子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀

子宮內(nèi)膜異位癥診治指南解讀（全文）指南“新觀點(diǎn)”是指在內(nèi)異癥診斷和治療方面，指南的意見(jiàn)更新或細(xì)化內(nèi)容。內(nèi)異癥診斷“新觀點(diǎn)”：確診證據(jù)是組織病理學(xué)結(jié)果【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中明確指出，確診內(nèi)異癥需要病理檢查，組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)。當(dāng)然臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)。病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：病灶中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。另外，因CA125升高多見(jiàn)于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。CA125檢測(cè)對(duì)早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。內(nèi)異癥治療“新觀點(diǎn)”：手術(shù)治療與藥物治療【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中內(nèi)異癥治療方面，對(duì)手術(shù)治療和藥物治療具有更新意見(jiàn)和細(xì)化內(nèi)容。其中，手術(shù)治療部分明確提出神經(jīng)阻斷手術(shù)已不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。2015版指南中不建議試驗(yàn)性藥物治療，但對(duì)病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月，可減少盆腔充血并減小病灶大小，從而一定程度上減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。藥物治療方面，將非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）作為五種常用藥物之一。并列出常用藥物治療方案、作用機(jī)制和副作用。NSAID可根據(jù)需要應(yīng)用，間隔時(shí)間不少于6小時(shí)。GnRH-a治療持續(xù)3-6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，并指出GnRH-a+反向添加方案既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加方案也更加細(xì)化。對(duì)于短期應(yīng)用GnRH-a（3個(gè)月內(nèi)）者，則可采用植物藥緩解癥狀。內(nèi)異癥疼痛的治療原則：根據(jù)患者情況選擇治療方法【解讀】與27版指南相比，2015年內(nèi)異癥疼痛治療原則改變?yōu)椋汉喜⒉辉谢蚋郊鼔K者，首選手術(shù)治療未合并不孕及無(wú)附件包塊者，首選藥物治療藥物治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療無(wú)明顯盆腔包塊及不孕患者：可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療（指南支持經(jīng)驗(yàn)性藥物治療）【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中的對(duì)于1線、2線藥物的細(xì)化為：1線藥物非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）服避孕藥高效孕激素2線藥物促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）左煥諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）藥物治療緩解內(nèi)異癥疼痛有效性：循證證據(jù)回顧【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中的非甾體抗炎藥、達(dá)那唑和GnRH-a類(lèi)藥物都做了更細(xì)致的解釋?zhuān)缦卤?非律休粒我藥

印SAID）由聽(tīng)塑「日ne可頃中訥人一現(xiàn)米管生與去養(yǎng)利對(duì)羯的RCT.潔果顯示.并未確黃證刑N(yùn)SAI施可改非律休粒我藥

