主要降甘油三酯藥物他汀治療后膽固醇下降了而甘油三酯仍然較高的處理21調(diào)脂治療爭(zhēng)議飲食控制，適量運(yùn)動(dòng)，保持理想體重控制血糖水平高血糖對(duì)糖尿病患者發(fā)生血脂異常有重要作用降脂藥物治療,對(duì)于糖尿病血脂異常的治療著重在于降低LDL-C濃度，故臨床上應(yīng)首選他汀類降脂藥物糖尿病是CHD等危征,理想的膽固醇水平為L(zhǎng)DL-C＜2.6mmol/L糖尿病血脂異常的處理22調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII:AnEvidence-BasedReportEpidemiologicalevidenceClinicaltrialsPrestatintrials(meta-analysis):ATPIISmallstatintrials

(meta-analysis)LargestatintrialsATPIIILDL-C:PrimaryTargetofLipid-LoweringTherapy23調(diào)脂治療爭(zhēng)議Post–ATPIIIClinicalTrialsHPS(simvastatin40)PROSPER(pravastatin40)ALLHAT-LLT(pravastatin40)ASCOT-LLA(atorvastatin10)PROVEIT(pravastatin40vs.atorvastatin80)24調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIIIRecommendationsforHigh-RiskPatientsLDL-C

130mg/dLRx:Drug+TLCLDL-C100–129mg/dLRx:options:LDL-loweringdrug,fibrates,nicotinicacid,orTLConlyLDL-C<100mg/dLRx:notreatmentrequired25調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIIITreatmentAlgorithmforHigh-RiskPatientsLDL-C

130LDL-C100–129LDL-C<100LDL-Lowering

DrugTherapeutic

OptionsNoLDL-Lowering

TherapyDietRxFibrates/

nicotinicacidStatinsLDL-Cgoal26調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIIIRiskCategoriesHighRiskModeratelyHighRiskModerateRiskLowerRiskCHD,PAD,carotiddisease,diabetes,

2+RF

(10-yearrisk>20%)LDL-Cgoal

<100mg/dL2+RF

(10-yrrisk10–20%)LDL-Cgoal

<130mg/dL2+RF

(10-yrrisk<10%)LDL-Cgoal

<130mg/dL0–1RFLDL-Cgoal

<160mg/dL27調(diào)脂治療爭(zhēng)議HeartProtectionStudy:Design20,536UKadults(40–80years)High-riskpatients:CHD,PVD,diabetes,highBPVariableLDL-CatbaselineRx:simvastatin40mgvs.placebo(alsovitaminarm)5-yrstudyHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.28調(diào)脂治療爭(zhēng)議HeartProtectionStudy:Results13%reductioninall-causemortality24%reductioninmajorvascularevents27%reductioninmajorcoronaryevents25%reductioninstroke24%reductioninrevascularizationHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.29調(diào)脂治療爭(zhēng)議HeartProtectionStudy:

MajorFindingsRiskreductionatallLDL-ClevelsRiskreductionatLDL-C<100mg/dLOlderpatientsbenefitedPatientswithdiabetesbenefitedHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.30調(diào)脂治療爭(zhēng)議HPS:ReductioninMajorVascularEventsAccordingtoBaselineLDL-C(mg/dL)%RelativeRiskReductionLDL-C

<100LDL-C

100–130LDL-C

>130-22%-30%-22%-45-30-15031調(diào)脂治療爭(zhēng)議ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk(PROSPER)5804subjects(70–82yrs)athighriskRx:pravastatin40mgvs.placebo，3yrsFo19%reductioninmajorcoronaryevents24%reductioninCHDmortality25%reductioninTIAs(nostrokereduction)Conclusion:

elderlypatientsbenefitfromLDL-C–loweringtherapyShepherdJetal.Lancet2002;360:1623–1630.32調(diào)脂治療爭(zhēng)議ALLHATLipid-LoweringTrial10,355persons

55yearsandhigherriskRx:pravastatin40mg(nonblinded)vs.usualcareHighcrossovertoactivetreatment(32%ofusual-caresubjectswithCHDatbaseline)NoreductioninmajorcoronaryeventsAfricanAmericansubgroupbenefitedALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA2002;288:2998–3007.33調(diào)脂治療爭(zhēng)議ASCOTLipid-LoweringArm10,305subjectswithhypertension

