王永剛院長(zhǎng)在SMS培訓(xùn)會(huì)上的講話(最終稿)

PAGE18-王永剛院長(zhǎng)在SMS培訓(xùn)會(huì)上的講話航空平安監(jiān)察管理部根據(jù)錄音整理22日上午4月29日總局出臺(tái)了關(guān)于航空公司實(shí)施SMS的規(guī)章，就是正式公布的AC，與此AC相關(guān)的121部條款的修訂將來(lái)也會(huì)公布。之前我就SMS的建立、工作內(nèi)容、思想、方法等問(wèn)題和公司高層作了交流和溝通。這次講課的主要內(nèi)容是介紹如何操作，在組織機(jī)構(gòu)確定的前提下，各條線開(kāi)始具體實(shí)施SMS，同時(shí)，把總手冊(cè)整合的框架與工作小組做一個(gè)詳細(xì)的溝通。我們首先要懂得原理，接下來(lái)工作中遇到的問(wèn)題就可以按照原理實(shí)施了。我上午將介紹以下幾個(gè)問(wèn)題：一是SMS從哪來(lái)；二是它要向哪去；三是要怎么做。SMS體系就是建立平安組織機(jī)構(gòu)和管理各項(xiàng)事情的原那么和方法的綜合。航空公司大多數(shù)業(yè)務(wù)與平安都有直接關(guān)系，因此就要調(diào)整整個(gè)管理的體系，企業(yè)管理的理念、機(jī)制和程序，就是改革原有體系，而不是建立新的體系。平安管理是屬于運(yùn)行管理的一局部，是運(yùn)行管理的屬性。這個(gè)理念在興旺國(guó)家已經(jīng)有十年的歷史了。每個(gè)國(guó)家要建立一個(gè)平安管理的方案，規(guī)定民航企事業(yè)單位應(yīng)該到達(dá)的平安水準(zhǔn)〔這個(gè)水準(zhǔn)不是中國(guó)民航所說(shuō)的“三為零〞，那是最高水準(zhǔn)〕，由于各個(gè)國(guó)家航空平安水平不一樣，所以定的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。中國(guó)民用航空局建議航空公司從06年12月23日開(kāi)始實(shí)施SMS，要求從09年1月1日開(kāi)始必須實(shí)施，實(shí)施SMS是國(guó)家平安管理的要求。滿足以下4條功能性要求〔見(jiàn)AC〕就是實(shí)施SMS，必須通過(guò)一個(gè)體系的工作才能實(shí)現(xiàn)這幾個(gè)功能。它要求各個(gè)國(guó)家自己去建立體系，只要能完成這4個(gè)功能，這個(gè)體系就是合格的。國(guó)際民用航空公約“附件6〞里的“3.”強(qiáng)調(diào)的是責(zé)任〔問(wèn)責(zé)制〕，問(wèn)責(zé)制是一個(gè)體系，完成不了任務(wù)要追究責(zé)任，甚至上升到刑事責(zé)任。國(guó)際民用航空公約“附件6〞是目標(biāo)性或者功能性要求。平安管理手冊(cè)〔SMM〕接下來(lái)介紹為什么要實(shí)施SMS—降事故率。由事故率曲線圖可看出世界事故率大幅下降，但是到近幾年下降到一定值就不下降了，處于平緩階段。事故率大幅下降的原因可分為兩個(gè)階段，一個(gè)是軍用飛機(jī)技術(shù)的引進(jìn)，另一個(gè)是人為因素的改善，之后就一直保持直線水平。中國(guó)民航事故率現(xiàn)在仍然繼續(xù)下降，是因?yàn)檫€處在第二階段—人為因素階段。SMS是興旺國(guó)家研究出來(lái)解決平緩階段的方法，是精細(xì)化的管理，而我們還處于粗糙化管理。現(xiàn)在，中國(guó)民航必須兩個(gè)階段同時(shí)進(jìn)行，在解決平緩問(wèn)題的同時(shí)還要快速走完人為因素階段。各航空公司實(shí)行SMS也是一樣，原來(lái)平安管理不得力的地方要加快，同時(shí)還要加上精細(xì)化管理內(nèi)容。世界民航百萬(wàn)架次事故率現(xiàn)在是0.2，但是運(yùn)輸量在不斷增長(zhǎng)，如果還是0.2的話，事故次數(shù)就會(huì)增加，所以世界民航提出要把事故率降低到0.1的標(biāo)準(zhǔn)，要減少事故次數(shù)有兩個(gè)方法：一個(gè)是降低運(yùn)輸量，另一個(gè)就是控制事故率。由于中國(guó)現(xiàn)在無(wú)法快速降低事故率，所以現(xiàn)在只能降低運(yùn)輸量，目前的做法就是加強(qiáng)管理，增加檢查次數(shù)和檢查強(qiáng)度，但是，SMS不是加強(qiáng)管理，而是提出組織管理，只加大懲罰力度是達(dá)不到理想效果的。由于現(xiàn)在還無(wú)法杜絕事故，并且運(yùn)輸量不斷增大，所以必須抓組織管理，從源頭抓起，所有人都為平安效勞。因此，今后我們采購(gòu)飛機(jī)的時(shí)候要定制適合中國(guó)人習(xí)慣的，要對(duì)適航性進(jìn)行把關(guān)。下面介紹一下SMS的去向?，F(xiàn)在多數(shù)人都認(rèn)為平安是結(jié)果問(wèn)題，而SMS對(duì)平安的定義變了，因此平安管理變了。平安不是結(jié)果的問(wèn)題，而是一種狀態(tài)，是保持在可接受水平的狀態(tài)。不出事故、事故率低都不能稱為平安，只有當(dāng)隱患控制的好、發(fā)作率低，而且有應(yīng)急預(yù)案，即使隱患發(fā)作損失也少，才能稱為平安。