對(duì)剖宮產(chǎn)率增高的臨床分析及對(duì)策

西安交通大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院論文前言研究背景及意義研究背景隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)及檢測(cè)手段的不斷提高，麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷完善和手術(shù)方式的改進(jìn)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率有逐年增高趨勢(shì)，從20世紀(jì)60年代5%左右，升至90年代20%左右，近年來(lái)多數(shù)醫(yī)院在40%-60%，明顯高于WHO提出的不大于15%的標(biāo)準(zhǔn)。[1]不斷改變的社會(huì)及家庭因素，在一定程度上也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)。另外，有資料表明醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證的合理應(yīng)用是影響剖宮產(chǎn)率的一個(gè)重要因素.綜上所述，剖宮產(chǎn)率的上升不是一個(gè)單純的醫(yī)療問(wèn)題，而是一個(gè)文化、社會(huì)、心理等綜合因素的復(fù)雜問(wèn)題。應(yīng)正確掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，指導(dǎo)孕婦合理膳食，科學(xué)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，重視產(chǎn)程觀察，防治產(chǎn)科并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)孕期宣教，使孕婦和家屬樹(shù)立自然分娩的信心;減少巨大兒，減少無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，醫(yī)患雙方共同努力，逐步降低剖宮產(chǎn)率，同時(shí)使母兒并發(fā)癥減低到最低程度，提高產(chǎn)科質(zhì)量。研究目的及目標(biāo)目標(biāo)：本研究分析了2016年至2009年上半年于陜西省腫瘤醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦2126例，分析剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比，并討論降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策，為降低剖宮產(chǎn)率提供切實(shí)可行的方法。目的：探討剖宮產(chǎn)率增高的原因，并針對(duì)相關(guān)原因提出對(duì)策，更好的降低剖宮產(chǎn)率。關(guān)鍵詞及定義剖宮產(chǎn)率；指征；對(duì)策剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠晚期經(jīng)腹切開(kāi)子宮，取出胎兒及其附屬物以完成分娩的手術(shù)。常用的術(shù)式有：1、子宮下段式；2、子宮體式；3、腹膜外式；4、剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)等。文獻(xiàn)回顧近年來(lái)多數(shù)醫(yī)院在40%-60%，明顯高于WHO提出的不大于15%的標(biāo)準(zhǔn)。盡管stark式剖宮產(chǎn)具有手術(shù)損傷小，更符合解剖與生理狀態(tài)，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但二次剖宮產(chǎn)的腹直肌粘連發(fā)生率25.8%。（黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的思考[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:385-388）[3]對(duì)骨盆寬大，會(huì)陰條件好的產(chǎn)婦可經(jīng)陰道分娩。來(lái)自WHO大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增長(zhǎng)11.5—16kg（平均13.8kg），胎兒出生體重早3100—3600kg(平均3300kg)時(shí)，母兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低。（王允鋒，鄭淑敏.剖宮產(chǎn)2391例指征分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2016，24(7):535）剖宮產(chǎn)率的上升不是一個(gè)單純的醫(yī)療問(wèn)題，而是一個(gè)文化、社會(huì)、心理等綜合因素的復(fù)雜問(wèn)題[4]。研究方法研究對(duì)象2014年1月—2016年12月于陜西省腫瘤醫(yī)院分娩產(chǎn)婦5228例，剖宮產(chǎn)2733例。以上病例全部采用子宮下段式剖宮產(chǎn)。一般資料2014年1月－2016年12月分娩產(chǎn)婦5228例，剖宮產(chǎn)2733例，剖宮產(chǎn)率52.28%。在5228例中，初產(chǎn)婦4526例，占86.57%；經(jīng)產(chǎn)婦702例占13.43%.孕周31+5~43周，平均孕周37.6±1.3周；年齡22－43歲，平均年齡27.8±2.2歲研究步驟 第一步：設(shè)計(jì)調(diào)查表。第二步：查閱此期間的住院病歷，填寫(xiě)資料調(diào)查表。第三步：專人對(duì)病例及資料調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第四步：討論數(shù)據(jù)，得出結(jié)論。研究方法設(shè)計(jì)調(diào)查表，查閱此三年的病例，由專人對(duì)所有病例及相關(guān)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)剖宮產(chǎn)的指征因素。在統(tǒng)計(jì)中，同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，以第一指征為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用spss15.