印SAID）明卒一頊CtiGh「即距頃中瑚入一頊阪諺孚藥序冶翎甌-亂治療祠異定馴電治果顯示：二者均可繾解圭南-日木一項(xiàng)安若刑阻扒對(duì)取研完顯示聯(lián)用低劑曷臣造辛藥可貓解疼痛-早初三舅小律本RCT表明：眼和短奔羊/孚酮均有助于竣窸世痛秦蘿內(nèi)辮小祥布非穌研每左就瘧明內(nèi)昴系瑩可黏有聃于瞬癥痛網(wǎng)10互_吸匚［｝驢「日此旦頃顯示，GnRH莢懼物叮有煎繚解可異定逐輯.但蛔經(jīng)GnRH-a期恒度等不良辰應(yīng)阻司K應(yīng)用網(wǎng)1傳鐐囹一項(xiàng)陋機(jī)有篇前完顯示，孕用鼬3個(gè)月隕上，可有敢城解癖曬'球眼2嚇7互一頊匚ghr叩eu頃顯示:達(dá)那哩可有戲蜒解為異定鏈瘤：涅始激素祥不&展良質(zhì)應(yīng)阻釗其應(yīng)用非笛體抗炎藥（NSAIDs）治療異癥相關(guān)疼痛尚缺乏證據(jù)，服避孕藥可緩解內(nèi)異癥疼痛，孕激素則有助于緩解疼痛，應(yīng)按藥物的副作用，尤其是不可逆的副作用（如血栓和雄激素樣反應(yīng)）選擇藥物。GnRH-a可有效緩解內(nèi)異癥疼痛，但絕經(jīng)期癥狀等不良反應(yīng)限制其應(yīng)用。GnRH-a開(kāi)始治療同時(shí)，給予反加治療法可以防止骨丟失以及減輕低雌激素癥狀。達(dá)那唑也可有效緩解內(nèi)異癥疼痛，但雄激素樣不良反應(yīng)限制其應(yīng)用。內(nèi)異癥疼痛的手術(shù)治療：首選腹腔鏡，術(shù)后輔以藥物治療并長(zhǎng)期管理【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中的手術(shù)指征強(qiáng)調(diào)了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>4cm、合并不孕、痛經(jīng)藥物治療無(wú)效。早期對(duì)照研究證據(jù)：術(shù)前使用GnRH-a可有效縮小內(nèi)異癥病灶【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中增加了詳細(xì)的關(guān)于術(shù)前和術(shù)后是否輔以GnRH-a藥物治療的對(duì)比術(shù)前Do-nnez1994術(shù)前GnRH-avs.術(shù)前未給藥內(nèi)異癥痼灶大小40740京卷術(shù)前給藥，SnEti-a使內(nèi)昇癥病灶平均蜩M81cmShow21術(shù)前GnRH-avs.術(shù)前未給藥內(nèi)異癥有灶變化21/27支持術(shù)前給蜻，GnRH-at^內(nèi)異癥病灶平均縮小1.25w術(shù)后—內(nèi)異癥患者單純手術(shù)后5年疼痛累積復(fù)發(fā)率達(dá)40%-50%，年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%[1,3]—術(shù)后聯(lián)用藥物治療可有效緩解疼痛顯著降低復(fù)發(fā)[4-7]--2014年德國(guó)研究所進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中共納入450名內(nèi)異癥患者，旨在評(píng)估治療方法有效性。結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術(shù)后聯(lián)用，2年內(nèi)妊娠率均高于單純手術(shù)組。這一結(jié)果表明，手術(shù)聯(lián)合GnRH-a是治療內(nèi)異癥最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對(duì)內(nèi)異癥患者生育力的正面作用。—術(shù)后聯(lián)用GnRH-a:治愈率達(dá)60%—單用/聯(lián)用GnRH-a妊娠率高于單純手術(shù)。術(shù)后藥物治療的問(wèn)題：僅在治療期間有效，停藥后疼痛復(fù)發(fā)【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中增加了指南推薦術(shù)后藥物治療方案指南推薦術(shù)后藥物治療方案：療程多限制在6個(gè)月之內(nèi)如何做到術(shù)后長(zhǎng)期管理？指南建議：應(yīng)用反向添加延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中對(duì)解決術(shù)后長(zhǎng)期管理以及GnRH-a+反向添加方案做了細(xì)致的說(shuō)明。指南建議：應(yīng)用反向添加延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間GnRH-a+反向添加方案：既不影響治療效果，又可減輕副作用--GnRH-a+反加方案不影響治療效果：與GnRH-a相比，疼痛評(píng)分無(wú)差異--GnRH-a+反加方案減輕副作用：顯著降低絕經(jīng)癥狀Kupperman評(píng)分--研究背景：系統(tǒng)回顧并分析1998-2013年間發(fā)表、評(píng)估反向添加用于內(nèi)異癥治療有效性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。共納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，945名研究對(duì)象。主要終點(diǎn)為骨密度、血清雌二醇水平、評(píng)分變化、疼痛評(píng)分等。--薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療后不影響疼痛評(píng)分（痛經(jīng)與性交痛分別為P=0.43、P=0.82）。--且治療后顯著降低絕經(jīng)癥狀Kupperman評(píng)分（MD-5.13，P<0.1）。GnRH-a+反向添加方案：顯著減少骨質(zhì)丟失--GnRH-a+反加方案隨訪6個(gè)月后，腰椎骨密度丟失顯著減少--研究背景：系統(tǒng)回顧并分析1998-2013年間發(fā)表、評(píng)估反向添加用于內(nèi)異癥治療有效性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。共納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，945名研究對(duì)象。