平安管理就是管理生產(chǎn)、運(yùn)行而到達(dá)平安，應(yīng)該是由運(yùn)行各部門自己管理，而不是安監(jiān)部管理。以前我們一直認(rèn)為平安是獨(dú)立的，是可以管的，因此都讓安監(jiān)部管理，實(shí)際上按照SMS要求，安監(jiān)部應(yīng)該只對(duì)事故處理、績(jī)效考核管理，只對(duì)結(jié)果管理。日常的業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理都應(yīng)由各運(yùn)行部門自己管理。總之，平安管理就是由事后管理變成事前管理，由事件管理變成事態(tài)管理，要把平安管理的責(zé)任從安監(jiān)部轉(zhuǎn)移到各運(yùn)行部門。中國(guó)由于長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有區(qū)分不同類別的過(guò)失，統(tǒng)稱為人為因素，所以許多人認(rèn)為SMS與現(xiàn)行的管理方法有沖突，認(rèn)為SMS就是無(wú)懲罰報(bào)告，但事實(shí)上是不矛盾的，只能說(shuō)現(xiàn)在管理還不夠嚴(yán)，對(duì)兩種過(guò)失沒(méi)有區(qū)分?，F(xiàn)在中國(guó)民用航空局嚴(yán)格了懲罰力度，采取了停航線的方法，下一步還要停飛機(jī)，進(jìn)一步加嚴(yán)、加強(qiáng)平安管理，同時(shí)要從源頭抓系統(tǒng)的平安管理，這就是中國(guó)的SMS。SMS就是一套具體的對(duì)政策、組織機(jī)構(gòu)改革的方案，職責(zé)要?jiǎng)澐?、調(diào)整，管理方法、責(zé)任人要改變。平安管理體系最重要的是界定運(yùn)營(yíng)人各級(jí)的平安責(zé)任制，包括高層管理機(jī)構(gòu)的平安直接問(wèn)責(zé)制。安監(jiān)部的主要責(zé)任是平安分析、研究、考核和匯報(bào)，相當(dāng)于各公司的平安研究所，各部門負(fù)責(zé)自己部門的平安問(wèn)題，安監(jiān)部對(duì)其進(jìn)行考核。平安管理的主要責(zé)任落實(shí)在負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)人〔航空公司〕技術(shù)過(guò)程的人員身上。技術(shù)過(guò)程是危險(xiǎn)源直接出現(xiàn)的地方，是容易造成風(fēng)險(xiǎn)的地方，也是通過(guò)直接監(jiān)管、控制措施及資源分配能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)降低至可接受水平的地方，為此，本規(guī)定要求各生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程的運(yùn)營(yíng)人員具有內(nèi)部審核職責(zé)。所以，運(yùn)營(yíng)人應(yīng)通過(guò)內(nèi)部審核和評(píng)估大綱，賦予生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部門經(jīng)理監(jiān)控這些過(guò)程的職責(zé)，并定期評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在開(kāi)始講如何實(shí)施SMS，就是按照AC實(shí)施。首先說(shuō)明一點(diǎn)，這次AC具有里程碑意義，它是對(duì)管理約束的咨詢通告，是管理的規(guī)章，是功能性的要求。它不是說(shuō)明該怎么做，而是說(shuō)明該做什么。管理是介于技術(shù)與藝術(shù)之間的術(shù)語(yǔ)。SMS技術(shù)局部在于風(fēng)險(xiǎn)管理，難點(diǎn)在于組織結(jié)構(gòu)局部。本AC分為兩個(gè)局部，前局部是指南，后局部是要求，且適合“121部〞和“135部〞兩種運(yùn)營(yíng)人。〔介紹AC〕“定義〞里面提到了很多“過(guò)程〞，這個(gè)“過(guò)程〞大家還不是很明白，其實(shí)過(guò)程是“活〞，航空公司有飛行、簽派、維修等“活〞?！俺绦颞暰褪且?guī)矩?！皩徍栓暸cISO9000的審核是不同的，ISO9000的審核是整個(gè)系統(tǒng)的檢查，本AC的“審核〞是指定期的評(píng)審，查證是否符合政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、合同，是符合性檢查，從組織管理和運(yùn)行著手，既檢查技術(shù)又檢查管理。所以這里要把“審核〞對(duì)照評(píng)估看，評(píng)估是對(duì)運(yùn)營(yíng)人的政策、程序和系統(tǒng)進(jìn)行的功能性獨(dú)立評(píng)審。當(dāng)運(yùn)營(yíng)人獨(dú)立完成某項(xiàng)工作時(shí)，應(yīng)由運(yùn)營(yíng)人內(nèi)部獨(dú)立于被評(píng)估部門的機(jī)構(gòu)來(lái)完成，對(duì)航空公司來(lái)講就是安監(jiān)部、運(yùn)標(biāo)部。