中低位直腸癌腹腔鏡前切除術中盆底腹膜重建臨床價值的前瞻性隊列研究

2022中低位直腸癌腹腔鏡前切除術中盆底腹膜重建臨床價值的前瞻性隊列研究（全文）摘要目的探討腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術中盆腔腹膜重建的安全性、有效性及對肛門功能的影響。方法采用前瞻性隊列研究的方法。入組2020年2月至2021年2月期間，在海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院連續(xù)行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術的中低位直腸癌患者。病例納入標準：（1）腫瘤距肛緣＜10cm;（2）接受腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術；（3）臨床資料完整；（4）術后病理診斷為直腸腺癌。排除標準：（1）急診手術；（2）既往肛門功能不良者或行肛門手術者；（3）術前診斷遠處（肝、肺）轉移；（4）合并腸梗阻；（5）手術中因各種原因中轉開腹手術的患者。盆底腹膜重建方法：使用SXMD1B405（STRATAFIX螺旋PGAPCL,Ethicon）。第1針從直腸左前壁向右側縫合固定重建直腸，隨后繼續(xù)進針縫合至乙狀結腸系膜根部，然后用Hemolok固定；第2針從第1針的起點開始，3~4針后，經(jīng)左下腹套管針孔置入骶前引流管，隨后繼續(xù)縫合左降結腸外側腹膜切，最后用Hemolok固定。比較研究組與對照組患者的手術時間、圍手術期并發(fā)癥、術后Wexner肛門功能評分和低位直腸前切除綜合征（LARS）評分；術后3~6個月進行盆腔MRI檢查，觀察并比較兩組患者的盆底解剖結構。結果共230例患者入組研究，其中58例術中進行了盆底腹膜重建（研究組），另外172例不進行盆底腹膜重建作為對照組。兩組患者一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。研究組手術時間長于對照組（177.5±33.0）min比（148.7±45.5）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.1）。兩組患者圍手術期并發(fā)癥（吻合漏、吻合出血、術后肺炎、尿路感染）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；全組共計發(fā)生吻合漏8例，研究組2例（3.4%），經(jīng)保守治療出院；對照組6例（3.5%）中，5例（2.9%）經(jīng)二次手術治療后出院。術后Wexner評分和LARS評分，研究組為（3.1±2.8）分和23.0（16.0~28.0）分，均低于對照組的（4.7±3.4）分和27.0（18.0~32.0）分，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-3.018，P=0.3和Z=-2.257，P=0.024）；LARS嚴重程度分級中，研究組重度者占16.5%（7/45），對照組則占35.5%（50/141），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=4.373，P=0.373）。術后3~6個月盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)，小腸堆積于盆底的現(xiàn)象在研究組中的發(fā)生率為9.1%（3/33），在對照組中為46.4%（64/138），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=15.537，P<0.1）。結論年2月期間，連續(xù)在海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術的患者作為研究對象。本研究為觀察性研究，患者是否進行盆底腹膜重建由手術醫(yī)生決定，本研究不做任何干預。納入標準：（1）腫瘤距肛緣＜10cm;（2）接受腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術；（3）臨床資料完整；（4）術后病理診斷為直腸腺癌。排除標準：（1）急診手術；（2）既往肛門功能不良者或行肛門手術者；（3）術前診斷遠處（肝、肺）轉移；（4）合并腸梗阻；（5）手術中因各種原因中轉開腹手術的患者。所有患者行腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術，按照本中心既往吻合漏相關危險因素研究結果決定是否行預防性造[9]。對照組患者術中不進行盆底腹膜關閉，盆底腹膜重建組患者術中關閉盆底腹膜。重建盆底腹膜操作過程[10]:使用SXMD1B405（STRATAFIX螺旋PGAPCL，Ethicon）重建盆底。