醫(yī)學知識一控制糖尿病防治冠心病

糖尿病流行現狀糖尿病的發(fā)病率隨著社會的發(fā)展，糖尿病已成為一種全球性的疾病我國大規(guī)模人群糖尿病調查顯示：

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1980年發(fā)病率為0.609%（全國14個省市30萬 人口）

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1995年發(fā)病率已達

2.5%（全國25萬人口）1糖尿病定義（1）糖尿病

糖尿病是以高血糖為基本特征伴多系 統(tǒng)并發(fā)癥的一組內分泌代謝疾病。血糖的概念血糖指血液中葡萄糖的含量，是人體獲取 能量的重要來源之一。單位：毫克/分升（mg/dl）或毫摩爾/升（mmol/L）換算：毫摩爾數x18=毫克數2臨床表現（1）三多一少：多飲、多食、多尿、體重減少警惕：不易解釋的低血糖癥狀抵抗力低下，經常合并各種感染，治療反應 極差多發(fā)性外周神經病變眼底病變3臨床表現（2）2型糖尿病常以心腦腎及血管并發(fā)癥為首要癥狀、肥胖，多伴有高胰島素血癥，胰島素抵抗常規(guī)健康檢查發(fā)現血糖、血脂、尿酸代謝異?；杳?、休克、急腹癥的患者某些內分泌疾病，如甲亢、肢端肥大癥等4糖尿病的危害性糖尿病是一種嚴重危害人類健康的常見的慢性的終身疾病。糖尿病的危害性主要是其并發(fā)癥5糖尿病的危害性糖尿病是一種嚴重危害人類健康的常見的慢性的終身疾病。糖尿病的危害性主要是其并發(fā)癥在美國，75%的非胰島素依賴型糖尿病病人死于其并發(fā)癥--心血管疾病6NationalDiabetesDataGroup.DiabetesinAmerica.2nded.NIH;1995.糖尿病患者的動脈粥樣硬化占所有糖尿病死亡率的80%75%死于冠狀動脈粥樣硬化25%死于腦血管與外周血管疾病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上超過50%的新診斷糖尿病患者有冠心病7血脂與糖尿病患者心臟病死亡率的關系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清膽固醇(TC)水平每一萬人年死亡率1501005008糖尿病是無聲殺手大血管并發(fā)癥心血管疾病冠心病動脈粥樣硬化中風......小血管并發(fā)癥失明腎病神經疾病糖尿病足感染......9糖尿病的大血管并發(fā)癥75%的糖尿病患者死于心血管疾病糖尿病患者的心臟病危險比正常人高2-4倍糖尿病患者患中風危險比非糖尿病人高5倍糖尿病患者的心肌梗塞危險與已經發(fā)生過心肌梗塞的病人一樣高......10心臟和冠狀動脈心臟是一個強而有力的泵，通過復雜的動脈及靜脈網將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈”冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”11冠心病的形成脂肪沉積于冠狀動脈內壁，形成斑塊，使動脈狹窄動脈的管腔狹窄會使進入心臟的血流減少，導致心肌供血不足粥樣斑塊破裂，引起血管內出血并形成血栓，堵塞動脈管腔，使心臟完全失去供血12泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程1314冠心病的臨床癥狀心絞痛胸痛：常為壓迫性、發(fā)悶或燒灼感。心肌梗塞胸痛：性質同心絞痛全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭15糖尿病合并冠心病臨床①年齡：Ⅰ型糖尿病20～30歲即可發(fā)生冠心病

Ⅱ型糖尿病40～50歲即可或發(fā)生冠心?、诓±硖攸c：更常見多支冠脈，彌漫③臨床癥狀不典型：不穩(wěn)定心絞痛，無痛性心梗、猝死、體位性低血壓發(fā)病率高16早期發(fā)現冠心病是關鍵糖尿病進行冠心病檢查指征①有典型或不典型心肌缺血癥狀者②休息時心電圖提示心肌缺血意義大于非糖尿病病人③有外周動脈或頸動脈阻塞性疾病者④平時運動少、年齡≥35歲，計劃開始劇烈運動者，宜做平板運動實驗17糖尿病病人的心血管疾病流行病學弗明翰研究--非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分別為4%和8%，但糖尿病二者的死亡率為16%糖尿病使男性患冠心病的危險性增加2倍，女性增加3倍18大血管疾病的危險因素高血糖高胰島素血癥/胰島素抵抗脂質異常高血壓腎病高凝狀態(tài)肥胖/坐式的生活方式吸煙192型糖尿病(NIDDM)的潛在危險

GT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機制異常20降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)

21亞太地區(qū)II型糖尿病政策組關于II型糖尿病的實用目標和治療建議指出：“II型糖尿病患者經常同時伴有高血壓、血脂異常和高血糖。為了使大血管疾病的危險性降至最低，必須同時治療這三種疾病，只糾正高血糖是不對的?！?2糖尿病綜合治療飲食療法為基礎，終身如日；運動療法宜適當，貴在堅持；藥物療法究效果，治必達標；教育科學引入門，助我成醫(yī)；血糖監(jiān)測恒應用，合理調控。23講課要點飲食治療

