核醫(yī)學(xué)課件：第三篇 核素治療

第三篇核素治療

第一節(jié)放射性核素治療原理一、放射性核素靶向治療原理放射性藥物高度集中在病變組織（高度靶向），通過其釋放的射線治療疾病。

①直接作用射線直接作用于生物大分子，如核酸和蛋白質(zhì)，使其化學(xué)鍵斷裂→分子結(jié)構(gòu)和功能的改變→抑制或殺死病變細(xì)胞。②間接作用射線作用于水分子→水分子電離和激發(fā)→有害的自由基（OHHOHO3等）→抑制或殺死病變細(xì)胞。

第一節(jié)放射性核素治療原理二、近距離放射治療原理通過一定的方法將放射源植入病灶，通過其不斷釋放的射線（r、電子俘獲產(chǎn)生的特征的X線和俄歇電子等）持續(xù)不間斷低劑量照射→抑制或殺死病變細(xì)胞。

第一節(jié)放射性核素治療原理三、放射性核素內(nèi)照射治療的特點(diǎn)

①靶向性②持續(xù)低劑量率照射③高吸收劑量

第二節(jié)常用的治療用放射性核素一、評(píng)價(jià)治療用放射性核素的主要指標(biāo)

①傳能線密度(LET）：電離粒子（射線）在單位長度上消耗（釋放）的平均能量。單位kev/um.高LET電離能力強(qiáng)，治療效果好。

α射線：100～200kev/um；俄歇電子：10～25kev/um；β射線﹤1kev/um；如用α射線1～2個(gè)可穿過細(xì)胞核，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，β射線則需要2000～3000個(gè)。②相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)（RBE)：主要取決于LET、腫瘤細(xì)胞生長狀態(tài)和病灶大小等。③半衰期（T1/2）：必須足夠長。④作用容積：越小，殺傷病變細(xì)胞的效率越高。⑤腫瘤大小與治療用放射性核素的選擇

第二節(jié)常用的治療用放射性核素二、治療常用放射性核素

①第一類：β射線

131I、89Sr②第二類：α射線211At、

212Bi③第三類：俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子125I粒子131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)1.甲亢分Graves?。℅D）、毒性甲狀腺腫、甲狀腺毒性瘤、碘甲亢垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢等。2.GD病因：自身免疫功能紊亂，自體產(chǎn)生TSAB（甲狀腺刺激性抗體）→甲狀腺素分泌過多→甲亢

131I治療Graves甲亢GD的發(fā)病機(jī)制：自免疾病治療方法：ATD、131I和手術(shù)治療沒有以病理生理為基礎(chǔ)的治療方法，目前所有方法均為治“標(biāo)”，而不治“本”。一、方法的選擇手術(shù)：有創(chuàng)傷,易傷及喉返神，病人難以接受,在臨床應(yīng)用己逐步減少。

①對(duì)抗甲狀腺藥物不敏感的妊娠患者。②抗甲狀腺藥物出現(xiàn)嚴(yán)重副作用拒絕131I治療的患者。③懷疑合并癌變的患者。一、方法的選擇131I治療甲亢：

安全有效和快速簡便。既無抗甲狀腺藥物的副作用和療程長的缺點(diǎn)，又避免了手術(shù)并發(fā)癥。

二、131I治療Graves甲亢的原理

131Iβ射線→電離輻射生物學(xué)效應(yīng)→甲狀腺激素合成↓

口服131I

2～4周，甲狀腺組織出現(xiàn)水腫、變性、上皮腫脹和濾泡破壞等病理改變，故2周后出現(xiàn)療效?？诜?31I2～3月，甲狀腺組織內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤、濾泡上皮脫落、纖維組織增生等，故其治療作用持續(xù)2～3月，甚至更長，故療效判斷應(yīng)在3～6個(gè)月后。如需重復(fù)治療，應(yīng)在3～6個(gè)月后。三、131I治療Graves甲亢的適應(yīng)癥131I治療可以作為成人格雷夫斯甲亢的首選治療方法之一。131I治療尤其適用于下述情形:①對(duì)ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng);②ATD療效差或多次復(fù)發(fā);③有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高;有頸部手術(shù)或外照射史;④病程較長;⑤老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者);⑥合并肝功能損傷;合并白細(xì)胞或血小板減少;合并心臟病等。⑦在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者中,RAIU增高者可以進(jìn)行131I治療。四、131I治療Graves甲亢的禁忌證①妊娠、哺乳;②患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時(shí)首選手術(shù)治療);③不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)；④在未來6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性。慎重：①甲狀腺腫大向胸骨后擴(kuò)展、胸骨后甲狀腺異位，尤其有氣管受壓者；②合并中-重度活動(dòng)性突眼。五、治療前準(zhǔn)備目的：①對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。②保證給藥量的準(zhǔn)確性，減少“超治”和“低治”。③與患者充分溝通，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

