醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室全)

XXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

二0一五年九月

目錄

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理

考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)

第十四部分?jǐn)[藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十五部分急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十六部分手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十七部分重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十八部分產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第十九部分血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第二十部分注射室考核標(biāo)準(zhǔn)

三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)

四、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)

六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

八、科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)

第二部分臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分扣分標(biāo)準(zhǔn)

值

一、科室1、科室有質(zhì)量與安全管理1、檢查科室質(zhì)量與201、每項(xiàng)不符合要求扣2

質(zhì)量小組。安全管理質(zhì)量小分分。

管理工作2、質(zhì)量與安全管理小組有組質(zhì)控記錄。2.科室質(zhì)量與安全管理

質(zhì)控計(jì)劃。2、是否按時參加醫(yī)小組未開展質(zhì)控活動

3、質(zhì)量與安全管理小組開院及科室會議?？?分

展質(zhì)控工作并有活動記3、是否及時傳達(dá)會

錄，至少每月活動一次。議內(nèi)容。

4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持4、科務(wù)會、科周會是

續(xù)改進(jìn)。否記錄齊全。

5、按時參加醫(yī)院、科室會議5、科室排班等資料是

并及時傳達(dá)內(nèi)容。否及時上報(bào)

6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。

7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)

準(zhǔn)。

二、依法執(zhí)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及1、檢查診療工作中國10每項(xiàng)不符合要求扣2

業(yè)診療規(guī)范、操作規(guī)程。家相關(guān)法律法規(guī)分分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。及診療規(guī)范、操作

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情

4、外出會診、手術(shù)、講座等行為況。

均正規(guī)上報(bào)、審批。2、檢查科室人員準(zhǔn)入

5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)

格許可授權(quán)制度。證、資格證）。

3、檢查科室開展新技

術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記

錄。

4、有無私自外出會

診、手術(shù)或講座。

5、有無越權(quán)操作記

錄。

三、住院患1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充1、抽查住院病歷、重10每項(xiàng)不符合要求扣1

者診療工作分，需鑒別的要有鑒別診斷分點(diǎn)考核本科前5位住分分。

析。院病種和疑難危重病

2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、例。

經(jīng)濟(jì)。2、主要診斷不符合

3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在（疑難病例除外）、

病歷中做好記錄。診斷不全面、不規(guī)范

4、診療工作符合診療規(guī)范、循證或遺漏并發(fā)癥的診

醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。斷。

3、因未及時為患者施

行應(yīng)做的必要檢

查或病情需要未

請會診致誤診、漏

診、誤治（含手術(shù)）

或病情加重、住院

時間延長者。

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查

房意見或?qū)ι霞?/p>

醫(yī)師查房意見無

記錄。

5、ICU病人主管科室

每天副高職稱以

上人員查房。

6、常規(guī)會診是否24

小時內(nèi)完成。

四、醫(yī)療文1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)1、抽查運(yùn)行病歷及出101、每項(xiàng)病歷缺陷扣1

書質(zhì)量范（2010年版）》書寫病歷。院病歷，檢查病歷書分分。

2、病歷書寫要求有對病情分析，寫質(zhì)量。2、每處醫(yī)師未簽字扣

體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，0.2分。

3、甲級病歷295%,無丙級病歷。檢查書寫質(zhì)量。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2

3、病歷未及時打印視分。

為未完成。4、出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)

不得分。

五、醫(yī)療工1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落1、抽查運(yùn)行病歷及出101.各種醫(yī)療工作制度落

作制度執(zhí)行實(shí)三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)院病歷，檢查各種醫(yī)分實(shí)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣

情況制、會診制度、病例討論制度（疑療工作制度落實(shí)情1分。

難危重病例討論、術(shù)前討論、死況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療2、每處醫(yī)囑未簽字扣

亡病例討論）、危重病人搶救制質(zhì)量和患者安全有關(guān)0.2分。

度、交接班制度、查對制度、技的核心制度的落實(shí)情3.危重病人未及時下病

術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。況。危和搶救扣2分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、檢查交接班記錄、

3、對住院時間N30天的患者進(jìn)行病例討論記錄、技術(shù)

管理與評價。準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。

4、執(zhí)行患者評估管理制度。3、檢查住院時間超過

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。30天患者管理記錄。

4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)

制、急診管理規(guī)定和

危重病人搶救制度延

誤搶救者。

六、單病種1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病1、檢查單病種管理制101、未開展單病種管理

管理及臨床種實(shí)行單病種管理。度，查相關(guān)登記。分扣5分。

路徑工作2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。2、檢查臨床路徑管理2、未開展臨床路徑工

3、建立單病種管理登記，每月一工作，檢查是否規(guī)范作扣5分。

次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每執(zhí)行臨床路徑、入徑3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要

季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分率、變異分析、有無求每項(xiàng)扣2分。

析。患者知情同意書、滿

4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登意度調(diào)查。

記，每月一次活動，每季度一次

總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

七、患者安1、科室建立查對制度并在工作中1、抽查運(yùn)行病歷及101項(xiàng)不合格扣2分。

全目標(biāo)落實(shí)。出院病歷，檢查患分

2、有接獲患者危急值或其他重要者安全目標(biāo)落實(shí)

檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的情況。

程序。有危急值可追溯記錄及處2、檢查危急值登記、

理記錄。處理記錄。

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)

4,鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。行情況.

