中國(guó)心衰指南解讀

中國(guó)心衰指南解讀主要內(nèi)容2014中國(guó)心力衰竭指南包括下列5大主題心衰診斷和檢查慢性心衰治療急性心衰治療右心衰治療心衰綜合治療和隨訪管理心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:呼吸困難乏力體征:肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

引起心衰的原發(fā)病：

冠心病心肌病風(fēng)濕性心瓣膜高血壓病

3心衰的分類(lèi)—依據(jù)LVEF分類(lèi)EF（％）描述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過(guò)去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。4慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。55心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估NYHA心功能6分鐘步行超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀、治療改變?cè)僮≡?、死亡預(yù)后的評(píng)定LVEF、腎功能低鈉、低血壓BNP/NT-proBNP66心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)8急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml8慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）9慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛10實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害11兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。11慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處。12一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類(lèi))1、ACEI/ARB（I類(lèi)，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類(lèi)，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類(lèi)，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類(lèi)，B/C級(jí))4、其他藥物心衰常用藥物

HF-REF的藥物治療降低SCD}適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))14HF-REF的藥物治療ACEI/ARB14適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類(lèi)，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類(lèi)，B級(jí)）。

15HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類(lèi)適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑16新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向17血管加壓素(抗利尿激素)名稱(chēng)：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影響水排泄的激素在下丘腦的視上核和室旁核合成通過(guò)神經(jīng)干輸送到垂體神經(jīng)葉（后葉）中貯存，需要時(shí)分泌至血液中垂體前葉ＡＶＰ18適應(yīng)證（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用19HF-REF的藥物治療——地高辛慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類(lèi)，B級(jí)）20慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。22LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）2323射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、 肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值” 之間。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素24

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

。治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療2525急性心力衰竭定義及機(jī)制

心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化急性左心衰：心肌收縮力↓心臟負(fù)荷↑→心排量↓肺循環(huán)壓↑周?chē)h(huán)阻力↑→急性肺淤血伴組織灌注不足和心原性休克急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低26急性心力衰竭構(gòu)成急性失代償心衰80%新發(fā)心衰20%急性心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病27病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭28誘因心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭29急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)早期表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2亢進(jìn)、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙30急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)早期表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2亢進(jìn)、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙31急性心衰患者的臨床評(píng)估判斷容量狀態(tài)判斷循環(huán)灌注是否不足判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)32急性心衰檢測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)I/B心率、呼吸、血壓、脈氧、心電活動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重、療效不佳者右心導(dǎo)管I/C外周動(dòng)脈插管IIa/B肺動(dòng)脈插管IIa/B33血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)返流性瓣膜病、二狹時(shí)，肺毛壓不能反映左室舒張末壓；嚴(yán)重三閉時(shí)，熱稀釋法測(cè)定的心輸出量不可靠有創(chuàng)監(jiān)測(cè)要注意避免導(dǎo)管置入導(dǎo)致的并發(fā)癥34急性心力衰竭的器械檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰、監(jiān)測(cè)病情血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2和氧飽和度

脈氧不能替代血?dú)猓?5急性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白生物學(xué)標(biāo)志物BNPNT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估心肌壞死標(biāo)記物其它生物學(xué)標(biāo)記物MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標(biāo)記物36急性心力衰竭分級(jí)適用于急性心肌梗死患者37適用于監(jiān)護(hù)病房、有監(jiān)護(hù)條件的手術(shù)室急性心力衰竭分級(jí)38適用于一般門(mén)診和住院患者，無(wú)需監(jiān)測(cè)條件急性心力衰竭分級(jí)39急性心力衰竭診斷流程40急性心力衰竭處理—流程41右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心室功能障礙常見(jiàn)有下列原因：肺動(dòng)脈高壓瓣膜性疾病先天性心臟病右心室心肌梗死左心衰竭心肌炎、心肌病……右心衰竭定義中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左心室?guī)缀涡螤罡淖?；同時(shí)右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。Circulation,2008,117:1717-31右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過(guò)重左心衰竭（最常見(jiàn)）肺動(dòng)脈栓塞（常見(jiàn)）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室體循環(huán)化右室容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類(lèi)癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血（esp.壓力負(fù)荷過(guò)重）心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC/D)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法樂(lè)四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎

右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等；肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。

右心衰竭的相關(guān)檢查心電圖無(wú)特異性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常肺栓塞、肺高壓、右心室心肌梗死等多種累及右室心肌疾病可具有相應(yīng)的心電圖改變X線胸片右心衰竭基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)常晚于臨床體征心臟增大，主要以右心房、右心室為主中華心血管病雜志.40,449-461(2012).