評(píng)估過(guò)程建立在審核和檢查的根底上，評(píng)估和系統(tǒng)審核統(tǒng)一，審核是不系統(tǒng)的，評(píng)估是系統(tǒng)的。SMS就是由平安、管理、系統(tǒng)三個(gè)詞組成。平安是基于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，是狀態(tài)的要求，要控制這個(gè)狀態(tài)，就要用風(fēng)險(xiǎn)來(lái)衡量，風(fēng)險(xiǎn)是平安程度的表征參數(shù)。管理就是用質(zhì)量管理技術(shù)進(jìn)行平安保證，本咨詢通告中平安管理過(guò)程始于組織過(guò)程的設(shè)計(jì)，企業(yè)各項(xiàng)“活〞的設(shè)計(jì)，一旦程序開(kāi)始實(shí)施，就由質(zhì)量管理負(fù)責(zé)了，就不是平安管理了，平安管理是風(fēng)險(xiǎn)管理，質(zhì)量管理是實(shí)施性管理。質(zhì)量管理技術(shù)可以用來(lái)提供模板化的過(guò)程，保證實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，預(yù)防、糾正問(wèn)題。因此，平安管理可以被視為——為實(shí)現(xiàn)平安目的，對(duì)平安相關(guān)的運(yùn)行和支持過(guò)程進(jìn)行的質(zhì)量管理。ISO9000的目的是確保產(chǎn)品穩(wěn)定，是樹(shù)立了標(biāo)準(zhǔn)，大家都按標(biāo)準(zhǔn)做，就能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這個(gè)理念可以用于質(zhì)量管理，但是識(shí)別不了危險(xiǎn)源。對(duì)危險(xiǎn)源的識(shí)別、評(píng)價(jià)和控制措施、程序的制定稱為平安管理，形成了規(guī)矩之后就交給質(zhì)量管理，這就是質(zhì)量管理和平安管理的關(guān)系。另外，談一下質(zhì)量保證和平安保證。何謂保證，我把它稱為平安監(jiān)測(cè)，平安保證又比平安監(jiān)測(cè)多一局部，就是監(jiān)測(cè)出問(wèn)題之后反應(yīng)給管理者，讓管理者糾偏，這三個(gè)過(guò)程就稱為保證。保證是系統(tǒng)的為運(yùn)營(yíng)人的運(yùn)輸效勞是否滿足要求而提供信心的過(guò)程。質(zhì)量保證發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后，如果是新危險(xiǎn)源就反應(yīng)到風(fēng)險(xiǎn)管理，重新制定措施，如果是老問(wèn)題就直接用質(zhì)量管理的做法解決。〔分析體系圖〕22日下午什么是平安文化？其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是在要求不明確的情況下，企業(yè)大多數(shù)員工都知道該怎么做，這就表達(dá)了一個(gè)公司的文化，手冊(cè)文件是不可能把所有事情都規(guī)定清楚的。所以在實(shí)施SMS的過(guò)程中，平安文化也是很重要的，有句話說(shuō)得很好：“一個(gè)企業(yè)的成功不可能全部靠硬性的規(guī)章去實(shí)現(xiàn)，還必須要有一個(gè)文化使大家在沒(méi)有規(guī)章的情況下，價(jià)值取向也不變。〞SMS的文化不是說(shuō)教，而是具體的三件事，后面涉及到的時(shí)候再具體講?！矌讉€(gè)圖〕談一下運(yùn)營(yíng)人運(yùn)行與防護(hù)的關(guān)系。平安管理起什么作用？起的是防護(hù)的作用，是對(duì)生產(chǎn)的防護(hù)，質(zhì)量管理是對(duì)搞好生產(chǎn)的管理，所以平安管理是補(bǔ)充、完善，平安與管理之間的關(guān)系是運(yùn)行與防護(hù)之間的關(guān)系〔見(jiàn)圖〕。這里的“過(guò)程〞就是一樣一樣的“活〞，如飛行、簽派、維修、貨運(yùn)等等，對(duì)于每一樣“活〞，平安管理起的是防護(hù)作用，是控制風(fēng)險(xiǎn)的作用。整個(gè)目標(biāo)是滿足客戶要求的，這是過(guò)程的目標(biāo)，不做防護(hù)是完成不了的。由此圖可以看出平安管理與運(yùn)行是不能分開(kāi)的，所以需要強(qiáng)調(diào)的是：圖是從功能角度，而不是從組織結(jié)構(gòu)角度進(jìn)行描述的。該圖并不意味著平安管理只是平安部門或平安總監(jiān)的責(zé)任，事實(shí)上平安管理體系強(qiáng)調(diào)管理生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程的人員在平安管理中的角色。這里強(qiáng)調(diào)的是誰(shuí)負(fù)責(zé)某一項(xiàng)業(yè)務(wù)誰(shuí)就管理平安，這個(gè)圖顯示的是每個(gè)部門既有滿足用戶需求的責(zé)任，又有防護(hù)的責(zé)任，是指一個(gè)人身上具有兩個(gè)責(zé)任，而不是指兩個(gè)人分別具有一個(gè)責(zé)任。下面開(kāi)始具體的講。