五、治療前準(zhǔn)備①病情評(píng)估：全身狀況：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。甲亢輕重：血FT3、FT4、TSH、TPOAg、TGAg、TRAB等。五、治療前準(zhǔn)備②給藥量的準(zhǔn)確性與四個(gè)因素相關(guān)：

甲狀腺功能（最高攝131I率）甲狀腺重量有效半衰期個(gè)體敏感性五、治療前準(zhǔn)備甲狀腺重量計(jì)算：①甲狀腺超聲檢查

V超聲=π/6·L·W·T。

（兩葉體積之和即為甲狀腺總的體積,按比重為1.0計(jì)算出甲狀腺質(zhì)量(單位g)。②甲狀腺靜態(tài)顯像核素甲狀腺質(zhì)量(g)=兩葉平均高度(cm)*兩葉正面投影面積(cm2)*K

(K為常數(shù),介于0.23～0.32）。六.劑量計(jì)算和校正劑量計(jì)算方法：①半固定活度法5～15mci（﹤30g，5mci;30～50g,10mci;﹥50g,15mci)

②固定活度法10～20mci

③計(jì)算活度法甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織期望131I活度（MBq或Ci）

131I投入總活度（MBq或Ci）＝------------------------------------------------- 甲狀腺最高攝131I率（%）每克甲狀腺組織期望131I活度為70～120uci。（這一公式是基于有效半衰期為5天設(shè)計(jì)的，如有效半衰期大于或小于5天，可將計(jì)算結(jié)果乘以5/有效半衰期。）六.劑量計(jì)算和校正由于有效半衰期計(jì)算復(fù)雜，有人推薦使用以下公式：

2.46*甲狀腺重量（g）*每克甲狀腺組織期望131I活度（MBq）131I投入總活度（MBq）＝----------------------------------------------------- 96H甲狀腺攝131I率（%）研究結(jié)果表明：所得結(jié)果與動(dòng)力學(xué)研究所得結(jié)果相關(guān)系數(shù)為0.97，此法免去了具體測量最高攝131I率和有效半衰期（Teff）的繁雜手續(xù)，準(zhǔn)確方便，臨床“超治”和“低治”明顯減少。六.劑量計(jì)算和校正131I劑量修正者（1）甲狀腺較大或質(zhì)地較硬，可適當(dāng)增加劑量，反之甲狀腺較小或質(zhì)地較軟，可減少劑量。（2）有效半衰期較短者可適當(dāng)增加劑量，反之可減少劑量。（3）年老、病程較長、長期用抗甲狀腺藥物治療尤其是丙基硫氧嘧啶（PTU）療效差者，可適當(dāng)增加劑量，反之可減少劑量。六.劑量計(jì)算和校正方法多，劑量范圍大，意味著難以獲得準(zhǔn)確劑量，難以避免“超治”和“低治”；同時(shí)經(jīng)治醫(yī)生自主權(quán)大，應(yīng)善用自主權(quán)，與患者充分溝通，根據(jù)治療目的綜合考慮。

治療目的：①甲減（如中老年患者病程長、甲亢合并肝功能受損和/或外周血WBC降低）②希望維持甲狀腺功能在正常范圍，盡量減少甲減的發(fā)生（如青少年患者）。七、131I治療后病人注意事項(xiàng)

①放射防護(hù)服131I后2周內(nèi)避免與嬰幼兒和孕婦密切接觸，育齡患者半年內(nèi)應(yīng)采取避孕措施。②預(yù)防甲亢危象注意休息，防止感染，避免勞累和精神刺激。八、綜合治療目的：提高療效，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生。

