心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (7)：風(fēng)濕免疫病學(xué)

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第11頁(yè)風(fēng)濕免疫疾病類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

一、病因和發(fā)病機(jī)制（了解）

本病與病人本身的遺傳背景（HLA－DR4的亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制與涉及抗原（外來(lái)或自身）、抗原遞呈細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子等介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

二、病理（了解）

基本病理為滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

>>在急性期滑膜充血水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜炎癥大量滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的中性白細(xì)胞數(shù)明顯增加。

>>慢性期滑膜的滑膜變得肥厚形如絨毛，又稱(chēng)血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形。晚期滑膜被纖維組織所代替。

>>另一病理改變?yōu)檠苎祝梢园l(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，臨床上的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表現(xiàn)。

三、臨床表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)痛及壓痛：最早出現(xiàn)的癥狀，常見(jiàn)近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，其次為膝、趾、肘、肩、踝、顳頜關(guān)節(jié)等，對(duì)稱(chēng)性，伴有壓痛，反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重。

（2）關(guān)節(jié)腫脹：由于關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。

（3）晨僵：本病活動(dòng)期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達(dá)1小時(shí)以上。

（4）關(guān)節(jié)畸形：常出現(xiàn)于病程的中晚期時(shí)，多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞或關(guān)節(jié)周?chē)‰?、韌帶受損害后引起，如手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣改變等。

（5）關(guān)節(jié)功能障礙：急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引起，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致。Ⅰ級(jí)能正常進(jìn)行各種工作和日常生活活動(dòng)。Ⅱ級(jí)能正常的進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)和某些特定工作，其他工作受限。Ⅲ級(jí)能正常的進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)，不能勝任工作。Ⅳ級(jí)各種日常生活和工作活動(dòng)均受限。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機(jī)械摩擦處，它的存在常提示本病的活動(dòng)。

（2）小血管炎：可出現(xiàn)皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍，指端感覺(jué)神經(jīng)功能障礙，鞏膜炎等。

（3）肺部病變：肺部可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎、肺動(dòng)脈高壓等。

（4）心臟病變：心包受累最常見(jiàn)，可有心包積液、瓣膜等受累。

（5）胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、食欲減退、甚至黑便，多與抗風(fēng)濕藥物尤其是非甾體抗炎類(lèi)藥，很少由RA本身引起。（6）神經(jīng)系統(tǒng)受累

>>中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：多繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷或類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫硬腦膜或腦干損傷。

>>外周神經(jīng)病變：多表現(xiàn)為外周神經(jīng)被關(guān)節(jié)周?chē)难装Y組織壓迫出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)，如正中神經(jīng)受壓引起的腕管綜合征，或因小血管炎引起的缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。

（7）血液系統(tǒng)受累：貧血，血小板增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多表現(xiàn)。

（8）干燥綜合征：合并者不少見(jiàn)。

（9）其他：腎淀粉樣變、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

大威廉姆斯在2011年美網(wǎng)第二輪因干燥綜合征退賽。

大威表示比賽中她仍會(huì)受困于疾病：“我是一名自身免疫性疾病患者，今后可能沒(méi)法兒像正常人一樣，但在我看來(lái)，100%投入比賽才是最重要的”。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.常規(guī)檢查

輕至中度貧血、血小板增多、白細(xì)胞及分類(lèi)多正常，血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。

2.特殊檢查

（1）類(lèi)風(fēng)濕因子：一種自身抗體，出現(xiàn)在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活動(dòng)，但對(duì)本身特異性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其他結(jié)締組織病、慢性感染等亦可出現(xiàn)本抗體。

（2）抗角蛋白抗體譜：抗角蛋白抗體（AKA）和抗核周因子（APF）可出現(xiàn)在30%的本病患者，對(duì)RF（－）的早期病人的診斷有幫助。

抗CCP抗體可在RA發(fā)病的早期甚至未發(fā)病前出現(xiàn)，并與病情的嚴(yán)重程度和侵蝕有著密切的關(guān)系，抗CCP抗體的發(fā)現(xiàn)對(duì)RA的早期診斷具有劃時(shí)代的意義。