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性意義。結(jié)果三年來(lái)剖宮產(chǎn)率2015年度與2014年度相比，剖宮產(chǎn)率明顯上升（x2=14.41P＜0.05），2016年與2015年相比剖宮產(chǎn)率明顯上升（x2=17.79P＜0.05）。（見(jiàn)表１）表13年來(lái)剖宮產(chǎn)情況年度孕婦數(shù)（人）剖宮產(chǎn)例數(shù)％2013182386047.182015171691353.212016168996056.84合計(jì)5228273352.28剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比（見(jiàn)表2）表22014年－2016年剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比年度胎兒宮內(nèi)窘迫社會(huì)因素臍帶繞頸臀位巨大兒子癇前期2014163（18.95）132(15.35)96(11.16)69(8.02)43(5.12)60(6.98)2015201(22.02)194(21.25)71(7.78)80(8.76)61(6.68)46(5.04)2016221(23.02)214(22.30)81(8.44)85(8.85)86(8.96)38(3.96)合計(jì)585(21.41)540(19.76)248(9.07)234(8.56)190(6.95)144(5.27)表22014年－2016年剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比年度骨盆異常頭盆不稱瘢痕子宮羊水過(guò)少引產(chǎn)失敗雙胎GDM201454(6.27)55（6.40）34（3.95）50（5.81）42（4.89）10（1.16）1(0.12)201550（5.48）42（4.60）50（5.48）36（3.94）21（2.30）14（1.53）9(0.99)201632（3.33）37（3.85）53（5.52）38（3.96）22（2.29）22（2.29）12(1.25)合計(jì)136（4.98）134（4.90）137（5.01）124（4.54）85（3.11）46（1.32）22(0.81)表22014年－2016年剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比年度高齡初產(chǎn)寶貴兒胎盤(pán)早剝羊水過(guò)多前置胎盤(pán)其他合計(jì)20148(0.93)8（0.93）1（0.12）2（0.23）1（0.12）31(3.60)860(100.00)20159(0.99)6（0.66）3（0.33）3(0.33)2（0.22）15(1.64)913(100.00)20168(0.83)4（0.42）1（0.10）3(0.31)2(0.23)12(1.25)960(100.00)合計(jì)25（0.91）18（0.66）5（0.18）8（0.29）5(0.18)58(2.12)2733(100.00)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的主要因素2014、2015、2016年度剖宮產(chǎn)率逐年增高，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的主要因素依次是胎兒宮內(nèi)窘迫585例（21.41％），社會(huì)因素540例（19.76％），臍帶繞頸248例（9.07%），臀位234例（8.56%），巨大兒190例（6.95%）子癇前期（144例（5.27%），瘢痕子宮137例（5.01%），骨盆異常136例（4.98%），頭盆不稱134例（4.90%），羊水過(guò)少124例（4.54%），引產(chǎn)失敗85例（3.11%），雙胎妊娠35例（1.28%），高齡初產(chǎn)25例（0.91%），珍貴兒18例（0.66%），羊水過(guò)多8例（0.29%），胎盤(pán)早剝5例（0.18%）前置胎盤(pán)5例（0.18%）。討論剖宮產(chǎn)率升高的危害剖宮產(chǎn)對(duì)母親的影響剖宮產(chǎn)的近期并發(fā)癥遠(yuǎn)大于陰道產(chǎn)，如子宮壁撕裂、子宮周?chē)K器損傷、宮縮乏力引起出血，子宮或腹壁切口感染，子宮內(nèi)膜炎，尿道感染，貧血，腸麻痺，腸梗阻，血栓栓塞等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如盆腔炎，月經(jīng)不調(diào)異位妊娠，腰痛等高于陰道分娩者[5]。再次妊娠時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)性增高。盡管stark式剖宮產(chǎn)具有手術(shù)損傷小，更符合解剖與生理狀態(tài)，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道，二次剖宮產(chǎn)的腹直肌粘連發(fā)生率25.8%剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒的影響剖宮產(chǎn)綜合癥的發(fā)生率增高，新生兒易發(fā)生濕肺，羊水吸入及肺透明膜病變，近年來(lái)有報(bào)道剖宮產(chǎn)兒患多動(dòng)癥、感覺(jué)失調(diào)綜合癥的比例明顯升高[6]。剖宮產(chǎn)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響剖宮產(chǎn)比例逐年升高造成年輕醫(yī)務(wù)人員觀察產(chǎn)程、鑒別難產(chǎn)指征以及助產(chǎn)能力的欠缺，從而造成助產(chǎn)技術(shù)的萎縮衰退，導(dǎo)致惡性循環(huán)。剖宮產(chǎn)還增加分娩費(fèi)用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)率升高的原因分析胎兒窘迫與剖宮產(chǎn)本文顯示，胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)數(shù)的21.41%，居剖宮產(chǎn)指征首位。胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，為胎兒窘迫診斷提供了良好依據(jù)。但由于胎兒電子監(jiān)護(hù)存在較高的假陽(yáng)性，僅憑胎心監(jiān)護(hù)來(lái)判斷胎兒窘迫存在一定誤差。