①病情嚴(yán)重的，先用抗甲狀腺藥物控制或服131I后2～3天加用抗甲狀腺藥物。②有輕度活動(dòng)性突眼的，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，戒煙。③有低鉀麻痹的，應(yīng)補(bǔ)鉀。④常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑--心得安。九、療效判定、重復(fù)治療和隨訪療效判定:(1)完全緩解(臨床治愈):隨訪半年以上,患者甲亢癥狀和體征完全消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常;(2)部分緩解:甲亢癥狀減輕,體征部分消失,血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低,但未降至正常水平;(3)無效:患者的癥狀和體征均無改善或反而加重,血清甲狀腺激素水平無明顯降低;(4)復(fù)發(fā):131I治療達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)之后,再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平再次升高;(5)甲減:131I治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平低于正常,TSH高于正常。九、療效判定、重復(fù)治療和隨訪重復(fù)治療：

3個(gè)月后：無效或加重的患者6個(gè)月后：有好轉(zhuǎn)但未痊愈者隨訪：治療后1～3個(gè)內(nèi)隨訪，初步評(píng)價(jià)療效。6個(gè)月常規(guī)復(fù)診，評(píng)價(jià)療效。

病情較重或臨床表現(xiàn)發(fā)生較大變化者，即時(shí)就診。

第二節(jié)

131I治療分化型甲狀腺癌一、甲狀腺癌的組織學(xué)分類分化型（DTC）：乳頭狀癌、濾泡癌、混合性未分化癌甲狀腺髓樣癌（來源于濾泡旁細(xì)胞：C細(xì)胞）

分化型甲狀腺癌的治療二、DTC手術(shù)為主，要求切除原發(fā)灶和累及的淋巴結(jié)，以甲狀腺全切為主。三、手術(shù)+

131I治療+甲狀腺素抑制治療：10年存活率為90%。

分化型甲狀腺癌的危險(xiǎn)度分層低危組符合以下全部條件者-無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除-腫瘤沒有侵犯周圍組織-腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型,并且沒有血管侵犯-如果該患者清甲后行全身碘顯像,甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取

分化型甲狀腺癌的危險(xiǎn)度分層中危組符合以下任一條件者-初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取-腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型,或有血管侵犯

分化型甲狀腺癌的危險(xiǎn)度分層高危組符合以下任一條件者-肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官-腫瘤未能完整切除,術(shù)中有殘留-伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-全甲狀腺切除后,血清Tg水平仍較高-有甲狀腺癌家族史131I治療分化型甲狀腺癌一、原理

131I治療包含兩個(gè)層次:1、是采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織,簡稱131I清甲;DTC術(shù)后131I清甲的意義包括:①利于通過血清Tg和131I全身顯像(wholebodyscan,WBS)監(jiān)測疾病進(jìn)展。②是131I清灶治療的基礎(chǔ)。③清甲后的WBS、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)/CT融合顯像等有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期。④可能治療潛在的DTC病2、是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶,簡稱131I清灶。

131I治療分化型甲狀腺癌二、適應(yīng)證和禁忌證1.清甲適應(yīng)證根據(jù)TNM分期對(duì)DTC患者是否131I清甲治療的推薦T1﹤1cm,癌灶局限于甲狀腺內(nèi)不建議131I清甲治療1~2cm,癌灶局限于甲狀腺內(nèi)不建議也不反對(duì)T2>2~4cm,癌灶局限于甲狀腺內(nèi)可行131I清甲治療T3>4cm應(yīng)行131I清甲治療T4癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤(不考慮癌灶大小和年齡)應(yīng)行131I清甲治療131I治療分化型甲狀腺癌Nx,N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不建議也不反對(duì)131I清甲治療N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行清甲治療M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)行131I清甲治療總體來說,除所有癌灶均<1cm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外,均可考慮131I清甲治療。

131I治療分化型甲狀腺癌2.清灶治療手術(shù)切除原發(fā)灶，131I清甲后，復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除，且具有攝131I功能。3.經(jīng)驗(yàn)性131I治療的適應(yīng)證