運(yùn)行過(guò)程是指飛行運(yùn)行、運(yùn)行控制、維修、客艙平安、地面效勞、貨運(yùn)等過(guò)程，這里少了訓(xùn)練，因?yàn)橛?xùn)練是飛行的支持過(guò)程，而不是運(yùn)行過(guò)程?！坝捎谶\(yùn)營(yíng)人的運(yùn)輸效勞是通過(guò)運(yùn)行過(guò)程來(lái)完成的，所以有效的風(fēng)險(xiǎn)管理和平安保證應(yīng)從徹底了解運(yùn)行過(guò)程的結(jié)構(gòu)和組織著手。相當(dāng)數(shù)量的危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)自于過(guò)程設(shè)計(jì)不當(dāng)或系統(tǒng)與運(yùn)行環(huán)境不適宜。〞也就是說(shuō)將來(lái)與國(guó)航運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接的時(shí)候，要分別研究國(guó)航和山航的環(huán)境，分析對(duì)接的問(wèn)題，不能照搬，要考慮適宜不適宜。在某些情況下有些危險(xiǎn)源可能不能被充分識(shí)別，因?yàn)椴豢紤]這些因素就可能識(shí)別不了?！帮L(fēng)險(xiǎn)是伴隨運(yùn)行活動(dòng)產(chǎn)生的。因此，運(yùn)營(yíng)人的首要職責(zé)是識(shí)別其管理過(guò)程和運(yùn)行環(huán)境中存在的危險(xiǎn)源，控制其風(fēng)險(xiǎn)。〞這就是講誰(shuí)干活誰(shuí)負(fù)責(zé)平安管理，不能讓別人負(fù)責(zé)。接下來(lái)就講了運(yùn)營(yíng)人運(yùn)營(yíng)、防護(hù)與局方的關(guān)系，其實(shí)講這個(gè)關(guān)系就等同于講了公司運(yùn)行部門與安監(jiān)部的關(guān)系，是可以類推的，安監(jiān)部相當(dāng)于管理局在公司的派出機(jī)構(gòu)。這兩者關(guān)系是什么呢？大家看圖“局方傳統(tǒng)的監(jiān)督管理注重符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，通常包括審定、持續(xù)監(jiān)督、調(diào)查、規(guī)章的強(qiáng)制實(shí)施等。在繼續(xù)保持傳統(tǒng)監(jiān)督管理方法的同時(shí)，局方將通過(guò)監(jiān)督運(yùn)營(yíng)人的平安管理體系，逐步運(yùn)用系統(tǒng)平安方法監(jiān)督管理運(yùn)營(yíng)人整體平安狀態(tài)。〞今后監(jiān)督的是航空公司的平安狀態(tài)，并不只是平安結(jié)果，平安狀態(tài)是通過(guò)局方審計(jì)實(shí)施的，依次類推，安監(jiān)部將來(lái)對(duì)其他運(yùn)行部門的監(jiān)督也是這個(gè)概念。當(dāng)然不能完全類推，因?yàn)檎谋O(jiān)管是百分之百獨(dú)立于企業(yè)的，但是安監(jiān)部不能百分之百獨(dú)立于其他部門。今后監(jiān)管就是看這個(gè)機(jī)制是否在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如果機(jī)制正常運(yùn)轉(zhuǎn)就有理由相信平安是好的，就像ISO9000，其實(shí)是一個(gè)道理。以前局方只檢查過(guò)程，采用的方法是監(jiān)察，就是技術(shù)符合性的檢查，今后這種方法在一段時(shí)間內(nèi)還將保存，但是要加一個(gè)內(nèi)容，就是審核管理體系、機(jī)制。安監(jiān)部也是一樣，每年對(duì)各部門作一次評(píng)估，同時(shí)有權(quán)抽樣檢查，它與審核不同，它更全面，是從管理、組織、設(shè)計(jì)開(kāi)始，一直查到關(guān)閉。整個(gè)AC分為兩個(gè)局部，前面是指南，后面是正文、要求，指南分了幾個(gè)局部，對(duì)后面的要求進(jìn)行解釋、說(shuō)明。以下就是幾點(diǎn)說(shuō)明：第一是平安管理標(biāo)準(zhǔn)化的必要性，管理必須要標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化?！笆褂昧伺c質(zhì)量管理體系ISO9001-2000標(biāo)準(zhǔn)相似的模式，以便該體系與其他管理體系相互整合〞。第二是可審核性，考慮以上兩個(gè)要求，把后面寫成那種形式。結(jié)構(gòu)和組成講了以下幾點(diǎn)：第一是功能性要求，由于需要適合各種類型和規(guī)模的運(yùn)營(yíng)人，所以?要求?沒(méi)法寫具體，只能是作為功能性要求文件制定，它強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)人應(yīng)“做什么〞而不是“怎么做〞，提示了運(yùn)營(yíng)人要做到什么程度，這給大家提供了靈活性。下面這句話很重要：“運(yùn)營(yíng)人在實(shí)施時(shí)應(yīng)將?要求?