一旦出現(xiàn)胎兒電子監(jiān)護(hù)的胎兒宮內(nèi)窘迫征象，一方面醫(yī)務(wù)人員不愿承擔(dān)孕婦試產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面孕婦及家屬也不愿意承擔(dān)孕婦及胎兒的雙重風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯上升的趨勢(shì)[7]。無(wú)明顯醫(yī)學(xué)指證要求手術(shù)社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)已經(jīng)不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題。龐淑蘭等研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)指征中，社會(huì)因素呈上升趨勢(shì)，從1999年的4.18%上升到2004年的54.5%。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)手術(shù)的19.76%，而且近3年有逐漸增加的趨勢(shì)，已成為我院剖宮產(chǎn)率上升的主要因素之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其主要原因包括：（1）孕婦對(duì)分娩感到恐怕疼，沒(méi)有自然分娩的信心，很多孕婦即使試產(chǎn)了，一開(kāi)始稍有疼痛就無(wú)法忍受，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。（2）孕婦擔(dān)心陰道分娩會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，陰道松弛，影響日后的性生活質(zhì)量，很多孕婦甚至認(rèn)為與其會(huì)陰裂傷，還不如剖腹開(kāi)刀。（3）孕婦的家屬也沒(méi)有自然分娩的信心，不能充分配合醫(yī)生做好解釋和安慰工作，甚至不理解剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的有效措施，誤以為是快捷、安全、無(wú)痛的分娩方式而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)。（4）還有一部分人為新生兒選擇吉日、吉時(shí)而想方設(shè)法要求剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的勸解不予理解，對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不予考慮，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。（5）對(duì)醫(yī)生而言，產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)程中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)使產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心在分娩過(guò)程中萬(wàn)一發(fā)生意外將引起醫(yī)療糾紛，從而放寬手術(shù)指征，尊重孕婦及家屬的選擇權(quán)，施行剖宮產(chǎn)術(shù)。Habiba等為探討產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的態(tài)度，對(duì)歐洲8個(gè)國(guó)家105個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)院1530位醫(yī)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)僅僅因?yàn)檫@是孕婦的基本權(quán)利的分別為西班牙15%，法國(guó)19%，荷蘭22%，最高的是德國(guó)75%和英國(guó)78%，文化因素、法律因素和各國(guó)的圍產(chǎn)期保健組織的規(guī)定對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的態(tài)度起決定作用。Devendra等。指出無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的上升，其原因包括社會(huì)、文化和心里等復(fù)雜因素，關(guān)于無(wú)指征手術(shù)的知情意向書(shū)內(nèi)容并不明確，對(duì)其所造成的母、嬰醫(yī)源性并發(fā)癥的處理的相關(guān)法律還不完善。處理無(wú)指征剖宮產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)充分了解其動(dòng)機(jī)，與孕婦進(jìn)行個(gè)體化的溝通，正確宣傳有關(guān)分娩的知識(shí)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)心里咨詢，使其有更好的選擇，從而降低剖宮產(chǎn)率[9]。臍帶繞頸與剖宮產(chǎn)隨著監(jiān)測(cè)手段的提高，B超的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)前診斷臍帶繞頸技術(shù)的提高，且分娩前醫(yī)生常規(guī)按照要求把分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況告知孕婦及家屬，并要求選擇分娩方式，孕婦及家屬不愿冒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致因臍帶繞頸要求剖宮產(chǎn)的數(shù)量明顯提高。巨大兒與剖宮產(chǎn)有資料表明，巨大兒近年有上升趨勢(shì)隨著人們生活水平的提高，孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致巨大兒增多。本文巨大兒剖宮產(chǎn)率為6.95%，居剖宮產(chǎn)指征的第五位。巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但自然分娩的并發(fā)癥是嚴(yán)重的。適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征可改善胎兒預(yù)后，。對(duì)骨盆寬大，會(huì)陰條件好的產(chǎn)婦可經(jīng)陰道分娩。