不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對妊娠率的影響

最新不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對妊娠率的影響（全文）摘要：目的研究討論不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對妊娠率的影響。方法選取本院2014年6月至2016年2月行宮腔鏡下粘連分解術的臨床患者58例作為研究對象，對58例患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者行宮腔鏡下粘連分解術，并在術后給予煥雌醇及醋酸甲地孕酮序貫治療，治療一段時間后再次用宮腔鏡評價宮腔形態(tài)。采用美國生殖協會標準（AFS）對宮腔粘連程度進行評分，隨訪宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對不同程度宮腔粘連妊娠率的影響分析。結果依宮腔粘連程度劃分，輕度粘連的有20例，中度粘連的有23例，重度粘連的有15例。宮腔粘連程度與治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義（PV0.05）。在宮腔鏡手術前后AFS評分比較發(fā)現，各組患者術前術后的差值均具有統(tǒng)計學意義（PV0.05），各組患者AFS值組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后復發(fā)率方面，各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。術后月經恢復情況方面，各組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.513）。在術后妊娠成功率方面，重度患者無妊娠成功病例，輕度和中度患者的妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045）。結論宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對不同程度宮腔粘連具有很好的臨床效果?？梢杂行У谋苊鈱m腔再次粘連，術后采用雌孕激素序貫療法的治療手段可以有效的修復內膜，從而增加子宮內膜的容受性，達到更好的術后康復效果。關鍵詞：宮腔鏡治療；宮腔粘連；雌孕激素序貫療法；妊娠率宮腔粘連(intrauterineadhesionIUA)是一種子宮內膜感染或者因為宮腔多次操作導致子宮基底層被破壞，使子宮肌層相互粘連的疾病。該病的主要臨床表現有月經量少、月經紊亂、習慣性流產、周期性下腹脹痛，甚至可能導致患者出現閉經和不孕等。美國生殖協會標準(AFS)將宮腔粘連劃分為輕、中、重度［1］。臨床上用于治療宮腔粘連的方法有很多，但是宮腔鏡行宮腔粘連切除術是目前用于治療此病的常用手段，而且臨床療效較好，可以有效提高患者的臨床療效和改善妊娠率⑵。本研究選取本院2014年6月至2016年2月行宮腔鏡下粘連分解術的臨床患者58例的臨床資料進行回顧性分析，研究討論不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術聯合雌孕激素序貫療法對妊娠率的影響，現報道如下。1資料與方法1.1臨床資料選取2014年6月至2016年2月本院行宮腔鏡下粘連分解術的臨床患者58例作為研究對象，其中兩次生育史患者24例，一次生育史患者21例，無生育史患者13例；月經量少患者26例，月經紊亂患者25例，閉經患者7例；其中有部分患者有習慣性流產的病史，甚至有中、重度患者為2次以上的人工流產史；粘連程度：輕度20例，中度23例，重度15例。1.2納入及排除標準納入標準：符合宮腔粘連的診斷標準［3］，并接受宮腔鏡下粘連分解手術；自愿參與本研究。排除標準：因為內分泌紊亂而導致閉經的患者；有嚴重合并心肺疾病患者和血液系統(tǒng)疾病的患者；生殖道急性炎癥期患者；拒絕參與調查研究者。1.3手術方法所有患者于月經干凈3?7d后進行喉罩麻醉，然后為患者行宮腔鏡下宮腔粘連分解術，閉經患者在排除妊娠的情況下隨時手術。手術前1天晚上在宮腔內放置海藻擴張棒1枚。手術時先進行麻醉，然后取出擴張棒，器械選用HAWK操作鏡?；颊呷“螂捉Y石位，然后常規(guī)鋪巾、消毒，將宮腔擴張至10號，配備宮腔鏡微型剪刀，以0.9%氯化鈉注射液為膨宮液維持壓力在120mmHg左右，將流速設置為每分鐘3?440mL。宮腔鏡下探查，進行AFS評分。之后用微型剪刀行宮腔粘連分離手術，切除粘連處瘢痕組織，手術以恢復子宮大致形態(tài)為終點。術后在宮腔內留置約5?8mL的氣囊導管1個，在1周左右取出。手術后馬上開始行雌激素序貫治療，從術后第2天開始服煥雌醇，每次2粒，每天2次，連續(xù)服用22d，第18天開始加服醋酸甲地孕酮每次5粒，每天1次，按照相同的方法人工周期治療3個周期。于第3個周期治療后，如果發(fā)現患者出現了再次粘連的情況，繼續(xù)進行宮腔粘連分解手術，如果二次探查發(fā)現患者復發(fā)粘連的情況嚴重時，繼續(xù)雌孕激素序貫療法治療3個周期，行第3次宮腔鏡檢查和手術，直到患者恢復正常。1.4觀察指標每次行宮腔鏡手術時首先按照AFS的評分標準進行評分，然后依據評分情況評估患者的病情。具體評分標準為⑷：①累及宮腔范圍：<1/3為1分，1/3?2/3為2分，>2/3為4分；②粘連類型：膜狀1分；膜狀+致密2分；致密4分；③月經類型：正常1分；月經過少2分；閉經4分。評分在4分以下判定為輕度粘連;評分在5?8分為中度粘連；評分在9?12分為重度粘連⑸。每次手術后注意觀察統(tǒng)計患者的術后再次復發(fā)粘連情況以及術后妊娠率。