（3）關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞增多：提示炎癥反應(yīng)的存在。（4）關(guān)節(jié)X線片：本項(xiàng)檢查對(duì)疾病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、病變演變的監(jiān)測(cè)很重要。

初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X片，根據(jù)X線片可將本病分為Ⅰ～Ⅳ期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣改變；

Ⅳ期可見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

記憶：一疏二窄三蟲(chóng)四直

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)——美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：

>>關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)拷┲辽?個(gè)小時(shí)

>>至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液

>>腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫

>>對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎

>>有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

>>血清RF陽(yáng)性

>>X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）

2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）診斷標(biāo)準(zhǔn)>>6分以上可確診為RA

>>小于6分目前不能確診RA，將來(lái)有可能滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)，需密切觀察，提高了診斷的敏感性，為早期診斷和早期治療提供了重要依據(jù)。癥狀持續(xù)時(shí)間（0～1分）＜6周0≥6周1急性期反應(yīng)物（0～1分）：CRP或ESR均正常0有1項(xiàng)增高1血清學(xué)（0～3分）抗體檢測(cè)：RF或抗CCP均陰性0至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3關(guān)節(jié)受累情況（0～5）1中大關(guān)節(jié)02～10中大關(guān)節(jié)11～3小關(guān)節(jié)24～10小關(guān)節(jié)3＞10個(gè)關(guān)節(jié)，至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)52.鑒別診斷

（1）強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)青壯年男性，非對(duì)稱(chēng)性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。

骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的X片改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形，上下相鄰椎體之間連成骨橋，形成“竹節(jié)樣改變”。有家族史，90%以上患者HLA－B27陽(yáng)性。血清RF陰性。

（2）銀屑病關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，30%～50%患者表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。

其不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著點(diǎn)炎和手指炎，同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。（3）骨關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于50歲以上，關(guān)節(jié)痛以運(yùn)動(dòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖為主，手指以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。

（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，本病的關(guān)節(jié)病變較輕，有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀，如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，可出現(xiàn)補(bǔ)體C3減低。

（5）其他：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均有其原發(fā)病特點(diǎn)。如風(fēng)濕熱多見(jiàn)青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高。

六、特殊類(lèi)型

1.成人Still?。侯?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見(jiàn)類(lèi)型。

多發(fā)于30～40歲以上的成人，女性多見(jiàn)，類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體多為陰性。

發(fā)熱，全身橙紅色皮疹，在發(fā)熱時(shí)加重，體溫正常后皮疹可消退?？沙霈F(xiàn)伸腕活動(dòng)困難和腕硬化。頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限，可伴心包積液和胸腹水。血清補(bǔ)體水平正?；蛏摺?/p>

初步標(biāo)準(zhǔn)診斷

>>主要標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，典型皮疹，白細(xì)胞增多。

>>次要標(biāo)準(zhǔn)：咽痛，淋巴結(jié)痛，脾大，肝功能下降，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。

>>符合5項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷，敏感性96.2%，特異性92.1%。2.Felty綜合征：指類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少，出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)，并非都處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，其中很多患者合并下肢潰瘍、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。3.回紋型風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)疼痛癥狀幾小時(shí)達(dá)到高峰，每次發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)至幾天，發(fā)作間期完全緩解。

癥狀快速出現(xiàn)和消失，通常每次發(fā)作只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)的分布與RA類(lèi)似，掌指關(guān)節(jié)、腕、肩、膝、踝、腳和肘部常見(jiàn)，可有關(guān)節(jié)旁的皮下組織發(fā)生腫脹、觸痛，血沉在發(fā)作時(shí)升高，發(fā)作間期緩解。影像學(xué)檢查無(wú)骨骼和軟骨的侵蝕。