第1針從直腸左前壁向右側縫合固定重建直腸，隨后繼續(xù)進針縫合至乙狀腸系膜根部，然后用Hemolok固定。第2針從第1針的起點開始，3一4針后，經(jīng)左下腹套管針孔置入骶前引流管，隨后繼續(xù)縫合左降結腸外側腹膜切，最后用Hemolok固定。一般情況：術中出血量、手術時間、腫瘤術后病理分期、腸造和放療（術前及術后）等情況。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況：（1）吻合漏：是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、引流管引出糞性液體、引流液胰淀粉酶增高以及有或沒有腸鏡下發(fā)現(xiàn)吻合漏［11］；（2）吻合出血：經(jīng)肛門流出＞1ml鮮紅色血液，經(jīng)肛門壓迫止血或腸鏡觀察到出血點；（3）腸梗阻：術后停止排氣排糞，需行手術治療；（4）肺部感染：術后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)胸部CT平掃明確肺部出現(xiàn)新發(fā)炎性反應、積液或積液較術前增多；（5）尿路感染：出現(xiàn)尿路刺激癥狀且尿常規(guī)顯示白細胞增高；（6）深靜脈血栓：經(jīng)多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成。Wexner肛門功能評分［12］和LARS評分e］:未行預防性造的患者，于術后3個月進行評分；行預防性造的患者，于造還納后3個月進行評分。術后盆底解剖結構：術后3~6個月，通過盆腔MRI檢查，觀察并比較兩組患者術后盆底原有的解剖結構恢復情況。運用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗。偏態(tài)分布計量資料用M（范圍）表示，采用MannWhitenyU秩和檢驗。計數(shù)資料采用例（％）表示，組間比較采用x2檢驗，等級資料采用MannWhitenyU秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。二、結果共230例患者入組研究。58例患者進行盆底腹膜重建（研究組），172例患者未進行盆底腹膜重建（對照組）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤距肛門距離、癌胚抗原、糖類抗原199、術前血紅蛋白、術前白蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表1。蠢I"T怨fl時照如用酋址魏資料和手相告脫以疫術后楊理仙比較組崩例數(shù)性別睥啊1〔步點體沔措敖腫新甲肛門lie時m七亍玷1距離〔buir壬土）[LLUrU(范|切]14女584±11.123J13.D6.II±2.02.6(19-5.1>43(E.3-I2.E)L72105(6J.O)595±H.I232±3..J6.7±2J1.9-5.9)6.713.7-15.5)統(tǒng)計俯xT.W^-0.666』=-L伽Z=O.S7I￡=L3鴕0.152CLIlflU溷0.164例數(shù)血紅逝白木平白置白水平手術時間術中出此段病理1分W|【例（.汩1〔時|.,豆±時頃Lmin.,雖±x.1fmlM范圍「T,T:1\T*1瓠4*心42.7±3.7L77.5-33.0l(X).0(5O.0-2J0G.O)7(12.1)]MilPOP3^(65.5)2(3-4)對照組17213S.Q±I?j643.6吐"i4R.7±45.5IM_n(fljO.O-2jO：iB(4.7)位療6.S10H5S.7IJ(0.6)攻計值U-Q.9R9AWX：>7.78^敏m<1).1U.頑尬.例數(shù)翻理、.件浙［埔腫臨陵大控成療儂惜〕」造L坤知］NoNiN：l.L'inbA±^、有否有否研亢組5833(56.9)Li(3].{J}7(12.1)33±1.29(155)49(W45)40(69.0)19131.0)172^21.3>2Li：12^)3.7±0.73JKJ&.0)I4KA2.0)J04(卸.方68(39.3}統(tǒng)計此mgjf=CL2l)2十=1-處H0J67&.471O.2S0所有患者均順利完成腹腔鏡輔助Dixon手術，未發(fā)生中轉開腹的情況。研究組與對照組術中出血量、腫瘤最大徑、腫瘤病理分期、造比例及放療比例等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）;研究組手術時間長于對照組（P<0.1）。見表1。兩組患者圍手術期吻合漏、吻合出血、術后肺炎、尿路感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓或腸梗阻等并發(fā)癥。發(fā)生吻合漏的8例患者中，研究組中有2例（3.4%）患者出現(xiàn)吻合漏，均經(jīng)保守治療治愈，而對照組共6例（3.5%）患者出現(xiàn)吻合漏，其中5例（2.9%）經(jīng)二次手術治療后出院，另1例經(jīng)保守治療出院。