--研究終點(diǎn)為骨密度、血清雌二醇水平、評(píng)分變化、疼痛評(píng)分等。--薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療后隨訪6個(gè)月顯著減少骨密度丟失（MD-0.02，P=0.3）?！窘庾x】后面還附有內(nèi)異癥疼痛治療小結(jié)內(nèi)異癥不孕的治療原則：根據(jù)患者情況選擇治療方法【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中細(xì)分了根據(jù)患者情況選擇治療的方法。年輕、ITI期內(nèi)異癥、EFI評(píng)分》5分者：保守型手術(shù)+期待妊娠EFI評(píng)分低、有高危因素者：保守性手術(shù)+輔助生殖復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥或卵巢儲(chǔ)備功能下降者：輔助生殖IIITV期內(nèi)異癥、疼痛癥狀不明顯，或DIE合并不孕者：輔助生殖(IVF-ET)彌漫性子宮腺肌?。核幬镏委熯x擇治療方法時(shí)，應(yīng)考慮其對(duì)妊娠的影響【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中分別對(duì)手術(shù)對(duì)妊娠的影響和藥物對(duì)妊娠的影響分別進(jìn)行了細(xì)致的說(shuō)明。I.手術(shù)對(duì)妊娠的影響--手術(shù)能增加I-II期內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率。尚無(wú)循證證據(jù)表明，手術(shù)對(duì)IIITV期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。--手術(shù)不能明顯改善復(fù)發(fā)性囊腫患者術(shù)后妊娠率。2014年Meta分析：腹腔鏡手術(shù)使I-II期內(nèi)異癥患者妊娠率增加44%研究盅腔成手術(shù)時(shí)腱信險(xiǎn)匕有利于妊蜘總廊妊!暢1總例數(shù)對(duì)只御MBr?JU3^(1997'.eS172271C-91.€7|1,1B.2.M'.Parszzini1W541347D.0OIO.41,1亞丑牙折7Esse5021e1.44;1.EB.-1.95>非隨機(jī)研究CfiangS!1B9T)7￡9454￡21.2€|1.35.1.51)--艦域磐(1999：，173223701.13(0.75,1.70)MDwrami^(19E7^42巴910543.29；1.￡2,5.B3；iaBilEF^(IWC)2D4&-IE451.25(Q.7￡12.{)a)亞忍分析15T2-401132&11.45(1.23.1.71)垮合布有研充2524舶1fi-34fi7書(shū)團(tuán)II芫于蛀爆立回顧會(huì)析共地K站研究一BB連妄中由向磁不字患或-D.23&12E重復(fù)手術(shù)易導(dǎo)致卵巢功能受損--重復(fù)手術(shù)組卵巢組織丟失顯著，卵泡數(shù)目下降顯著：研究背景：一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究。共納入28名卵巢型內(nèi)異癥患者（初始手術(shù)17名，重復(fù)手術(shù)11名）。初始組患者ASRM評(píng)分為38.7±12.4,重復(fù)手術(shù)組為43.7±16.2。術(shù)后組織學(xué)評(píng)估，3個(gè)月后行超聲評(píng)估卵巢體積和卵泡數(shù)目。II.藥物治療對(duì)妊娠的影響--單純藥物治療對(duì)自然妊娠無(wú)效。--助孕前應(yīng)使用GnRH-a預(yù)處理，通常3-6個(gè)月。用藥時(shí)間長(zhǎng)短依據(jù)患者內(nèi)異癥的嚴(yán)重程度、卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行調(diào)整。藥物治療對(duì)內(nèi)異癥患者自然妊娠無(wú)效的循證證據(jù)--24薈萃分析：關(guān)于術(shù)后藥物治療對(duì)妊娠影響解析術(shù)后聯(lián)用藥物對(duì)妊娠影響的分析共納入8項(xiàng)研究，420名內(nèi)異癥患者，但以下問(wèn)題尚待分析：患者內(nèi)異癥分期亞組分析未進(jìn)行研究組為術(shù)后聯(lián)用藥物組，每種藥物亞組分析未進(jìn)行--2014指南：術(shù)后藥物治療對(duì)自然妊無(wú)效基于一項(xiàng)薈萃分析2014年ESHRE指南術(shù)后藥物治療對(duì)自然妊娠無(wú)效基于24年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，術(shù)后聯(lián)用藥物對(duì)妊娠影響的分析共納入8項(xiàng)研究，420名內(nèi)異癥患者，但以下問(wèn)題尚待分析：患者內(nèi)異癥分期亞組分析未進(jìn)行研究組為術(shù)后聯(lián)用藥物組，每種藥物亞組分析未進(jìn)行基礎(chǔ)研究和臨床研究均支持GnRH-a提升內(nèi)異癥患者生育力【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中還加入了國(guó)內(nèi)學(xué)者在2010年和2013年發(fā)表的文獻(xiàn)中分別深入探討了GnRH-a對(duì)內(nèi)異癥患者生育力的影響，通過(guò)回顧基礎(chǔ)研究和臨床研究顯示，GnRH-a可降低腹膜旁分泌活性、提高子宮內(nèi)膜容受性、改善輸卵管順應(yīng)性和提高卵泡及胚胎質(zhì)量來(lái)提升內(nèi)異癥患者生育力的內(nèi)容。