中的要求轉(zhuǎn)化成自己的具體做法〞，就是說(shuō)必須轉(zhuǎn)化成公司具體的管理方法和管理流程，同時(shí)告訴運(yùn)營(yíng)人應(yīng)充分利用已經(jīng)實(shí)施的各種平安管理過(guò)程，將平安管理體系的全部功能要求充分融入已有的管理體系之中，而不是重新建立一個(gè)獨(dú)立的新體系，但是，作為完整的平安管理體系，?要求?中的每一條功能要求都是必不可少的。下面講平安管理體系的組成，分了四個(gè)局部：第一是政策，第二是風(fēng)險(xiǎn)管理，第三是平安保證，第四是平安促進(jìn)，這叫四大支柱。前兩個(gè)沒(méi)有什么可說(shuō)的，最核心的就是風(fēng)險(xiǎn)管理和平安保證的關(guān)系，如果不說(shuō)清楚，企業(yè)就不知道該怎實(shí)施。下面看的這個(gè)圖是功能關(guān)系圖，不是組織機(jī)構(gòu)圖，不要把這個(gè)模板跟組織機(jī)構(gòu)去對(duì)應(yīng)，這只是功能，至于這個(gè)功能是由誰(shuí)來(lái)完成那是另一回事，但是必須要完成這個(gè)功能，就是說(shuō)任何一個(gè)業(yè)務(wù)部門既要做業(yè)務(wù)又要管理平安。這張圖就是告訴大家風(fēng)險(xiǎn)管理是誰(shuí)做？平安應(yīng)該由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)，安監(jiān)部只是平安研究室。這張圖是SMS實(shí)施的一個(gè)線路圖，任何一個(gè)業(yè)務(wù)部門都要做初始風(fēng)險(xiǎn)管理，接著對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別，識(shí)別出來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，分析出原因后才能給風(fēng)險(xiǎn)排序，風(fēng)險(xiǎn)管理的目的也是一樣，就是要選出來(lái)先整改誰(shuí)，后整改誰(shuí)，這是我們要求的。下面是風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)控制可能是現(xiàn)有程序的改變，也有可能是新增程序，也可能是改變手冊(cè)等等。制定了措施之后，就要進(jìn)行衍生風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，識(shí)別是否會(huì)帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)衍生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)之后，說(shuō)明方案不會(huì)帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)，或者是帶來(lái)的新的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的，然后就可以指向航空系統(tǒng)運(yùn)行了。第一輪評(píng)價(jià)現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)，而后評(píng)價(jià)措施是否得當(dāng)，是驗(yàn)證、確認(rèn)的過(guò)程，經(jīng)過(guò)這個(gè)過(guò)程之后，風(fēng)險(xiǎn)就變成可忍受的了。風(fēng)險(xiǎn)管理還可以給領(lǐng)導(dǎo)決策提供技術(shù)、數(shù)據(jù)支持，所以風(fēng)險(xiǎn)管理做好是很重要的。危險(xiǎn)識(shí)別就要求各個(gè)系統(tǒng)自己要有質(zhì)量控制、平安管理部門，信息獲取之后就進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析完了就評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)完了就制定措施，這是各個(gè)部門都要做的，各個(gè)系統(tǒng)都要完成這個(gè)環(huán)。那么，各個(gè)部門把這些都做了，安監(jiān)部干什么呢？安監(jiān)部就負(fù)責(zé)做這個(gè)環(huán)，監(jiān)督下面各個(gè)環(huán)是不是按照這個(gè)做的。所謂監(jiān)督，第一步就是要收集信息，也是通過(guò)這四種方式收集，收集上來(lái)也得進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)完了，安監(jiān)部就要提出建議，將建議報(bào)給高管層，這樣高管層就知道下一步該怎么做了。而各個(gè)部門做的環(huán)就要力爭(zhēng)做到讓安監(jiān)部看不出毛病。其中，是生產(chǎn)運(yùn)行部門的審核，是內(nèi)部評(píng)估，是平安管理體系外部審核，所以這是個(gè)功能圖，誰(shuí)都可以用，這樣，整個(gè)環(huán)就轉(zhuǎn)起來(lái)了。〔此圖講完〕。從第10章開(kāi)始是運(yùn)營(yíng)人建立體系的指南，第一是政策，建立體系必須首先建立政策，這里說(shuō)明了政策作用。