(40–79yrs)Primarypreventioninhigher-risksubjectsMeanLDL-C132mg/dLRx:atorvastatin10mgvs.placeboStudystoppedat3.3yr(positiveoutcome)29%reductionintotalcoronaryevents27%reductioninstrokeSeverPSetal.Lancet2003;361:1149–1158.34調(diào)脂治療爭(zhēng)議PROVEIT4162patientspostacutecoronarysyndromeRx:pravastatin40mgvs.atorvastatin80mgOn-RxLDL-Clevels:pravastatin95mg/dL,atorvastatin62mg/dL2-yrmeanfollow-up16%reductionincompositeCVDendpointonatorvastatincomparedwithpravastatinCannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.35調(diào)脂治療爭(zhēng)議WhatistheRelationshipbetweenLDL-CandCHDRisk?36調(diào)脂治療爭(zhēng)議PossibleRelationshipbetweenLDL-CLevelsandCHDRisk(2001)CHD

Risk100LDL-C(mg/dL)Threshold:

Unnecessaryto

goverylowLinear:Thelower,thebetterCurvilinear:

Thelower,thebetter,

withdiminishingreturns0137調(diào)脂治療爭(zhēng)議EvidenceforaCurvilinear(Log-Linear)RelationshipbetweenLDL-CandCHDRisk(2001)CHD

Risk

Curvilinear

or

Log-Linear100LDL-C(mg/dL)?ClinicalTrialsEpidemiology38調(diào)脂治療爭(zhēng)議HeartProtectionStudy

(5-YearTrial)Log

CHD

Risk100LDL-C(mg/dL)Simvastatin

40mg6026%ReductioninCVD22%ReductioninCVDSimvastatin

40mgHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.39調(diào)脂治療爭(zhēng)議PROVEIT–TIMI22

(2-YearTrial)Log

CHD

Risk100LDL-CLevel60Pravastatin

40mg16%ReductioninCVDAtorvastatin

80mgCannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.40調(diào)脂治療爭(zhēng)議“TheLower,theBetter”Relative

Risk

forCHD(LogScale)3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mg/dL)407010013016019001GrundySMetal.Circulation2004;110:227–239.41調(diào)脂治療爭(zhēng)議WhentoStartLDL-LoweringDrugsLog

CHD

RiskLDL-C(mg/dL)130100Supported

byHPS,

PROVEITSupported

byAll

Major

Statin

TrialsNotSupportedbyPravastatinTrials;SupportedbyHPS42調(diào)脂治療爭(zhēng)議HowLowtoLowerLDL-CinHigh-RiskPatients?LDL-C(mg/dL)TNT?

IDEAL?

SEARCH?Supported

byAll

Major

Statin

TrialsNotSupportedbyPravastatinTrials;SupportedbyHPSLog

CHD

Risk1301007043調(diào)脂治療爭(zhēng)議RationaleforATPIII’s2001LowLDL-CGoal<100mg/dLEpidemiologyandclinicaltrialevidencecongruentdowntoLDL-Catleastaslowas100mg/dL(2001)NoclinicaltrialevidenceofbenefitfromachievingverylowLDL-CPracticalgoalwithstandardstatindosesSafetyofhighstatindosesnotdocumentedinlargeclinicaltrials44調(diào)脂治療爭(zhēng)議RationaleforNewTherapeuticOption:VeryLowLDL-CGoal<70mg/dLHPSresultsPROVEITresultsNotfinalwordonverylowLDL-CgoalsTNTIDEALSEARCH45調(diào)脂治療爭(zhēng)議CandidatesforVeryLowLDL-CGoalof<70mg/dLVeryhighriskpatientsEstablishedatheroscleroticCVD+multipleriskfactors(esp.diabetes)+severeandpoorlycontrolledriskfactors(e.g.,cigarettesmoking)+metabolicsyndrome(highTG,lowHDL-C)+acutecoronarysyndromes

(PROVEIT)46調(diào)脂治療爭(zhēng)議ConsiderationsandLimitationsforAchievingVeryLowLDL-CLevelsDangersfromverylowLDL-C(unlikely)Sideeffectsofhighdrugdoses(stillunderstudy)HighbaselineLDL-Clevels(>150mg/dL)Maximumdruglowering:about50%47調(diào)脂治療爭(zhēng)議ImplicationsofRecentLDL-LoweringTrialsHigh-riskpatientswithvariousLDL-ClevelsPatientswithdiabetesOlderpatientsAcutecoronarysyndromesModeratelyhighriskpatients48調(diào)脂治療爭(zhēng)議ImplicationsofRecentLDL-LoweringTrialsHigh-riskpatientswithvariousLDL-ClevelsLDL-C