降低腹膜旁分泌活性研究顯示：應(yīng)用GnRH-a治療后的EMS腹腔液中，VEGF、TGF-。及細(xì)胞粘附分子1水平均明顯下降提高子宮內(nèi)膜容受性上調(diào)整合素坎。3的表達(dá)水平，有利于受精著床增加其他益于胚胎著床的基因表達(dá)如子宮內(nèi)膜腺體白血病抑制因子基因改善輸卵管順應(yīng)性當(dāng)給輸卵管管腔壓力升高患者應(yīng)用GnRH-a治療后，其管腔壓力明顯降低，妊娠結(jié)局也隨之得到明顯改善提高卵泡及胚胎質(zhì)量GnRH-a抑制內(nèi)源性黃體生成素(LH)峰避免卵泡過(guò)早黃素化和提高卵子質(zhì)量；其通過(guò)降低卵泡液中巨噬細(xì)胞等的過(guò)度表達(dá)，提高卵子和胚胎質(zhì)量2014隨機(jī)對(duì)照研究：內(nèi)異癥患者術(shù)后給予GnRH-a治療，妊娠率高于單純手術(shù)【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中相繼介紹了于29年和2014年的案例來(lái)說(shuō)明內(nèi)異癥患者術(shù)后給予GnRH-a治療，妊娠率高于單純手術(shù)。29年內(nèi)異癥治療系統(tǒng)回顧提出手術(shù)聯(lián)合GnRH-a作為治療重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的一線方案。2014年德國(guó)研究所進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中共納入450名內(nèi)異癥患者，旨在評(píng)估治療方法有效性。結(jié)果顯示，術(shù)后聯(lián)用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術(shù)后聯(lián)用，2年內(nèi)妊娠率均高于單純手術(shù)組。這一結(jié)果表明，手術(shù)聯(lián)合GnRH-a是治療內(nèi)異癥最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對(duì)內(nèi)異癥患者生育力的正面作用。14.應(yīng)用GnRH-a是否對(duì)自然妊娠無(wú)效，尚需進(jìn)一步循證證據(jù)【解讀】2015年內(nèi)異癥指南分析中提出關(guān)于術(shù)后聯(lián)用GnRH-a對(duì)妊娠影響值得商討術(shù)后聯(lián)用GnRH-a對(duì)妊娠影響的分析僅納入1項(xiàng)研究(Batioglu1997)，且存在以下問(wèn)題：--患者例數(shù)較少--研究組為術(shù)后聯(lián)用GnRH-a，對(duì)照組為術(shù)前/術(shù)后均使用GnRH-a--未分析比較術(shù)后聯(lián)用GnRH-a與單純手術(shù)的妊娠率2014ESHRE指南所引用薈萃分析：術(shù)后聯(lián)用GnRH-a治療對(duì)妊娠率的影響僅分析一項(xiàng)研究綜上所述，關(guān)于藥物治療尤其是GnRH-a治療是否真的對(duì)自然妊娠無(wú)效，值得商榷。2014年ESHRE指南所引用的薈萃分析中，關(guān)于術(shù)后聯(lián)用GnRH-a對(duì)妊娠率的影響僅納入1項(xiàng)研究，患者例數(shù)少，且為術(shù)后聯(lián)用GnRH-a與術(shù)前/術(shù)后均使用GnRH-a進(jìn)行比較所得出的結(jié)論，而非術(shù)后聯(lián)用GnRH-a與單純手術(shù)相比較。因此，尚需進(jìn)一步深入研究，分析更多大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。臨床實(shí)踐中，對(duì)于內(nèi)異癥不孕患者目前多主張給予GnRH-a。GnRH-a治療目的同于本次指南中所提到的藥物治療目的：抑制卵巢功能、阻止內(nèi)異癥發(fā)展、減少病灶活性，減少粘連形成。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療原則：遵循初治原則，個(gè)體化方案【解讀】2015年內(nèi)異癥指南強(qiáng)調(diào)了內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療原則。內(nèi)異癥囊腫復(fù)發(fā)有生育需求：手術(shù)或穿刺+藥物/輔助生殖年齡較大或影像學(xué)提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流者：手術(shù)治療手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)者：藥物治療年齡較大、無(wú)生育要求且疼痛癥狀嚴(yán)重的復(fù)發(fā)者：手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥囊腫復(fù)發(fā)者：首選手術(shù)或穿刺【解讀】2015年內(nèi)異癥指南中指出對(duì)內(nèi)異癥囊腫復(fù)發(fā)者的治療方案首選手術(shù)或穿刺。年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。如年齡較大或影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性