中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證

中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共1頁，當前為第1頁。

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郁證之不寐、嗜睡辨證

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中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共2頁，當前為第2頁。不寐即失眠，表現(xiàn)為經(jīng)常入睡困難，或易醒難寐，甚至徹夜不寐。據(jù)報道，我國有45.4%的人存在不同程度的失眠。嗜睡是指在白天犯困，昏昏欲睡，精神萎靡的狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，此病在人群中發(fā)生率約在5%～15%。臨床上常見同一患者既有夜間不寐又有白天嗜睡。有夜間不寐導致白天嗜睡者，也有白天嗜睡故而夜間不寐者，還有并無夜間不寐但有白天嗜睡者。筆者認為，不寐與嗜睡的病因都有可能是郁證。情志因素是外因情志因素導致的郁證性不寐在臨床上占據(jù)大半。思慮過多、精神壓力大、思想負擔重，是造成不寐最常見的原因。有些患者夜寐欠安是因寐中易受驚嚇而醒，多為心膽俱怯、觸事易驚者。亦有平素多妄思，忽寐忽醒，神不安室者?！稄埵厢t(yī)通》概括道：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！泵髑宥辔会t(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“怒傷肝”“肝藏魂”理論，指出經(jīng)營不遂、拂郁失志、肝木失疏、郁結(jié)化火、痰涎沃心皆可致夜臥不寧。是以不寐非獨心系病證，亦可為肝郁的表現(xiàn)。誠如吳澄《不居集》所云：“忿怒太過，肝氣上逆，內(nèi)邪蘊滯，煩擾不寐。”嗜睡同樣如此。張從正《儒門事親》云：“思氣所至，為不眠，為嗜臥”指出思慮過度既可造成不眠又可導致嗜臥?！独m(xù)名醫(yī)類案·郁癥》即有這類醫(yī)案：“母喪，女因思母成疾，精神短少，倦怠嗜臥?！庇州d：“一人功名不遂，神思不樂，飲食漸少，日夜昏默”。郁證稟賦是內(nèi)因中醫(yī)基礎理論中的三因?qū)W說將內(nèi)傷七情歸為致病內(nèi)因，而筆者以為七情不遂還有外因，即分外源性情志病因與內(nèi)源性情志病因。外源性情志病因是指受負性生活事件影響而發(fā)生的應激性情志變化，患者具有與不寐相關的臨床表現(xiàn)。若時過境遷，內(nèi)心恢復平靜后，系列癥狀可以消失。內(nèi)源性情志病因是指因患者天生具有郁證性性格特質(zhì)稟賦，如心思細密、多思多慮、敏感狐疑、膽小怕事、憂郁緊張、完美主義等。有關郁證性稟賦早在《內(nèi)經(jīng)》時代即已有所認識，在《靈樞》“天年”“本藏”“陰陽二十五人”“賊風”等篇多次論及。張景岳對先天稟賦有深刻認識與闡述，如：“無因而偏多妄思”“別無所累而常多不寐者”，此即是由郁證稟賦使然。有郁證稟賦的人對外源性情志病因的應激性反應更大，更易出現(xiàn)激惹，甚者即便無明顯外源性情志病因存在，亦可無端內(nèi)生憂、思、悲、恐、驚。中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共3頁，當前為第3頁。性格稟賦具有一定的先天性，即遺傳傾向性，很難通過后天改變。這類人的不寐雖有輕重變化，但多經(jīng)年累月纏綿持久，甚至可以持續(xù)一生。嗜睡雖多為一時性或階段性的，長年累月持續(xù)者少，但也可能存在體質(zhì)稟賦因素。中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共3頁，當前為第3頁。不同稟賦對同類強度情志因素的敏感性和應激性（情志易感閾值）不同，可以發(fā)生郁證也可以不發(fā)生郁證，可以表現(xiàn)為顯性郁證也可以表現(xiàn)為隱性郁證。不寐與嗜睡作為郁證最常見的臨床表現(xiàn)，對郁證尤其是對隱性郁證的判斷具有重要的臨床價值。從心脾肝膽論治情志病因所致不寐、嗜睡以影響心、脾、肝、膽居多，并受到瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的影響。心氣不足心藏神主神明，“蓋寐本乎神，神其主也，神安則寐，神不安則不寐（《景岳全書》）。”思慮勞心過度，心氣受損，或稟賦不足，導致不寐或嗜睡，臨床符合郁證表現(xiàn)，通常伴有神疲倦怠、健忘、心悸等。