液2研究組與對膨fl患者圍T-本期并發(fā)癥發(fā)牛率比較［例【%）n勤臺n漏明臺n出血木后伽.炎母路感染做體發(fā)4揩況582(14)1'1.7)2(3.4)4啊如51726(3.5)2(1.2)512.9)9〔少】cQ.OOl460.2350.276P值0.9940.7410.830(1礎05卯研究組中，有40例（69.0%）進行了造，其中27例進行了造還納，造維持時間（174.5±62.4）d；本組45例（77.6%）患者完成Wexner評分及LARS評分評估。對照組有104例（82.0%）進行了造，其中73例進行了造還納，造維持時間（163.4±71.6）d；有141例患者完成Wexner評分及LARS評分。結果顯示，研究組患者Wexner評分及LARS評分均低于對照組（P<0.05），但兩組患者發(fā)生LARS的嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義。見表3。表3研究組*-j對照組患吝"中丁肛門功能評分及攸位直腸前切除綜合陽I4於彼牛的彩響W心IltT津分LARS衲用出也恥無LA㈱產(chǎn)或涅度猴［倒棚】靠廢研究組2^.0(K5.0-2S.O)20〔叫*^(16.5)1414l7*3J4^1.31,2)47(313}50(353)統(tǒng)計也j=-3_ni8(MMEZ=-2.2570.0247=4.373Q3B兩組患者術后3~6個月復查盆腔MRI檢查，見圖1。研究組中，有33例患者完成術后的盆腔檢查，其中3例（9.1%）出現(xiàn)小腸堆積于盆底；對照組中共138例患者完成術后的盆腔檢查，其中64例（46.4%）出現(xiàn)小腸堆積于盆底；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=15.537，P<0.1）。圖1中低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術后盆腔MRI典型圖像1A.小腸未堆積于盆底；1B.小腸堆積于盆底三、討論開腹直腸癌經(jīng)腹前切除術中常規(guī)進行盆底腹膜重建，但由于腹腔鏡下盆底腹膜重建存在一定困難，因此，目前腹腔鏡下直腸前切除術后常規(guī)不關閉盆底［14］。隨著腹腔鏡技術和材料的不斷進步，筆者所在中心采用倒刺線進行盆底腹膜重建，認為在技術上安全可行。對此，我們主要有以下幾點體會：（1）在縫合前預先判定縫合腸管部位，使縫合遠端腸管略微彎曲，避免縫合后導致遠端腸管牽拉而造吻合張力增加；（2）采用20cm長倒刺線進行縫合，從左前壁開始進行縫合，腸壁漿肌層縫合，避免全層縫合；（3）注意避開結腸系膜邊緣血管，縫合時只需用針鉤帶少許系膜組織即可；（4）左側縫合2~3針后自左側Trocar孔置入引流管，置入吻合后方，并保持通暢，隨后繼續(xù)進行縫合。最近也有研究報道，低位直腸癌腹腔鏡手術中關閉盆底腹膜可以降低術后早期機械性腸梗阻發(fā)生的風險［15］；盆底腹膜重建術后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻、放射性腸炎及盆底腹膜裂疝等并發(fā)癥的發(fā)生［16］。因此，直腸癌前切除術后盆底筋膜腹膜化可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免嚴重腹腔感染，有利于患者術后恢復。越來越多的學者目前已關注到直腸癌術后盆底腹膜重建的重要性。本研究結果顯示，研究組與對照組患者雖然術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義（均P>0.05），但研究組發(fā)生吻合漏的2例患者均經(jīng)保守治療恢復，無需行二次手術治療。筆者認為，應該是盆底腹膜重建起到了關鍵作用，將感染局限在骶前，避免了整個腹腔的嚴重感染。目前的相關研究，大多集中于腹腔鏡下盆底腹膜重建的安全性，而關于盆底腹膜重建后對術后肛門功能影響的相關研究尚未見報道［17］。有文獻報道，直腸癌術后肛門功能影響因素包括腫瘤距離肛緣距離、吻合漏、放療及手術醫(yī)生技術［1819］。本研究中，上述影響術后肛門功能的因素在兩組患者中比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），而是否進行盆底腹膜重建，成為本研究影響術后肛門功能的因素?，F(xiàn)代盆底整體理論認為，盆底的各種組織結構是一個相互關聯(lián)的整體，結構決定形態(tài)，形態(tài)賦予結構功能［2021］。結構的損傷勢必導致形態(tài)和功能的異常，而結構的修復能引導功能的恢復［22］。因此，手術應通過修復受損的支持結構，完成解剖結構的重建，從而達到恢復功能的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組Wexner評