來(lái)自WHO大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增長(zhǎng)11.5—16kg（平均13.8kg），胎兒出生體重早3100—3600kg(平均3300kg)時(shí)，母兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小，指導(dǎo)孕婦合理膳食，科學(xué)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病、防止過(guò)期妊娠，可減少巨大兒的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率。瘢痕子宮與剖宮產(chǎn)本文瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率高達(dá)97.3%，占剖宮產(chǎn)總數(shù)的5.01%，主要原因?yàn)獒t(yī)患雙方都不愿意承擔(dān)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前次為子宮下段橫切口者，陰道分娩的子宮破裂的危險(xiǎn)性為1%，亦有研究認(rèn)為，有一次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)80%—85%因此，為進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，必須認(rèn)識(shí)到許多孕婦在一次剖宮產(chǎn)后的妊娠可以經(jīng)陰道分娩，現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)拋棄以往“一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)”的觀念，樹(shù)立“前次剖宮產(chǎn)可陰道分娩”的新觀念，但病例選擇應(yīng)合適，并必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策胎兒宮內(nèi)窘迫是剖宮產(chǎn)的重要指征胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷要多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，因胎兒監(jiān)護(hù)儀診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的假陽(yáng)性率達(dá)45%—77%，故不能單純將監(jiān)護(hù)結(jié)果作為剖宮產(chǎn)指征的依據(jù)。應(yīng)嚴(yán)密觀察羊水的性狀，經(jīng)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)，血PH值及其他監(jiān)護(hù)方式聯(lián)合應(yīng)用，可減少因假陽(yáng)性結(jié)果造成的剖宮產(chǎn)率升高。通過(guò)加強(qiáng)孕期教育利用媒介對(duì)孕婦進(jìn)行自然分娩的教育，推廣分娩鎮(zhèn)痛，一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，提高孕婦對(duì)分娩是一種生理過(guò)程地的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)分娩的信心。加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量評(píng)估，建立監(jiān)督機(jī)制，定期組織專家對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)剖宮產(chǎn)率及指征進(jìn)行調(diào)查分析，并將剖宮產(chǎn)率列為產(chǎn)科質(zhì)量考核的一項(xiàng)指標(biāo)，引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征的重視。有資料表明，醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥的合理應(yīng)用是影響剖宮產(chǎn)率的一個(gè)重要因素。加強(qiáng)健康教育，完善法律保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)全民健康教育，使民眾對(duì)醫(yī)療行為有正確的理解；創(chuàng)造寬松的醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)一步完善法律制度及醫(yī)務(wù)工作者的保險(xiǎn)制度B超診斷臍帶繞頸 B超診斷臍帶繞頸要求剖宮產(chǎn)是近年來(lái)剖宮產(chǎn)率升高的另一主要因素，實(shí)際臍帶繞頸并非一定要手術(shù)解決，多數(shù)情況下是可順利陰道分娩的，尤其對(duì)胎頭已入盆，臍帶繞頸一周的孕婦盡量動(dòng)員其陰道分娩，講解有關(guān)知識(shí)，提供導(dǎo)樂(lè)式的陪產(chǎn)服務(wù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高助產(chǎn)技術(shù)，使產(chǎn)婦和家屬放心。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)孕婦合理安排飲食，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，對(duì)體重增長(zhǎng)過(guò)快以及有糖尿病家族史的孕婦應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)，一方胎兒體重過(guò)大，從而降低因巨大兒要求剖宮產(chǎn)的比率。推論及建議推論剖宮產(chǎn)率上升不是一個(gè)單純的醫(yī)療問(wèn)題，而是一個(gè)文化、社會(huì)、心理等綜合因素的復(fù)雜問(wèn)題。我國(guó)剖宮產(chǎn)率異常增高兩大因素有：首先是文化、社會(huì)、心理因素：指產(chǎn)婦無(wú)任何手術(shù)指征，但拒絕陰道試產(chǎn)，入院后堅(jiān)決要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。這主要因產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼和對(duì)剖宮產(chǎn)缺乏正確認(rèn)識(shí)，多與以下情況有關(guān)：(1)獨(dú)