130mg/dL:drug+dietLDL-C100–129:LDL-loweringdrugpreferred(overotheroptions)LDL-C<100mg/dLVeryhighriskpatients:LDL-Cgoal<70Otherhigh-riskpatients:optionaltherapiesincludingstatins,fibrates,nicotinicacid49調(diào)脂治療爭(zhēng)議ImplicationsofRecentLDL-LoweringTrialsPatientswithdiabetesHPSsupportsATPIII’shigh-riskstatusBenefitofstatintherapy(HPS,CARDS)OlderpatientsBenefitofLDLlowering(HPS,PROSPER,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT(±))AcutecoronarysyndromesConsiderLDL-Cgoal<70mg/dL(PROVEIT)50調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIIIAlgorithmforModeratelyHighRiskPatients(10-YearRisk:10–20%)LDL-C

160LDL-C130–159LDL-C<130LDL-Lowering

DrugDrugAfter

DietRxNoLDL-Lowering

TherapyLDL-Cgoal51調(diào)脂治療爭(zhēng)議ASCOTResultsforPatientsatModeratelyHighRiskLDL-C

132LDL-C<132Atorvastatin

10mg

ReducesCHD

Riskby1/3ATPIII

LDL-C

Goal52調(diào)脂治療爭(zhēng)議What’sNewforHigh-RiskPatients?ATPIIILDL-Cgoal:<100mg/dLForveryhighrisk:optionalgoal<70mg/dLForLDL-C

100mg/dL,startLDL-loweringdrugsimultaneouslywithlifestylechangesForLDL-C<100mg/dL,LDL-loweringdrugisatherapeuticoptionForhighTG/lowHDL-C,considerfibrateornicotinicacidincombinationwithLDL-loweringdrug53調(diào)脂治療爭(zhēng)議What’sNewforModeratelyHighRiskPatients?ATPIIILDL-Cgoal:<130mg/dLLDL-Clevel

130mg/dL:startdrugwithdietRxNewtherapeuticoption:LDL-Cgoal<100mg/dL(basedonASCOT)LDL-Clevel100–129mg/dL:drugtherapyoptional(basedonASCOT)54調(diào)脂治療爭(zhēng)議Lifestyle-RelatedRiskFactors

(HighorModeratelyHighRisk)Treatlifestyle-relatedriskfactors,regardlessofLDL-ClevelObesityPhysicalinactivityElevatedtriglycerideLowHDL-CMetabolicsyndrome55調(diào)脂治療爭(zhēng)議WhenLDL-loweringdrugtherapyisemployedinhigh-riskormoderatelyhighriskpatients,intensityoftherapyshouldbesufficienttoachievea30–40%reductioninLDL-Clevels.56調(diào)脂治療爭(zhēng)議Forpeopleinlower-riskcategories,recentclinicaltrialsdonotmodifythetreatmentgoalsandcutpointsoftherapy57調(diào)脂治療爭(zhēng)議成人治療小組第三次指南美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃58調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII的新內(nèi)容突出多種危險(xiǎn)因素糖尿?。号c冠心病危險(xiǎn)性等同F(xiàn)ramingham10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的患者采取更強(qiáng)化的治療多重代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變59調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII的新內(nèi)容血脂和脂蛋白分類的修改LDL-C<100mg/dL--理想HDL-C<40mg/dL絕對(duì)的危險(xiǎn)因素從原先的35mg/dL提高低甘油三酯分類界限更加注意中度水平的升高60調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII的新內(nèi)容對(duì)篩查和檢測(cè)的新建議建議最好檢測(cè)全套脂蛋白水平空腹總膽固醇、LDL、HDL、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL若TC

200mg/dL或HDL<40mg/dL，則檢測(cè)脂蛋白水平61調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII的新內(nèi)容更積極的生活方式干預(yù)(治療性生活方式改變，TLC)治療性飲食控制以減少飽和脂肪和膽固醇的攝入至以前AHA第二步飲食的水平增加飲食的選擇以強(qiáng)化LDL的下降植物性不飽和脂肪(2克/天)可溶性纖維(10-25克/天)增加對(duì)體重控制和體育運(yùn)動(dòng)的重視62調(diào)脂治療爭(zhēng)議危險(xiǎn)因素的分類主要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因素正在出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素63調(diào)脂治療爭(zhēng)議主要危險(xiǎn)因素? HDL膽固醇