然后是平安籌劃，說(shuō)明了籌劃的內(nèi)容和方法。再就是組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)，運(yùn)營(yíng)人必須清晰的界定組織內(nèi)的平安責(zé)任，包括管理層的平安直接責(zé)任，最高管理者是平安管理的第一責(zé)任人，也是建立、實(shí)施并保持平安管理體系的最終責(zé)任人。下面是平安總監(jiān)，是作為建立、實(shí)施并保持有效的平安管理體系的負(fù)責(zé)人兼協(xié)調(diào)人，應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)行的組織和管理之外，不能兼職，直接向最高管理者匯報(bào)。注意這里的平安總監(jiān)不叫副總經(jīng)理，因此是不是副總級(jí)沒(méi)關(guān)系。這個(gè)人級(jí)別無(wú)所謂，關(guān)鍵是能跟最高領(lǐng)導(dǎo)者關(guān)系親密就夠了，能夠隨時(shí)直接見(jiàn)到管理者，并能隨時(shí)向管理者直接進(jìn)言。再接著說(shuō)程序和控制是系統(tǒng)的兩個(gè)關(guān)鍵的屬性，平安政策必須轉(zhuǎn)化成程序以便應(yīng)用，必須要開(kāi)發(fā)程序，目的是落實(shí)平安政策、實(shí)現(xiàn)平安目標(biāo)。平安管理手冊(cè)〔SMM〕包括平安政策、平安目標(biāo)、平安管理體系的要求、平安管理體系的程序和過(guò)程、平安管理體系的程序和過(guò)程所涉及的職責(zé)及權(quán)限、平安管理體系的程序和過(guò)程間的相互作用。此平安管理手冊(cè)屬運(yùn)行手冊(cè)的一局部，平安管理手冊(cè)的細(xì)節(jié)是包含于運(yùn)行手冊(cè)中的。第二大局部是風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程常用于分析運(yùn)營(yíng)人的運(yùn)行功能及其運(yùn)行環(huán)境，以識(shí)別危險(xiǎn)源，分析評(píng)價(jià)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程處于運(yùn)營(yíng)人提供運(yùn)輸效勞的過(guò)程中，所以不能由安監(jiān)部代替各個(gè)運(yùn)行過(guò)程，只能各人做各人的，而不是一個(gè)獨(dú)立的或特殊的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理第一步要做系統(tǒng)分析，風(fēng)險(xiǎn)管理始于系統(tǒng)設(shè)計(jì)。系統(tǒng)由組織結(jié)構(gòu)、過(guò)程和程序以及完成任務(wù)的人員、設(shè)備和設(shè)施構(gòu)成。系統(tǒng)和工作分析應(yīng)充分說(shuō)明組成系統(tǒng)的硬件、軟件、人員、環(huán)境相互間的影響，并詳細(xì)到足以識(shí)別危險(xiǎn)源和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。不能只說(shuō)山航的系統(tǒng)由飛行、運(yùn)行等局部組成，沒(méi)有詳細(xì)到足以識(shí)別危險(xiǎn)源和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，因此這種描述不合格，至少要詳細(xì)到標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)里面的業(yè)務(wù)流程。那么山航的系統(tǒng)怎么分呢？這里解釋了：運(yùn)營(yíng)人的運(yùn)行及其支持過(guò)程建議分為飛行運(yùn)行、運(yùn)行控制、維修、客艙平安、地面效勞、貨運(yùn)、訓(xùn)練等過(guò)程。剛剛說(shuō)了，只要詳細(xì)到能夠識(shí)別危險(xiǎn)源和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析即可，這里講了怎么識(shí)別危險(xiǎn)，就是把流程圖弄出來(lái)之后，根據(jù)現(xiàn)在的人員情況，看哪里還有可能會(huì)出問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別出來(lái)之后就進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)也不用很復(fù)雜，這里就給大家推薦了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)矩陣，這是最簡(jiǎn)單的，但也是最實(shí)用有效的。矩陣的定義和最終結(jié)構(gòu)將由運(yùn)營(yíng)人自行設(shè)計(jì)，每個(gè)后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性等級(jí)的界定應(yīng)以適用于具體運(yùn)行環(huán)境的方式來(lái)確定，意思就是飛行的和維修的標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，是各個(gè)業(yè)務(wù)種類都不同，所以公司主手冊(cè)只能給一個(gè)通用的模板，各個(gè)業(yè)務(wù)口自己設(shè)計(jì)自己的標(biāo)準(zhǔn)。