1.5統(tǒng)計學方法本研究數據均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用“x土s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用c2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2結果2.1臨床療效比較治療后，治療有效的有13例（22.4%），無效的有6例（10.3%），治療顯效的有39例（67.2%）。數據顯示宮腔粘連程度與治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。表1宮腔粘連程度與治療效果對比［n（%）］Table1Comparisonofdegreeofintrauterineadhesionandtreatmenteffect［n（%）］子宮粘連程度例數無效有致顯效201(5.0)2(10.0)17C05.O)232(0.7)5(21.7)16(69.6)153(20.0)6(40.0)6(40.0)2.2宮腔鏡手術前后AFS評分比較宮腔鏡手術前對子宮粘連程度的AFS評分為，輕度（3.58±0.24）分，中度（7.41±0.33）分，重度（10.23±1.25)分，手術后再次對患者的子宮粘連程度進行7AFS評分，數據顯示輕度為(0.38±0.12)分，中度(1.52±0.21)分，重度(2.26±1.02)分。各組患者術前術后的差值比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各組患者AFS值組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。表2宮腔鏡手術前后AFS評分比較(x土s，分)Table2ComparisonofAFSscorebeforeandafterhysteroscopicsurgery(x±s，point)子宮粘連程度例數術前蝦S評分術后AF5評分203.58±0.240.3B+0.12237.41±0.331.52±0.211510.23±1.252.26±1.022.3術后復發(fā)率的比較本研究中，20例輕度患者術后出現宮腔復粘3例，復粘率15.0%;23例中度患者術后出現宮腔復粘10例，復粘率43.5%;15例輕度患者術后出現宮腔復粘8例，復粘率53.3%;各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024<0.05)。2.4術后月經恢復情況比較20例輕度子宮粘連患者中，經量不變的有2例，經量增多的有12例，經量正常的有6例;23例中度子宮粘連患者中，經量不變的有2例，經量增多的有17例，經量正常的有4例；重度子宮粘連患者中，經量不變的有1例，經量增多的有9例，經量正常的有5例；各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.513>0.05)，見表3。表3術后月經恢復的情況[n(%)]Table3Postoperativemenstrualrecovery[n(%)]子宮粘連程度例數經量不變經量增多經量正常202(10.0>12(60.0)6(30.0)232(8.7)17(73.9)4(17.4)151(6-7)9(60.0)5(26.6)2.5宮腔鏡術后妊娠情況比較術后對患者進行了隨訪，妊娠成功的有18例，總妊娠率為31%。其中重度粘連患者無妊娠成功患者，20例輕度子宮粘連患者中，妊娠成功的有11例，總妊娠率為55%；23例中度子宮粘連患者中，妊娠成功的有7例，總妊娠率為30.4%。輕度和中度患者的妊娠率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045<0.05)。3討論近年來隨著人工流產術、各種婦科疾病等導致的宮腔操作不斷增加，有的患者宮腔多次操作，從而導致子宮受損，形成各種不同程度的宮腔粘連。宮腔粘連的高危因素是產后、葡萄胎、稽留流產后刮宮導致宮腔粘連。主要表現為周期性下腹脹痛，閉經或月經量少，甚至導致異常妊娠或不孕［6］。這一疾病成為今年來影響育齡婦女的主要疾病之一。如果不能及時為患者進行治療措施，長期下來，患者的子宮內膜基底損傷嚴重，就可能導致宮腔粘連，從而讓患者出現月經紊亂、反復流產，甚至閉經和不孕，所以加強對宮腔粘連病人的診斷和治療，對于改善宮頸粘連患者的臨床病癥和妊娠率具有重要影響［7］。宮腔粘連主要治療目的是重建損傷的子宮內膜及恢復宮腔形態(tài)結構。目前，臨床上用于治療宮腔粘連是一個整體的較長的治療過程，包括恢復宮腔結構形態(tài)，促進愈合，預防再形成瘢痕粘連，隨訪功能恢復和宮腔形態(tài)恢復。治療方法有很多，比如有子宮球囊支架、羊膜、術后放置節(jié)育器、生物屏障、Foley球囊等等⑻。本文主要討論了行宮腔鏡下粘連分解手術聯合雌孕激素序貫療法對不同程度宮腔粘連患者妊娠率的影響。該技術不管是在診斷還是治療中都發(fā)揮了很大的作用，對于輕中度粘連的患者，可以在宮腔鏡下直接進行微型剪刀切除分離手術。臨床上，一般手術后，可通過干細胞移植、應用阿司匹林和雌激素等藥物進行粘連分解術后內膜修復，內膜層的干細胞數量與子宮內膜修復有關］。擁有較多正常子宮內膜的輕中度宮腔粘連患者可在粘連分解后創(chuàng)面表面迅速覆蓋正常子宮內膜而修復內膜，但內膜基底層在重度患者中有較嚴重的損害，創(chuàng)面大，且殘存干細胞數量少，創(chuàng)面上無法有再生內膜組織的短期覆蓋，而再度發(fā)生宮腔粘連。有研究表明，宮腔鏡聯合雌孕激素序貫療法可加速子宮內膜裸露區(qū)上皮化［9］。本研究主要采用的是服煥雌醇序貫治療，取得了較好的臨床效果。宮腔粘連治療的最終目的是術后獲得妊娠。宮腔形態(tài)結構及功能異常會降低內膜容受性，受精卵的著床植入受到嚴重影響。本研究結果顯示，在所有患者中，重度粘連患者無妊娠成功患者，輕度子宮粘連患者總妊娠率為55%，中度子宮粘連總妊娠率為30.