三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓課件

醫(yī)院迎評資料準備及聯(lián)絡員的

重要作用評審辦李曉雙2013年5月兗礦集團有限公司總醫(yī)院

YANCONGROUPCO.,LTD.HOSPITAL三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓一、迎評準備概況二、資料準備三、聯(lián)絡員工作的重要性三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓一、迎評準備概況支撐材料的準備（電子文檔：建立文件夾，封面、目錄、內(nèi)容、影像資料、圖片，+紙張版，打印分類整理）制度、落實（記錄）崗位職責流程（日常工作）應知應會內(nèi)容的掌握（培訓、考核）三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓部門迎評準備1、確定本督導組、本部門所涉及的標準條款；有交叉的按劉院長指示協(xié)調(diào)、配合；2、根據(jù)醫(yī)院實施方案，制訂迎評計劃；匯總至評審辦；3、負責組織開展迎檢期間的業(yè)務培訓；4、組織開展相關的考試、考核；5、準備本部門迎檢支撐材料；6、督導、收集、整理、歸檔所負責范圍內(nèi)科室的支撐材料，并上報醫(yī)院評審辦；7、負責匯總督導結果，上報評審辦備案。8、組織實施相關演練。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓科室迎評準備1、成立科室迎評工作小組；2、每周召開一次科內(nèi)專題工作會議，學習研讀標準條款；責任落實到人。3、制訂科室迎評工作計劃，認真組織實施；4、配合參加相關演練；5、規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄；6、嚴格執(zhí)行各項核心制度；7、配合主管部門的各種督導檢查，認真自檢和整改；8、對應知應會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄；9、完善迎評支撐材料；三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓二、資料準備1、臨床科室2、醫(yī)技科室3、職能部門4、資料歸檔5、如何準備6、小結三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓1、臨床科室三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓臨床科室資料盒(1)資料盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（匯編）醫(yī)院管理制度匯編人力資源管理：醫(yī)務人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致）{醫(yī)護人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復印件文件夾科室月排表存檔：科室2011年至今的排班表{無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班} 資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理核心制度專項管理制度{醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等科室醫(yī)療質(zhì)量標準{包括專科工作質(zhì)量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標}醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋資料｛醫(yī)療設備、院感辦、處方、病歷、抗菌藥物｝科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度{醫(yī)務部統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務部下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”手冊（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2011年至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質(zhì)控本(6)2011年至今質(zhì)控信息

三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（2)資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī){醫(yī)務部準備}科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范科室手術分級管理制度{要明確科室醫(yī)師具體的手術權限}科室各級人員崗位職責、工作制度{醫(yī)務部}資料盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編{醫(yī)務部或下載}醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程{安全辦、醫(yī)務部、護理部、保衛(wèi)科預案}差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本{本子扉頁（第一頁）要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}職業(yè)安全制度及記錄資料盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感辦關于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本{按院感辦要求準備}三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（3）資料盒6：科室醫(yī)療技術準入管理 科室一類技術目錄；醫(yī)院新技術、新項目管理資料科室臨床新技術新項目申報資料{風險預案、工作總結等相關資料}科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法{將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料{科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術項目資料資料盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術前討論記錄本{手術科室}會診記錄本死亡病例討論記錄本{必須有2011年至今內(nèi)容}三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（4）資料盒8：科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本{含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料(1)繼續(xù)教育：2011及2012年科室職工外出進修或短期學習計劃、登記、學分證復印件(2)科室業(yè)務學習講課安排表、簽到表、課件(3)業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本、三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表 資料盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2011年至今的醫(yī)師交接班記錄本)交接班工作的分析總結及持續(xù)改進資料盒10：科室計劃、總結、目標管理科主任手冊{科室工作計劃（專項計劃、季度、半年、年度）、工作總結}科室報告{科室向醫(yī)院、醫(yī)務部門的有關科室管理、人員編制、床位、設備等方面報告及批復}科務會記錄本(1)科務會記錄本(2)科室目標管理責任書{2011年至今簽訂的綜合目標考核責任書及考核結果}三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（5）資料盒11：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（含簡報）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目記錄本(1)醫(yī)院服務規(guī)范、要求(2)關于糾正行業(yè)不正之風記錄本 (3)關于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 ｛記錄本（若護士長有記錄本，科室有一本即可）}三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（6）資料盒12：醫(yī)務部、護理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案三級醫(yī)院評審標準2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度：病歷質(zhì)量評分標準、醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關管理制度資料盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件其他行政文件{如2010年工作總結、任職通知等文件黨支部文件三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（7）資料盒14：臨床教學臨床教學管理制度科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核實習生講座教學總結資料盒15：傳染病管理與傳染病有關的各種法律法規(guī)，制度、文件、預案，上報流程職業(yè)病暴露預案、流程、登記各種傳染病記錄本資料盒16：統(tǒng)計指標科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表{2011年以來科室年度報表（醫(yī)務部提供）}前五位病種管理記錄本{2011年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計（醫(yī)務部提供）}業(yè)務數(shù)據(jù)報表：｛提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長簽字并有日期）｝三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料盒（8）資料盒17：科研成果