回紋型風(fēng)濕癥診斷建議

①突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累（醫(yī)生至少看到一次發(fā)作）；

②兩年內(nèi)發(fā)作大于5次；

③在不同發(fā)作中至少有2個(gè)關(guān)節(jié)受累；

④影像學(xué)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)；

⑤除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、關(guān)節(jié)積水、軟骨鈣化等。

大約33%患者發(fā)展為RA，對(duì)其治療可用NSAIDs控制炎癥，發(fā)作頻繁者可考慮使用改變病情抗風(fēng)濕藥。

4.RS3PE：大多為70歲以上，起病甚急（1小時(shí)至幾天之內(nèi)），累及幾乎所有的外周關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫。

類(lèi)風(fēng)濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA－B7陽(yáng)性。

應(yīng)用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效，小劑量糖皮質(zhì)激素（例如潑尼松10mg/d）可顯著減輕水腫，經(jīng)羥氯喹治療也有效。

均在1年內(nèi)完全緩解，癥狀緩解后，停藥仍然持續(xù)緩解，大部分患者可有無(wú)癥狀性屈曲攣縮，表現(xiàn)為無(wú)痛性腕和（或）手指運(yùn)動(dòng)受限，但患者察覺(jué)不到活動(dòng)障礙，無(wú)影像學(xué)侵蝕表現(xiàn)。

七、治療

治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞。

治療本病的藥物分為兩大類(lèi)：

>>一類(lèi)為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素；

>>另一類(lèi)為改變病情藥（DMARDs）。

1.NSAID：常用布洛芬、萘普生、雙氯芬酸，另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。

2.糖皮質(zhì)激素：適用于關(guān)節(jié)外癥狀者或有明顯關(guān)節(jié)腫痛而不能為NSAID所控制者。

3.DMARDs藥物。

選用上述藥物的原則：

（1）要個(gè)體化。

（2）NSAIDs和DMARDs同時(shí)應(yīng)用。

（3）DMARDs起效在4～6周后，因此不宜過(guò)早判斷某個(gè)DMARDs無(wú)效而更換。

（4）病程已久或病情進(jìn)展明顯者宜同時(shí)用兩種或兩種以上的DMARDs。

（5）RA是慢性病，應(yīng)根據(jù)病情變化而不斷調(diào)整藥物，并監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、病因和發(fā)病機(jī)制（了解）

1.病因

（1）遺傳

1）流行病學(xué)及家系調(diào)查：資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無(wú)SLE患者家庭。單卵雙胞胎患SLE者5～10倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病率。大部分病例不顯示有遺傳性。

2）易感基因：研究證明SLE易感性與多個(gè)基因相關(guān)。

①SLE是個(gè)多基因病；

②多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致?。?/p>

③基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性；

④在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中看到有保護(hù)性基因。

（2）環(huán)境因素

1）陽(yáng)光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。

2）藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等。

3）雌激素：女性患者明顯高于男性。

2.發(fā)病機(jī)制

由于SLE的免疫反應(yīng)異常，最為突出的是T淋巴細(xì)胞功能異常和B淋巴細(xì)胞的高度活化和產(chǎn)生多種自身抗體為本病的免疫學(xué)特征，也是該病發(fā)生和延續(xù)的主要因素之一。

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細(xì)胞凋亡異常、免疫復(fù)合物清除能力下降等，促使免疫應(yīng)答異常。自身抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，并沉積于不同組織器官是SLE的主要發(fā)病機(jī)制。

二、臨床表現(xiàn)

SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，常多器官受累。常因早期表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診。

1.全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕等。

2.皮膚與黏膜80%有皮膚損害，典型為面部蝶形紅斑，手掌大小魚(yú)際、指端和指（趾）甲周可出現(xiàn)紅斑。可有光過(guò)敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。活動(dòng)期有口腔潰瘍。

3.關(guān)節(jié)與肌肉85%關(guān)節(jié)受累，多表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見(jiàn)，X線片多數(shù)正常。40%有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。