5、毒麻精藥品管理符合要求。4、檢查不良事件報(bào)

告情況。

5、檢查毒麻精藥品

管理。

八、醫(yī)患溝1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求1、抽查病歷，檢查醫(yī)5分1.醫(yī)患溝通、知情告知

通情況進(jìn)行醫(yī)患溝通。患溝通、知情告知執(zhí)不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2

2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，行情況。包括病情、分。

規(guī)范書寫告知文書。。診療計(jì)劃、特殊檢查2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)

及操作、術(shù)前等。醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。

2、對患者進(jìn)行調(diào)查，

了解溝通情況。

九、醫(yī)療安1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的1、檢查相關(guān)記錄：不5分1.有過失投訴

全管理相關(guān)預(yù)案及措施。良事件上報(bào)記錄、扣1分。

2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，醫(yī)療糾紛登記等。2.發(fā)生醫(yī)療差

有分析及整改措施。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及錯扣2分。

3、積極開展非處罰性不良事件差錯、事故情況。3.發(fā)生醫(yī)療事

報(bào)告制度。3、有無私自外轉(zhuǎn)病故扣3分。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患人或院外取藥。4.其他不符合

者，無違規(guī)介紹患者院外取要求每項(xiàng)扣1

藥。分。

十、出院病1、科室出院病人隨訪率大于1、檢查每月隨訪登5分1.出院病人隨

人隨訪70%?記記錄。訪率不達(dá)標(biāo)，

2、科室有特定患者隨訪。2、檢查特定患者隨每降低1個百

訪記錄。分點(diǎn)扣0.1

分。

2.無特定患者

隨訪扣1分。

3.未進(jìn)行隨訪

不得分。

十一、醫(yī)療1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任1.檢查科室完成醫(yī)療5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求

工作任務(wù)務(wù)，提高核心競爭力，為專任務(wù)情況。扣I分。

業(yè)疾病患者提供高水平診療2、檢查科室對下級醫(yī)

服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指

病癥的診療任務(wù)，開展雙向?qū)?、人員培訓(xùn)執(zhí)行情

轉(zhuǎn)診。況。

2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院

指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。指令性任務(wù)情況。

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、

支農(nóng)、援外及其他指令性任

務(wù)

第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分扣分標(biāo)準(zhǔn)

值

目

一、科室1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全管15參考附件1

質(zhì)量管2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)理小組質(zhì)控記錄。分

理工作劃。2、是否按時參加醫(yī)院及科

3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工室會議。

作并有活動記錄，至少每月活動3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)

1次。容。

4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、科務(wù)會、科周會等記錄

5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時是否齊全。

傳達(dá)內(nèi)容。5、科室資料是否及時上

6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。報(bào)。

7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。

二、依法1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診1、檢查診療工作中國家相5分每項(xiàng)不符合要求扣

執(zhí)業(yè)療規(guī)范、操作規(guī)程。關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)1分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。情況。

4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行

正規(guī)上報(bào)、審批。情況（執(zhí)業(yè)證、資格

5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格證）。

許可授權(quán)制度。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)

6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。入及質(zhì)控記錄。

4、有無私自外出會診、手

術(shù)或講座。

5、有無越權(quán)操作記錄。

三、住院1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考5分每處不符合要求扣

患者診需鑒別的要有鑒別診斷分析。核本科常見住院病種0.5分。

療工作2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、和疑難危重病例。

經(jīng)濟(jì)。2、主要診斷不符合（疑難

3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病病例除外）、診斷不全

歷中做好記錄。面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)

4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)癥合并癥的診斷。

學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。3、因未及時為患者施行應(yīng)

做的必要檢查或病情

需要未請會診致誤診、

漏診、誤治（含手術(shù)）

或病情加重、住院時間

延長者。

4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意

見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房

意見無記錄。

5、ICU病人主管科室每天

副高職稱以上人員查

房，有無記錄。

6、常規(guī)會診是否24小時

內(nèi)完成。

四、醫(yī)療1、按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范1、抽查運(yùn)行病歷及出院病151、病歷檢查參考