①清甲后

②131I顯像（-）

③

TSH刺激狀態(tài)下TG水平升高（﹥10ug/L)

高度提示體內(nèi)有DTC病灶，建議。18F-FDG顯像（+）不推薦131I治療；

18F-FDG顯像（-）推薦131I治療

131I治療分化型甲狀腺癌4.禁忌證

①妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期(6個(gè)月)內(nèi)妊娠者；

②無法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者；

③未后創(chuàng)口未愈合者；

④WBC﹤3.0×109/L。

131I治療分化型甲狀腺癌三、治療方法

1.患者準(zhǔn)備提高病灶131I攝取。

a.TSH﹥30mU/L

方法：①停優(yōu)甲樂2～3周；②肌注rhTSH0.9mg/d×2;

③術(shù)后4周。

b忌碘：低碘飲食1～2周；使用速尿3～5天增加體內(nèi)碘排出。常規(guī)準(zhǔn)備：各種甲狀腺激素的測定、肝腎功能、甲狀腺顯像等。

131I治療分化型甲狀腺癌2.131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織①病人注意事項(xiàng)a：多飲水。b：保持大便通暢。

c：喝酸性飲料。

d：半年內(nèi)避孕。②使用量30～100mci③服131I5～7天行全身顯像④24～48H開始服用優(yōu)甲樂，目的a:迅速糾正甲減。b：抑制TSH→

抑制DTC生長。

131I治療分化型甲狀腺癌3.131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶①注意事項(xiàng)同上②使用量常規(guī)經(jīng)驗(yàn)固定活度法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移100～150mci、肺轉(zhuǎn)移150～200mci、骨轉(zhuǎn)移200～250mci.③服131I5～7天行全身顯像④24～48H開始服用優(yōu)甲樂（同上）。4.輻射防護(hù)：專用病房全封閉3～5天。

131I治療分化型甲狀腺癌四、療效評(píng)價(jià)1.131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織①清甲成功標(biāo)準(zhǔn)3～6個(gè)月后a：131I顯像無甲狀腺顯影。

b：刺激狀態(tài)下TG﹤1ug/L。②隨防：如清甲成功未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，每年隨訪1次。③重復(fù)治療清甲不成功，3月后開始。④影響清除療效的因素：a：殘留多少。b：用量大小。c：忌碘。

d：停優(yōu)甲樂時(shí)間。131I治療分化型甲狀腺癌2.131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶①臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：a:沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。

b:清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I.

c:沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。

d:TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后,在無TgAb干擾時(shí),測不到血清Tg(一般為Tg<1ng/ml)。②隨防：3～6月，常規(guī)檢查：血常規(guī)、FT3、FT4、TSH、TG、TGAB、甲狀腺和頸部超聲、胸部CT等。③重復(fù)治療：3～6月后。

131I治療分化型甲狀腺癌3.治療反應(yīng)及處理

①頸部腫脹和疼痛。②喉頭水腫。③肺纖維化口服激素治療和預(yù)防

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性核素靶向治療一、原理：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶部位由于骨組織破壞，成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，治療用放射性藥物----

153Sm-EDTMP、89SrCl2和188Re-HEDP具有趨骨性，所以病灶部位濃聚了大量的放射性藥物，它們能發(fā)射β-射線對(duì)病灶進(jìn)行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。腫瘤細(xì)胞不是直接濃聚放射性藥物，而是參與骨代謝而濃聚放射性藥物，是間接的濃聚機(jī)制。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性核素靶向治療

二、常用放射性藥物

T1/2

β-平均能量（MEV)常用量153Sm-EDTMP1.91.54mci89SrCl250.5

0.81mci/kg

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性核素靶向治療三、適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證

a:轉(zhuǎn)移骨腫瘤并伴有骨痛患者。

b:全身骨顯像示骨轉(zhuǎn)移病灶異常放射性濃聚。

c:惡性骨腫瘤因種種原因未能手術(shù)切除或術(shù)后有殘留，全身骨顯像示有異常放射性濃聚。

d:WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性核素靶向治療2、禁忌證

a:6周內(nèi)進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療的患者。

b:化療和放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者；

c:骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū),無放射性攝??；

d:嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患者；

e:妊娠和哺乳者。

轉(zhuǎn)移性骨