右心衰竭的相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖疾病篩查重要手段，監(jiān)測(cè)病情的動(dòng)態(tài)變化放射性核素顯像重要無(wú)創(chuàng)方法之一首次通過(guò)法核素心室造影、平衡法核素心室造影心臟MRI評(píng)價(jià)右心功能最重要的方法，可直接評(píng)估心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能包括右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室間隔變平或矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室呈同心圓狀中華心血管病雜志.40,449-461(2012).

右心衰竭的相關(guān)檢查右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同反映右心功能的參數(shù)：（1）右心房、右心室壓力和血氧飽和度；（2）上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓；（3）肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度；（4）右心排血量、心指數(shù)；（5）肺血管阻力；（6）肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)肺動(dòng)脈高壓患者療效判斷檢測(cè)PAWP，指導(dǎo)心力衰竭患者的搶救和治療中華心血管病雜志.40,449-461(2012).

右心衰竭的相關(guān)檢查6分鐘步行距離量化評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量操作簡(jiǎn)單，患者容易接受，且能反映患者心功能狀態(tài)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評(píng)價(jià)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能，評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后判斷有一定的價(jià)值評(píng)估右心衰竭的治療效果，評(píng)估心臟移植的治療時(shí)機(jī)指導(dǎo)醫(yī)師為右心衰竭患者制定康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案血清標(biāo)志物BNP、NT-proBNP水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，可用于急性肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白水平升高中華心血管病雜志.40,449-461(2012).

右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。▽?dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷中華心血管病雜志.40,449-461(2012).

右心衰竭鑒別診斷頸靜脈怒張腔靜脈系統(tǒng)疾病（如上腔靜脈綜合征等）肝臟擴(kuò)大原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟擴(kuò)大外周水腫肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用，漿膜腔積液縮窄性心包炎

右心衰竭治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病減輕右心的前、后負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期以及左右心室收縮同步

肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭肺高血壓是一大類(lèi)以肺動(dòng)脈壓力（PAP）增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊。鹩倚墓δ芩ソ呱踔了劳鲇倚乃ソ呤荘AH患者致殘、致死的共同途徑，PAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因復(fù)雜、診斷治療棘手，致使該領(lǐng)域長(zhǎng)期發(fā)展緩慢；現(xiàn)階段尚無(wú)特異性右室心肌治療藥物。中華心血管病雜志,2007,35(11):979-987

PAH的治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs)波生坦、安立生坦、馬替生坦5型磷酸二酯酶(PDE5

)抑制劑西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非前列環(huán)素類(lèi)藥物依前列醇、伊洛前列素、貝前列環(huán)素、曲前列尼爾鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑Riociguat其他類(lèi)型藥物Rho激酶抑制劑（法舒地爾）絡(luò)氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表

PAH合并右心衰竭的其他治療改善心肌前、后負(fù)荷，改善心肌收縮力糾正心律失常右室再同步化治療—CRT，猝死的預(yù)防—ICD抗凝神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑（ACEI，ARB，β阻滯劑，BNP）氧療、輔助通氣手術(shù)治療——房間隔造口術(shù)、右心室輔助裝置、心臟移植、肺移植、心肺聯(lián)合移植等？？PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表IreneM.Lang.EuropeanHeartJournalSupplements.(2007)9(SupplementH),H61–H67總結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)1-2

急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰

2、限鹽及限水： 輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-proBNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)：要點(diǎn)3

3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用60一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類(lèi))1、ACEI/ARB（I類(lèi)，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類(lèi)，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（托伐普坦）（I類(lèi)，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類(lèi)，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類(lèi)，B/C級(jí))4、其他藥物HF-REF的常用藥物