4.腎幾乎所有病人腎臟均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%，可表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，而晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的原因之一。

5.心血管系統(tǒng)約30%有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見(jiàn)。約10%有心肌炎及周?chē)懿　?/p>

6.肺部表現(xiàn)約35%有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。亦可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性狼瘡肺炎、彌漫性肺泡出血（DAH），病死率高。

7.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病等，外周神經(jīng)系統(tǒng)有吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力及多發(fā)性神經(jīng)病等。系統(tǒng)癥狀表示病情活動(dòng)及危重，預(yù)后不良。

8.消化系統(tǒng)約30%有消化系統(tǒng)癥狀，肝臟腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。少數(shù)發(fā)生急腹癥，往往與SLE活動(dòng)性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。

9.血液系統(tǒng)有非免疫介導(dǎo)的貧血及免疫介導(dǎo)的貧血，即溶血性貧血；有白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少；有血小板異常，包括數(shù)量異常和質(zhì)量異常。部分可有淋巴結(jié)和脾大等。

10.眼約30%有眼底血管病變而影響視力，嚴(yán)重的可能致盲，及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)。

三、免疫學(xué)檢查

1.抗核抗體譜抗Sm抗體標(biāo)記性抗體，特異性99%，敏感性25%。是SLE的特異性抗體，對(duì)于早期和不典型患者可幫助診斷抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體SLE的標(biāo)志性抗體之一，與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，在SLE活動(dòng)期出現(xiàn)抗核抗體（ANA）幾乎所有的SLE患者均可出現(xiàn)，是SLE最佳篩選實(shí)驗(yàn)，但其特異性低抗RNP抗體陽(yáng)性率40%，但特異性不高，往往與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗體與光過(guò)敏、血管炎、皮損、白細(xì)胞減少、新生兒狼瘡及繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)，特異性低抗rRNP陽(yáng)性率15%，特異性較高，陽(yáng)性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害2.其他抗體

抗紅細(xì)胞膜抗體（Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性與溶血有關(guān)）、抗血小板膜抗體、抗淋巴細(xì)胞膜抗體、抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體均可陽(yáng)性。

抗磷脂抗體陽(yáng)性率約40%（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性），有此抗體易發(fā)生抗磷脂綜合征。約15%患者類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

3.補(bǔ)體C3、CH50下降。當(dāng)經(jīng)典途徑激活，使C3、C1q、C4下降；經(jīng)旁路途徑激活，使C3、備解素及B因子也下降。

4.皮膚狼瘡帶70%的狼瘡病人可陽(yáng)性，IgG沉積對(duì)診斷意義大。

5.腎病理改變腎臟病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和估計(jì)預(yù)后均有價(jià)值。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列10項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上者可診斷SLE。

①顴部蝶形紅斑；

②盤(pán)狀紅斑；

③光敏感；

④口腔潰瘍；

⑤關(guān)節(jié)炎；

⑥腎臟?。旱鞍啄颍?++（或＞0.5g/d或細(xì)胞管型）；

⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；

⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；

⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗體陽(yáng)性；ANA陽(yáng)性。

五、SLE治療原則

1.輕型SLE癥狀輕微，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，可用非甾體抗炎藥治療；以皮膚損害為主可用抗瘧藥治療。上述藥物無(wú)效可用小劑量糖皮質(zhì)激素。

2.重型狼瘡SLE病情嚴(yán)重、病情活動(dòng)程度較高及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，按病情需要可用下列藥物治療。

（1）糖皮質(zhì)激素：在誘導(dǎo)緩解期，根據(jù)病情選用0.5～1mg/（kg·d），足療程緩慢減量，小劑量維持，宜及早加細(xì)胞毒類(lèi)藥物。用糖皮質(zhì)激素時(shí)注意其副作用。

（2）細(xì)胞免疫抑制藥：包括環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等。

1）環(huán)磷酰胺（CTX）：每次劑量0.5～1.0g/m2體表面積，每3～4周1次，口服劑量為1～2mg/kg，當(dāng)血白細(xì)胞＜3×109/L時(shí)，暫停使用。