文書質(zhì)（2010年版）》書寫病歷。歷，檢查病歷書寫質(zhì)分附件2。

量2、病歷書寫要求有對病情分析?，體量。2、出現(xiàn)丙級病歷

現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢該項(xiàng)不得分。

3、甲級病歷＞95%、無丙級病歷。查書寫質(zhì)量。3、每份不能按時

3、病歷未及時打印視為未完成的出院病

完成。歷扣0.1分。

4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔

記錄。

五、醫(yī)療1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)1、抽查運(yùn)行病歷及出院病10參考附件3

工作制三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)歷，檢查各種醫(yī)療工作分

度執(zhí)行制、會診制度、病例討論制度（疑制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢

情況難危重病例討論、術(shù)討論、死亡查與醫(yī)療質(zhì)量和患者

病例討論）、危重病人搶救制度、安全相關(guān)的核心制度

交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)的落實(shí)情況。

入制度等核心制度。2、檢查交接班記錄、病例

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等

3、對住院超過30天、2周與1月相關(guān)記錄。

再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者3、檢查住院超過30天患

進(jìn)行管理與評價。者管理記錄。

4、執(zhí)行患者評估管理制度。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。急診管理規(guī)定和危重

病人搶救制度延誤搶

救者。

六、手術(shù)1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動1、查看科室質(zhì)量管理與安15考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不

管理2、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。全小組活動記錄；管理材分到要求扣1分。

3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)料。

醫(yī)師評價與再授權(quán)

4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本

情較重或手術(shù)難度較大的病人科前5位住院病種，檢

進(jìn)行術(shù)前討論。

查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否

5、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療

規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、

選擇合理、簽署手術(shù)知情同意術(shù)前討論執(zhí)行情況，重

書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)

查對無誤。適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、

6、術(shù)中管理：意外處理措施果斷、

選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)

合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知

家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手防范等是否適當(dāng)。

術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處

7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)置是否符合規(guī)范.

囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時4、檢查重大手術(shù)、外請專

發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好

家手術(shù)是否進(jìn)行審批。

術(shù)后的病情再評估和功能鍛

煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量

規(guī)范。管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定

8、術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，期分析。

即時完成術(shù)后首程。

9、術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記

錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上

級醫(yī)師查房記錄。

七、單病1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部5分1未開展單病種

種管理施行單病種管理。要求病種實(shí)行單病種管理扣2分。

及臨床2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。管理。2、未開展臨床路

路徑工3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)徑工作扣2分。

作分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。準(zhǔn)。3、考核要點(diǎn)達(dá)不

4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，3、臨床科室的單病種質(zhì)量到要求，每項(xiàng)扣

總結(jié)分析，管理實(shí)施小組每月對1分。

本科室單病種質(zhì)量控

制指標(biāo)進(jìn)行評價

4、科室建立單病種質(zhì)量管

理登記本

5、、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工

作，有登記，檢查是

否規(guī)范執(zhí)行臨床路

徑、入徑率、變異分

析、有無患者知情同

意書。

6、科室每兩周一次臨床路

徑講評，填寫科室臨

床路徑講評表。

7、每月對臨床路徑情況進(jìn)

行總結(jié)

8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)

持續(xù)改進(jìn)。

9、對每個納入臨床路徑、

單病種質(zhì)量管理的患

者進(jìn)行滿意度調(diào)查，

每季度匯總分析

10、定期對患者進(jìn)行臨床

路徑、單病種質(zhì)量管理

依從性檢查

八、患者1、科室建立查對制度并在工作中落1、抽查運(yùn)行病歷及出院病10參考附件5

安全目實(shí)。歷，檢查患者安全明白分

標(biāo)2、有接獲患者危急值或其他重要檢落實(shí)情況。

查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的2、檢查危急值登記、處理

程序。有危急值可追溯記錄及處情況。

理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情

3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。況。

4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。4、檢查不良事件報(bào)告情

5、毒麻精藥品管理符合要求。況。

6、積極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）5、檢查毒麻精藥品管理。

事件。

九、醫(yī)患1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝5分1、醫(yī)患溝通、知情

溝通情進(jìn)行醫(yī)患溝通。通、知情告知執(zhí)行情告知不達(dá)要求，

況2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，況。包括病情、診療每項(xiàng)扣0.2分。

規(guī)范書寫告知文書。計(jì)劃、特殊檢查及操2、醫(yī)患溝通不當(dāng)

3、能為患者及其近系家屬提供相作、術(shù)前等。引發(fā)醫(yī)療糾紛

關(guān)的健康知識教育。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了該項(xiàng)不得分。

解溝通情況。

十、醫(yī)療1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相1、檢查相關(guān)記錄：不良5分1、有過失投訴扣

安全管關(guān)預(yù)案及措施。事件上報(bào)記錄、醫(yī)療0.2分。

理2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，糾紛登記等。2、發(fā)生醫(yī)療差錯

有分析及整改措施。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯扣0.5.