這里給了一個(gè)樣例，對(duì)于公司級(jí)的手冊(cè)，根本上也就是這意思，還可以再進(jìn)一步細(xì)化。分區(qū)這一塊就不是樣例了，不管分多少級(jí)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)分為三種：可接受的、不可接受的和緩解后可接受的，這個(gè)是可以規(guī)定的，規(guī)定好以后就可以跟這個(gè)區(qū)域一比，就知道這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)落在哪個(gè)區(qū)域了。什么叫緩解后可接受的，這句話比擬難理解，如果風(fēng)險(xiǎn)處于灰色區(qū)域，意思就是這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)在緩解條件下是可接受的，對(duì)待這些情況還應(yīng)該在平安保證功能中持續(xù)特別地重點(diǎn)關(guān)注，將來(lái)在手冊(cè)里面就要寫清楚怎么持續(xù)，怎么特別重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)還要把這些功能性的要求變成具體管理的方法。風(fēng)險(xiǎn)分析不僅應(yīng)注重對(duì)嚴(yán)重性和可能性等級(jí)的界定，還要找到根本原因，這是制定有效控制措施的第一步，根本原因找不到，措施起不到作用。分析完了之后就要涉及風(fēng)險(xiǎn)控制措施，從設(shè)計(jì)上控制危險(xiǎn)源，但不一定是任何事情都要修改程序。風(fēng)險(xiǎn)措施有可能是修改設(shè)計(jì)，但更多的可能是不修改設(shè)計(jì)的情況下就要加物理屏障，如果還不行，就再退而求其次，就是警告。這里說(shuō)了，即使采用了有效的控制措施，完全消除風(fēng)險(xiǎn)也幾乎是不可能的。因此，在這些控制措施設(shè)計(jì)完成后，系統(tǒng)投入使用前，必須評(píng)估控制措施是否有效及是否會(huì)對(duì)系統(tǒng)帶來(lái)新危險(xiǎn)源，圖3中返回至圖表頂端的環(huán)線指明可使用先前的系統(tǒng)和工作分析、危險(xiǎn)源識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程來(lái)確定經(jīng)修改后的系統(tǒng)是否是可接受的。這就是風(fēng)險(xiǎn)管理。下面是平安保證，平安保證是一個(gè)功能，可能是很多部門和起來(lái)完成，也可能是一個(gè)部門很多科室完成。這個(gè)功能是運(yùn)用質(zhì)量保證技術(shù)〔包括內(nèi)部審核和評(píng)估〕判斷設(shè)計(jì)于運(yùn)營(yíng)人的過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制是否在被實(shí)施并按方案運(yùn)行，沒(méi)按原來(lái)方案去運(yùn)行，那就偏了，偏了就要糾偏，首先必須要能夠發(fā)現(xiàn)它偏了，這得靠質(zhì)量保證，風(fēng)險(xiǎn)管理一旦實(shí)施了就進(jìn)入了質(zhì)量控制環(huán)了，質(zhì)量控制體系有監(jiān)測(cè)的功能。這些技術(shù)都是質(zhì)量控制技術(shù)，平安管理是利用技術(shù)提取信息源、風(fēng)險(xiǎn)控制措施是不是按方案實(shí)施，如果沒(méi)有按方案實(shí)施就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。統(tǒng)一現(xiàn)介紹了這四種信息，平安保證所使用的信息源很多，包括日?；顒?dòng)過(guò)程的持續(xù)監(jiān)控、審核和評(píng)估，平安相關(guān)事件的調(diào)查，以及來(lái)自于員工平安報(bào)告和反應(yīng)系統(tǒng)的信息。由于各種信息源在各運(yùn)營(yíng)人中都不同程度地存在，所以AC將每種信息源都寫入信息獲取中。這些信息源屬于功能性要求，允許個(gè)別組織依據(jù)自身規(guī)模和類型進(jìn)行調(diào)整。下面就開(kāi)始介紹這些信息了，第一是持續(xù)監(jiān)控，運(yùn)營(yíng)人應(yīng)對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。持續(xù)監(jiān)控還提供了識(shí)別危險(xiǎn)源、證實(shí)已采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性和持續(xù)評(píng)估系統(tǒng)績(jī)效的方法。應(yīng)監(jiān)控的運(yùn)行信息應(yīng)來(lái)自于飛行記錄器、值班日志、機(jī)組報(bào)告、工作卡、處理表單等，這些都是持續(xù)監(jiān)控。