包括科研論文（前3名作者：論證書、獲獎證書），論著，專利，提供原件資料盒18：

院周會記錄：提供原件資料盒19：值班記錄：提供原件資料盒20：臨床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，記錄，統(tǒng)計分析，總結，改進，：提供原件資料盒21：臨床路徑臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。資料盒22：各種搶救、防護、污水、污染處置預案｛根據(jù)各科室部門制定｝三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓2、醫(yī)技科室三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓醫(yī)技科室資料各科室有獨立的標準，行業(yè)標準、評審標準獨立成節(jié)H:\醫(yī)院等級評審基本資料(醫(yī)技部分).doc三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓3、職能部門三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓職能部門資料1、本部門的基礎資料；2、負責范圍內(nèi)的各種迎評資料的收集、整理、匯總、歸檔；3、建立全部迎評資料的檢索目錄（支撐材料目錄）。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓4、資料歸檔三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料份數(shù)1、評審辦：評審標準全部條款的迎評資料（原件或復印件）；2、職能部門：所負責范圍內(nèi)科室、部門的全部條款的迎評資料（有條款編號）和科室基礎資料（無條款編號）；3、科室：本科室涉及條款的全面迎評資料（有條款編號）和科室基礎資料（無條款編號）；4、原則（1）原件保存在最基層部門；（2）復印件注明原件保存位置；三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓資料歸檔格式三個層次：一、資料盒：1、資料盒：第一頁要有大目錄，按條款標號順序從前至后排序，封面要有標題，標明時間；2、文件夾：有封面及小目錄；3、抽桿夾：有封面、小目錄及頁碼；醫(yī)院文件等，也可以依次存放二、插頁文件夾（內(nèi)容單純，數(shù)量不大）三:獨立冊子：沒有條款編號的各種匯編備注：醫(yī)院統(tǒng)一印制下發(fā)標簽（格式統(tǒng)一，帶院徽、簡要說明、標準條款編號）三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓5、如何準備三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓PDCA:步步通PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3

設定目標2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標準化和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓醫(yī)院評審標準評分與PDCA3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。P

2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。C2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆保⒂形＜敝祱蟾婧徒邮仗幹靡?guī)范，持續(xù)改進有成效。A三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓支撐材料（檢驗科）【Ｃ】1．有危急值報告制度與報告流程。支撐材料：1、危急值報告制度與報告流程(紙質(zhì)、上墻）2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。支撐材料：1、臨床危急值管理會議記錄（簽到、紀要）【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。支撐材料：1、人手一份危急值報告項目和范圍或（應知應會手冊）

2、熟記（考核、記錄）

3、培訓（課件、簽到）【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報告登記資料。支撐材料：1、危急值報告登記本

2、數(shù)據(jù)統(tǒng)計表

3、改進措施

4、醫(yī)務部檢查反饋三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓支撐材料（臨床科室）【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。P支撐材料：1、危急值報告制度與報告流程(紙質(zhì)、上墻）

2、各專業(yè)檢查（驗）結果報告范圍

3、2011年以來的院發(fā)文件2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。支撐材料：1、臨床科室危急值報告登記本；3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。支撐材料：病程記錄4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。D支撐材料：1、人手一份危急值報告項目和范圍或（應知應會手冊）

2、熟記（考核、記錄）

3、培訓（課件、簽到）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。C

支撐材料：醫(yī)務部檢查反饋（質(zhì)量持續(xù)改進表）2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。支撐：現(xiàn)場查看【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。A支撐材料：1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計表、月總結

2、改進措施

3、成效評估三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓材料內(nèi)容檢驗科\危急值管理.doc三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-Do醫(yī)護培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓C-check檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓C-check：醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內(nèi)危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內(nèi)認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓A-action（總結、固定、改進）總結經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓6、小結1、建立支撐材料目錄2、建立電子文檔+紙質(zhì)版資料3、建立資料盒4、資料有序、分類存放5、原始資料的重要性6、某些材料可以采用統(tǒng)一格式三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓循序漸進學習標準明確職責把我重點建立框架逐步完善整理集中提交歸檔先核心后普通-先容易后困難-先基礎后提高-先框架后完善三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓掌握的原則高度重視：意義重大全員參與：責任分工不等不靠：提前完善相互借鑒：取長補短對口學習：后來居上三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓三、聯(lián)絡員工作的重要性三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓聯(lián)絡員的特殊位置1、部門、科室迎評工作小組（科主任為組長：第一責任）2、聯(lián)絡員（聯(lián)絡評審辦、科室資料員、科主任助手）三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓聯(lián)絡員素質(zhì)要求各科室根據(jù)實際情況，分別選出負責本科室日常評審工作的聯(lián)絡員1名（兩院合一的大部室、醫(yī)技科室，可以設2名）；聯(lián)絡員應責任心強、有一定文字功底、熟悉電腦操作、知曉本科室基本概況。三級醫(yī)院評審內(nèi)審員培訓聯(lián)絡