2）硫唑嘌呤（AZA）：適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服50～100mg。

3）環(huán)孢素（CsA）：每日3～5mg/kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，至3mg/kg作維持治療，注意肝、腎損害。

4）嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5～2g/d，分2次口服，對(duì)白細(xì)胞及肝腎功能影響小。

5）雷公藤總甙（TII）：有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性。

6）羥氯喹（HCQ）：對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響，對(duì)心肌亦有損害。

（3）其他治療

①丙種球蛋白靜脈滴注：適用于危重難治狼瘡并發(fā)嚴(yán)重感染，是一種強(qiáng)有力的輔助治療。

②中醫(yī)中藥可作輔助治療。3.急性暴發(fā)性危重SLE治療

（1）甲潑尼龍（MP）沖擊：適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血，予以甲強(qiáng)龍500～1000mg沖擊治療，用藥注意副作用。

（2）血漿置換：適用于病情活動(dòng)者。血漿置換同時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他治療。

4.一般治療包括心理、避免日光照射及使用誘發(fā)狼瘡的藥物。

5.緩解期治療病情控制后，需接受長(zhǎng)期維持性治療?？沽字C合征

抗磷脂綜合征（APS）是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱(chēng)，主要表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀。

抗磷脂抗體由多種成分組成，其中非常重要的一個(gè)是抗心磷脂抗體，因此，抗磷脂綜合征又稱(chēng)為抗心磷脂綜合征。

30%～40%的紅斑狼瘡病人抗磷脂抗體陽(yáng)性，抗磷脂抗體還可出現(xiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等免疫性疾病中。

>>性抗磷脂綜合征：不伴有其他疾病的抗磷脂綜合征。

>>性抗磷脂綜合征：在某種疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。

某些抗磷脂綜合征表現(xiàn)為短期內(nèi)多個(gè)臟器小血管血栓，引起腦、心、肝、腎和腸道梗死，病情兇險(xiǎn)，稱(chēng)之為災(zāi)難性抗磷脂綜合征。診斷要點(diǎn)

APS不是一個(gè)特定的疾病，只是一個(gè)臨床的綜合表現(xiàn)。

目前還無(wú)一個(gè)臨床表現(xiàn)的明確范圍，而且癥狀逐漸增多，所涉及的病種也有擴(kuò)大趨勢(shì)，特別是實(shí)驗(yàn)方法、條件和確定正常值標(biāo)準(zhǔn)的差異，這就使得目前尚無(wú)一個(gè)非常嚴(yán)密的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

常用診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)：

①靜脈血栓；

②動(dòng)脈血栓；

③習(xí)慣性流產(chǎn)；

④血小板減少。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

①抗磷脂抗體（APL）IgG和IgM；

②抗β2-GPI抗體陽(yáng)性；

③LA陽(yáng)性。

診斷條件：

①滿(mǎn)足1條臨床表現(xiàn)指標(biāo)加1條高滴度陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；

②APL高滴度陽(yáng)性2次及以上，其間隔大于3個(gè)月；

③隨訪5年以排除SLE或其他自身免疫性疾病。藥物性狼瘡

藥物性狼瘡即藥物相關(guān)性狼瘡，指服用某些藥物后臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、發(fā)熱、漿膜炎，血中出現(xiàn)抗核抗體，抗組蛋白抗體的一種臨床綜合征。

目前發(fā)現(xiàn)的可誘發(fā)狼瘡藥物如肼屈嗪、普魯卡因、異煙肼、二苯硫脲與細(xì)胞因子、氯丙嗪、卡馬西平、保泰松、呋喃妥因、米諾環(huán)素、青霉胺、左旋多巴、谷胺酸、α-干擾素、碳酸鋰、可樂(lè)定、異搏定等。臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、全身不適、消痩、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、皮疹、胸膜炎、心包炎、肝脾大等，但可存在藥物的神經(jīng)毒性，伴發(fā)腦卒中、老年癡呆等，中樞神經(jīng)與腎損害少見(jiàn)，面部紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、脫發(fā)均少見(jiàn)。診斷