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目的

-原則

-食物質和量的控制運動治療

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益處

-方式

-強度

-禁忌癥24飲食治療（1）飲食治療的核心

食物的“量”和“質”，“量”即飲食的總 熱量，“質”即飲食結構。飲食治療的目的減輕胰島負擔，改善糖、脂、蛋白質代謝維持標準體重降低血糖，減緩并發(fā)癥的發(fā)生、進展提高生活質量，維持正常生長、發(fā)育、工作 之需要25飲食治療（2）原則

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因人而異，長期堅持；

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總熱量適度，既要減輕胰島β細胞負 擔，又要保證機體正常生理需要；

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飲食結構合理；

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堅持少食多餐、定時定量的進食方。26飲食治療（7）注意事項：含礦物質多的食品如肝臟、海產品、蛤蜊 、紅皮花生等，可適當進食，以增加鉻、 鈣、鎂、鋅等礦物質。（但同時需要注意 ，相應減少脂肪攝入，控制總熱量）副食中蛋白質過多可增加腎臟負擔油類、果仁類過多可增加脂肪肝的隱患27飲食治療（8）有并發(fā)癥時的膳食應注意以下方面：腎病——低鹽，蛋白質量按照醫(yī)生指導肝病——低脂、低鹽高血壓——低鹽、低脂、多菜高血脂——低鹽、低脂、多菜感染、高熱——多湯、多菜、易消化28運動療法（1）運動療法的益處降低血糖增加胰島素敏感性降低血脂促進血液循環(huán)，改善心肺功能降低血壓減輕體重防治骨質疏松29運動療法（2）運動方式有氧運動，如：步行、原地跑步、騎自行 車或功率自行車、游泳、跳舞等配合以力量性運動，主要是軀干和四肢大 肌肉群的運動，如俯臥撐、仰臥起坐、下 蹲起立，也可以利用器械進行鍛煉，如啞 鈴、拉力器等輔助放松性運動，如：太極拳、氣功、保 健操等30運動療法（4）運動強度糖尿病患者不宜參加比賽及劇烈運動，應 以中等強度運動為宜。唯有中等強度的運 動鍛煉，對降血糖和尿糖有明顯作用，這 是糖尿病運動療法的特點之一。運動強度要循序漸進，并持之以恒，感覺 已出汗，心率加快為好31應如何處理高脂血癥32血脂與糖尿病患者心臟病死亡率的關系StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444非糖尿病患者糖尿病患者<4.75.2-5.76.2-6.7>7.2血清膽固醇(TC)水平每一萬人年死亡血脂的危害膽固醇水平越高，心血管病的發(fā)病率就越高如果膽固醇水平高、甘油三酯水平也高，心血管疾病發(fā)生的危險性就大大增強高血脂是引起動脈粥樣硬化的重要危險因素冠心病(心肌梗塞、心絞痛、猝死)腦梗塞周圍血管血栓栓塞性疾病

總之：膽固醇(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)是人類健康的克星34哪些人需要進行血脂檢查？已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病患者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃瘤或黃疣者有家族性高脂血癥普查：40歲以上男性，絕經期婦女35總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-“壞”膽固醇過高，則冠心病危險性增加。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)-“好”膽固醇過低是冠心病的危險因素甘油三酯(TG)條件性的危險因素某些情況下，高TG增加冠心病危險認識血脂化驗單36中國國家血脂異常防治建議(糖尿病)37糖尿病脂質異常血癥的治療策略治療糖尿病脂質異常血癥的重點： 改變生活方式，這包括改變食譜，增加運動量和戒煙等； 控制高血糖； 使用調脂藥物。但有人認為，如果高血糖得到控制，血脂就可以回復到“正?！彼?，這是一種錯誤的概念。事實上，即使血糖已控制在最佳范圍的患者，其血脂水平仍難達到理想水平。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-5138舒降之(辛伐他汀)對主要冠脈事件的影響患者百分比%403020100安慰劑辛伐他汀42%

危險性下降率P=0.001空腹血糖受損38%

危險性下降率P=0.003糖尿病*30.419.523.5n=335n=343n=232n=25137.5辛伐他汀4S研究糖尿病患者延伸分析394S糖尿病亞族調查

空腹血糖異常(IFG)[110mg/dl≤IFG<125mg/dl])

(n=678,其中343例接受

舒降之)總體死亡率

-46%

冠心病死亡率

-56%

主要心血管事件

-36%

血管再通手術

-43%

HaffnerSM,etal.Diabetes1998;47(Suppl.1):A5440北歐辛伐他汀生存(4S)研究TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet334(8934):1383-1389,Nov.1994-38%-15%+8%20mg4S研究中，舒降之20毫克治療6周后的效果41美國糖尿病協會最新指南：

-預防和治療糖尿病及其并發(fā)癥控制血糖--治療目標：HbAIC≤7% (血清)平均餐后血糖：90-130mg/dl 平均寢前血糖：110-150mg/d (全血)平均餐后血糖：80-120mg/dl 平均寢前血糖:100-140mg/dl控制高脂血癥：LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/l) 治療藥物：他汀類42美國糖尿病協會最新指南：

-預防和治療糖尿病及其并發(fā)癥控制高血壓： 治療目標：<130/80mmHg 治療藥物：AIIA(科素壓) ACEI B受體阻滯劑 利尿劑 CCB2型糖尿病高血壓伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應首選AIIA(如科素亞)作為初始治療1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應首選ACEI治療43總結心血管疾?。菏?型糖尿病的主要問題 --與非糖尿病人群比風險增加2或3倍糖尿病為心血管疾病