第二個(gè)信息源是生產(chǎn)運(yùn)行部門的內(nèi)部審核，各生產(chǎn)運(yùn)行部門要做內(nèi)部審核。為什么沒(méi)說(shuō)所有部門要做內(nèi)部審核呢？因?yàn)槠渌块T是危險(xiǎn)源的直因，所以一線生產(chǎn)部門自己審，審出問(wèn)題在風(fēng)險(xiǎn)分析的時(shí)候可能把其他部門帶進(jìn)來(lái)，在風(fēng)險(xiǎn)控制是就要求它制定整改措施，而不是一線生產(chǎn)單位制定整改措施，辨識(shí)危險(xiǎn)源需要一線生產(chǎn)部門自己完成。生產(chǎn)運(yùn)行部門怎么做審核呢？為促進(jìn)體系的一體化，減少不必要的重復(fù)，運(yùn)營(yíng)人可考慮使用可用的技術(shù)系統(tǒng)的審核工具，例如局方的監(jiān)察工具、第三方〔如IOSA〕的工具。內(nèi)部評(píng)估要注意，這是公司層面對(duì)運(yùn)營(yíng)人技術(shù)過(guò)程和平安管理體系特定功能的評(píng)估，為此目的實(shí)施的審核必須由功能上獨(dú)立于被評(píng)估的技術(shù)過(guò)程的個(gè)人或組織進(jìn)行。通常內(nèi)部評(píng)估可以由平安部門或最高管理者領(lǐng)導(dǎo)的其他下屬機(jī)構(gòu)來(lái)完成。最高領(lǐng)導(dǎo)者直接領(lǐng)導(dǎo)的部門不受其他副手的干擾，對(duì)生產(chǎn)運(yùn)行部門技術(shù)過(guò)程的評(píng)估可建立在生產(chǎn)運(yùn)行部門內(nèi)部審核根底上，結(jié)果的考核是在安監(jiān)部，除了對(duì)生產(chǎn)運(yùn)行部門內(nèi)部審核大綱的評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)其內(nèi)部審核過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和分析，這就是SMS比擬先進(jìn)的地方。公司首先要有標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估大綱，還應(yīng)對(duì)其內(nèi)部審核的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和分析，因此如果對(duì)過(guò)程表示質(zhì)疑有權(quán)對(duì)其重審。所以內(nèi)部評(píng)估需要審核及評(píng)估平安管理功能，周期不應(yīng)超過(guò)一年。外部審核主要說(shuō)了第三方審核的信息要充分運(yùn)用，其他審核結(jié)果也要作為信息源。調(diào)查也是信息源，員工報(bào)告反應(yīng)系統(tǒng)也要有，這就是四種信息源。接下來(lái)就是平安促進(jìn)，主要就是平安文化。溝通指的是溝通風(fēng)險(xiǎn)管理的各種輸出，要使大家理解才可以執(zhí)行。下面是培訓(xùn)，注意把培訓(xùn)放在了平安促進(jìn)里面，培訓(xùn)應(yīng)該是前提條件。對(duì)于質(zhì)量管理體系來(lái)講，人員的任職資格是前提，不是持續(xù)改良的范疇，但對(duì)于平安管理，人員的勝任能力屬于促進(jìn)的問(wèn)題，所以人員培訓(xùn)在促進(jìn)里面。AC就解讀完了，后面是以附錄的形式提出的要求，是標(biāo)準(zhǔn)形式的模板，前面的說(shuō)明跟后面的目錄是一一對(duì)應(yīng)的，前面是解釋說(shuō)明，后面是要求，檢查審定是按照后面的來(lái)做的，在實(shí)施建立時(shí)可以參考前面，就是這個(gè)關(guān)系。23日上午運(yùn)行手冊(cè)、質(zhì)量手冊(cè)、平安管理手冊(cè)三者的關(guān)系：總局的規(guī)章、121部以及下屬的運(yùn)行手冊(cè)是主營(yíng)業(yè)務(wù)的最低要求；ISO9000內(nèi)容包括主營(yíng)業(yè)務(wù)和效勞，它是完善工作的方法。因此，運(yùn)行手冊(cè)和ISO9000的關(guān)系就是：運(yùn)行手冊(cè)是合格審定，在編寫工作程序的時(shí)候，按照ISO9000可以提高水準(zhǔn)，因?yàn)镮SO9000的要求比運(yùn)行手冊(cè)的要求高。這次手冊(cè)修訂是要修訂各個(gè)部門的管理手冊(cè)，就是各個(gè)部門業(yè)務(wù)的具體操作程序，既要符合運(yùn)行手冊(cè)要求，又要按照ISO9000要求提高水準(zhǔn)，本著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)修改部門管理手冊(cè)。如果不做SMS的話，就是只考慮一般情況，大多數(shù)人按照規(guī)定做就保證不出問(wèn)題，但是還有少數(shù)人不按規(guī)定做，會(huì)違規(guī)，這個(gè)問(wèn)題在質(zhì)量管理里面考慮的比擬少，因此平安管理就是在質(zhì)量管理的根底上管理那些違規(guī)的。有可能違規(guī)的都是危險(xiǎn)源，把控制少數(shù)人的規(guī)那么參加到控制大多數(shù)人的規(guī)那么中去，這樣就能