明確引起藥物性狼瘡的藥物，其抗核抗體譜比系統(tǒng)性紅斑狼瘡的局限，抗組蛋白抗體是藥物性狼瘡常見(jiàn)的特異性抗體，大多數(shù)由藥物引起狼瘡的患者出現(xiàn)高水平的IgG抗組蛋白抗體。

治療原則

停止使用致病藥物。幾乎所有的病例，在停藥幾天到幾周內(nèi)，病情得到改善，如果沒(méi)有改善，應(yīng)考慮是診斷的問(wèn)題。皮膚型紅斑狼瘡

一、分類(lèi)

紅斑狼瘡特異性皮膚損害分為：

（1）急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）包括局限型和泛發(fā)型。

（2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）。

（3）慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）

①盤(pán)狀狼瘡（DLE）：局限型和泛發(fā)型

②疣狀紅斑狼瘡（VLE）

③腫脹性紅斑狼瘡（TLE）

④深在性紅斑狼瘡（LEP）

⑤凍瘡樣紅斑狼瘡（CHLE）

二、臨床表現(xiàn)

皮膚型紅斑狼瘡還可有一些非特異性皮膚損害。

包括光敏感、彌漫性或局限性非瘢痕性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、甲襞毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅斑、血管炎特別是四肢末端的血管炎樣損害、網(wǎng)狀青斑、手足發(fā)紺、白色萎縮等皮損。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

ACLE患者95%以上ANA陽(yáng)性（滴度≥1：100），抗dsDNA、抗Sm抗體常陽(yáng)性。

SCLE患者有70%～80%ANA陽(yáng)性（滴度≥1：100），大多抗Ro/SSA陽(yáng)性。

四、治療

1.避免日曬和寒冷刺激。

2.抗瘧藥羥氯喹200～400mg/d或聯(lián)合帕夫林100mg/d。

3.維A酸類(lèi)多用異維A酸、阿維A[0.5～1mg/（kg·d）]，尤其適合疣狀LE。

4.沙利度胺100～200mg/d對(duì)SCLE、DLE有效。

5.氨苯砜對(duì)于水皰-大皰性損害尤其有效，50～100mg/d，注意肝腎毒性。

6.對(duì)于皮損嚴(yán)重、伴有系統(tǒng)損害或常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇及免疫抑制劑。有報(bào)道甲潑尼龍沖擊療法、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤可明顯改善伴有內(nèi)臟損害的SCLE。

7.其他還可試用金硫葡萄糖、金諾芬、環(huán)孢素A。

此外，有人皮損內(nèi)注射干擾素a2a治療SCLE和DLE；UVA-1光療法治療SCLE；純合型c2缺乏的SLE患者可輸注新鮮凍干血漿；給SCLE和DLE患者CD4單克隆抗體以消除CD4T細(xì)胞。例題類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的肺部受累表現(xiàn)為

A.結(jié)節(jié)樣變

B.肺間質(zhì)病變

C.胸膜炎

D.肺動(dòng)脈高壓

E.胸腔積液

『正確答案』B類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不常出現(xiàn)的血液系統(tǒng)改變是

A.正細(xì)胞正色素性貧血

B.小細(xì)胞低色素性貧血

C.大細(xì)胞性貧血

D.血小板增高

E.白細(xì)胞減少

『正確答案』CFelty綜合征是指

A.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少、貧血

B.血小板減少伴有溶血性貧血

C.溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭

D.動(dòng)靜脈血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)

E.過(guò)敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肉芽腫性血管炎

『正確答案』A下列不需要激素沖擊治療的是

A.急進(jìn)性狼瘡腎炎

B.嚴(yán)重的狼瘡腦病

C.嚴(yán)重的狼瘡肺炎

D