60mg/dL計(jì)算為一個(gè)“負(fù)”危險(xiǎn)因素;它可除去總危險(xiǎn)因素其中一個(gè)抽煙高血壓(BP>140/90mmHg或進(jìn)行降壓藥物治療)低HDL-C(<40mg/dL)*早發(fā)冠心病家族史男性直系親屬<55歲患冠心病女性直系親屬<65歲患冠心病年齡(男性

45歲；女性

55歲)64調(diào)脂治療爭(zhēng)議生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因素肥胖(BMI30)缺乏運(yùn)動(dòng)致動(dòng)脈粥樣硬化飲食65調(diào)脂治療爭(zhēng)議正在出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素Lp(a)高半胱氨酸促凝和促炎癥因子空腹血糖受損亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化66調(diào)脂治療爭(zhēng)議危險(xiǎn)性評(píng)估計(jì)算主要危險(xiǎn)因素對(duì)有多重(2+)危險(xiǎn)因素的患者預(yù)測(cè)10年的危險(xiǎn)性對(duì)于0-1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者不要求進(jìn)行10年的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)大部分患者的10年危險(xiǎn)性<10%67調(diào)脂治療爭(zhēng)議冠心病危險(xiǎn)性等同因素主要冠脈事件的危險(xiǎn)性等于已確診的冠心病心肌梗塞和冠脈事件死亡的10年危險(xiǎn)性>20%動(dòng)脈粥樣硬化疾病的其他臨床形式(外周血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈疾病)糖尿病導(dǎo)致10年冠心病危險(xiǎn)性>20%的多重危險(xiǎn)因素68調(diào)脂治療爭(zhēng)議影響LD-C目標(biāo)值的三個(gè)危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層

LDL-C目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等同因素 <100多重(2+)危險(xiǎn)因素 <1300-1個(gè)危險(xiǎn)因素 <16069調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII血脂和脂蛋白分層LDL-膽固醇(mg/dL)<100 理想100-129 接近理想/高過(guò)理想130-159 臨界高值160-189 高190 非常高70調(diào)脂治療爭(zhēng)議ATPIII血脂和脂蛋白分層HDL-膽固醇(mg/dL)<40 低60 高總膽固醇(mg/dL)<200 理想200-239 臨界高值240 高72調(diào)脂治療爭(zhēng)議確定高危病人73調(diào)脂治療爭(zhēng)議冠心病等危癥包括-糖尿病-癥狀性頸動(dòng)脈病-腹主動(dòng)脈瘤-周圍動(dòng)脈疾病-10年冠心病的危險(xiǎn)性>20%(Framingham評(píng)分)JAMA2001;285:2486-2497冠心病等危癥指發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD事件危險(xiǎn)>20%。冠心病和冠心病等危癥74調(diào)脂治療爭(zhēng)議LDL-C以外冠心病的主要危險(xiǎn)因素吸煙高血壓(BP140/90mmHg或正在接受抗高血壓治療）低HDL-C(<40mg/dl)?

早發(fā)冠心病家族史男性直系親屬<55歲患CHD女性直系親屬<65歲患CHD年齡(男性45歲;女性55歲)HDL-C60mg/dl作為“負(fù)性“危險(xiǎn)因素;如果存在，則從總危險(xiǎn)因素中減掉一項(xiàng).75調(diào)脂治療爭(zhēng)議危險(xiǎn)因素分層主要，獨(dú)立的危險(xiǎn)因素生活方式危險(xiǎn)因素新興的危險(xiǎn)因素生活方式危險(xiǎn)因素肥胖（BMI≥30，我國(guó)≥28）缺乏體力活動(dòng)致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食新興的危險(xiǎn)因素脂蛋白（a）同型半胱氨酸促凝因子促炎因子空腹血糖和糖耐量異常76調(diào)脂治療爭(zhēng)議高危病人有多重危險(xiǎn)因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術(shù)后77調(diào)脂治療爭(zhēng)議危險(xiǎn)分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子

(尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(xiǎn)(Highrisk)冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心