3、積極開展非處罰性不良事件報(bào)及事故情況。3、發(fā)生醫(yī)療事故

告工作。3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或扣2分。

4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，院外取藥。4、其他不符合要

無違規(guī)介紹患者院外取藥。求扣1分。

十一、出1、科室出院病人隨訪率》70%。1、檢查每月隨訪登記記5分1、出院病人隨訪

院病人2、科室有特定患者隨訪。錄。率不達(dá)標(biāo)降低

隨訪2、檢查特定患者隨訪記一個百分點(diǎn)扣

錄。0,1分。

3、出院隨訪有效性總結(jié)2、無特定患者隨

分析（每季度）。訪的扣1分

3、未進(jìn)行隨訪不

得分。

十二、醫(yī)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提1、檢查科室完成醫(yī)療任5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不

療工作高核心競爭力，為專業(yè)疾病患務(wù)情況。到要求扣0.5分。

任務(wù)者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)2、檢查科室對下級醫(yī)療

急危重癥和疑難病癥的診療任機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、

務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。

2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指

導(dǎo)、人員培訓(xùn)。令性任務(wù)情況。

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支

農(nóng)、支邊、援外及其他指令性

任務(wù)。

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核方扣

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

法分

1.查看工作計(jì)劃和質(zhì)

控小組活動記錄；

2.查看工作制度及落

1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦

實(shí)記錄；

法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；2、有工作制度

1、科室醫(yī)療3.科室緊急替代制度、

并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室

質(zhì)量與安全人員聯(lián)系方式是否有每項(xiàng)不符合扣2

有人員的緊急替代程序、方案及人員的

管理小組效及時更新；分

有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職

（10分）4.提問各級人員崗位

責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，

職貢；

定期的分析、評價及整改記錄

5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析評價整改

記錄；

1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；

2、人員管理2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；3、不扣科室分

科主任具有副高及副高以上職稱

1.查看科室培訓(xùn)計(jì)

劃；

2.查看科室培訓(xùn)考

1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、核記錄并是否按

有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；照規(guī)范進(jìn)行；

3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班3.查看排班本，執(zhí)業(yè)

3、培訓(xùn)管理每項(xiàng)不符合扣3

情況;4.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度是否合乎規(guī)范要

（10分）分

培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)求；

師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)4.查看重點(diǎn)病種培

的相關(guān)記錄。訓(xùn)資料并提問有

關(guān)人員；

5.技能培訓(xùn)考核及

再培訓(xùn)記錄；

1.查看搶救流程；

1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流

2.查搶救記錄是否主

4、急診搶救程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；2、急診搶救工

治以上主持、書寫是否每項(xiàng)不符合扣4

工作的管理作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)

規(guī)范；分

（10分）3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、

3.是否定期有分析總

總結(jié)

結(jié)；

1、有急診留觀患者的管理制度與流程；1查.看制度提問掌握

2、有急診留觀患者超過72小時的處置情況；

措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本）3.有2留.觀病人是否請專

5、急診留觀

無床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診科會診，48小時是否每項(xiàng)不符合扣5

患者的管理

48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報(bào)醫(yī)務(wù)上報(bào)，登記是否全面；分

（10分）

科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上3.醫(yī)師查房時是否核

身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的對患者信息，危急值登

管理，記，處置有記錄；

1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)1查.看制度，提問；

制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向2查.看登記本及定期

6、急診患者情況的分析記錄；3、有保障需要住院治分析記錄；

優(yōu)先住院的療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措3.查看病歷是否告知；每項(xiàng)不符合扣3

管理（10施;4、有收住科室無床位時的管理規(guī)定；4查.看留觀病人登記分

分）無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯本；

留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上

報(bào)、處置登記本）

1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)1查.看流程，會診是否

定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記及時；

7、重點(diǎn)病種

錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的2查.看培訓(xùn)記錄；每項(xiàng)不符合扣3

的管理（10

記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)3查.看留觀病歷；分

分）

病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)4.查看病歷及登記本；

病種登記本及病歷追溯）

1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)1.提問會診制度；

行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)2查.看會診登記本；

8、會診管理每項(xiàng)不符合扣2

的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、3查.看病歷；

（10分）分

申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記

錄中記錄及時

1.查看排班本；

1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟

9、預(yù)檢分診2查.看登記本；每處不符合扣2

悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，

（10分）