治宜養(yǎng)心安神，方選酸棗仁湯、養(yǎng)心湯（《證治準繩》）、補心丹、甘麥大棗湯等。如同《實用中醫(yī)內(nèi)科學》再版時“陽痿”條下增加了“抑郁傷肝證”一樣，心氣不足證亦可加在“多寐”條下。心脾兩虛脾主思，藏意智，思慮過度傷心脾。臨床上的不寐和嗜睡常見心脾兩虛證。《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》曰：“多寐，心脾病也。一由心神昏濁，不能自主；一由心火虛衰，不能生土而健運?！毙幕鸩簧⑼?，母病及子可病嗜睡?！夺t(yī)學傳心錄·多睡者脾胃倦而神昏》謂：“脾胃倦，則怠惰嗜臥。神思短，則懶怯多眠?！笔扰P多眠兼見神思短少、怠惰懶怯并非一般意義上的脾虛，而是屬于思慮傷及心脾所導致心脾兩虧之郁證，歸脾湯類方或類歸脾湯是治療代表方。肝熱肝虛肝藏血舍魂，主疏泄，條暢情志及全身氣機，最易受情志影響。凡肝氣郁結(jié)、氣郁化火及肝血虛皆可令人不寐。南宋許叔微《普濟本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！笔人瑯尤绱?。葉桂《葉選醫(yī)衡·寢食說》曰：“嗜臥之證，若肝氣受熱，或濁火亂其神明，多睡少醒，由于熱也?！笔扰P可由肝心火旺所致?！夺t(yī)述·雜證匯參》云：“肝虛則中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共4頁，當前為第4頁。血戀于肝，故嗜臥為肝病。”嗜睡可為肝郁血虛所致。中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共4頁，當前為第4頁。治療此類不寐或嗜睡，從肝論治即是從郁論治，代表方有逍遙散、丹梔逍遙散、小柴胡湯、柴胡舒肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、龍膽瀉肝湯等。膽濕（熱）痰擾膽附于肝，主中正決斷，膽腑凈則決斷自出，膽腑不清則痰濕（熱）內(nèi)蘊，可致不寐或精神昏憒常欲寢臥。痰濕（熱）內(nèi)蘊是不寐常見病機?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》云：“曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！彪m曰膽寒，實則痰熱蘊膽居多。對此，清代醫(yī)家林佩琴用主張溫膽湯加丹皮、梔子、鉤藤、桑葉治之，唐容川提出用溫膽湯加棗仁主之。清膽化痰是治療郁證性不寐痰熱內(nèi)蘊證的重要法則。痰濕內(nèi)蘊也是嗜睡的常見病機證候。《圣濟總錄·膽門》曰：“膽熱多睡者……故精神昏憒，常欲寢臥也?！泵鞔鷮O文胤宗丹溪六郁之說，強調(diào)痰郁可致多寐：“胸膈滿，動則喘急，起臥怠惰，寸脈沉滑者，為痰郁。（《丹臺玉案·諸氣門》）”明代李梴認為膽熱多眠、膽虛不眠；清代馮兆張認為痰火擾膽則不眠、膽無清氣則多眠。但是證之臨床實際，不眠、多眠的膽腑病機并非可以如此截然劃分，膽熱與膽虛可以互為因果，痰火擾膽必致膽無清氣，既可引起不眠也可引起多眠。肝膽火旺、痰熱擾膽、膽熱、膽實等病機致少陽膽腑樞機不利，造成不眠或多眠。治療痰濕（熱）內(nèi)蘊所致不寐或嗜睡，可用溫膽湯、黃連溫膽湯、導痰湯等。瘀血內(nèi)阻不寐還與瘀血內(nèi)阻有關。清代王清任認為“血府血瘀”者易有“夜不寐”；“俗言肝氣病，無故愛生氣，是血府血瘀”；“瞀悶：即小事不能開展，即是血瘀”；“急躁：平素和平，有病急躁，是血瘀”。肝氣郁結(jié)易致血府血瘀而導致無故生氣、瞀悶急躁、不寐。因此，瘀血是郁證性不寐的病機之一，活血化瘀可治郁證性不寐，代表方有血府逐瘀湯類。安神與解郁藥性相通郁證與不寐、嗜睡有著難分難解的關系。郁證患者多有不寐或嗜睡，不寐、嗜睡患者多有郁證。當情志病因消解淡化以后甚或郁證愈后，郁證性不寐多隨之而愈；當不寐愈后，郁證亦隨之盡去。理解這一點，對郁證性不寐的預后把握及運用非藥物情志調(diào)攝療法十分必要。中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共5頁，當前為第5頁。西醫(yī)將不寐與嗜睡的關系看做“共病”現(xiàn)象。精神心理因素可引起大腦一系列神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)物質(zhì)活動異常，從而導致睡眠—覺醒狀態(tài)失衡。一種神經(jīng)遞質(zhì)可同時調(diào)節(jié)睡眠和覺醒，如杏仁核中5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元具有促進睡眠的作用，中縫背核及腹外側(cè)視前區(qū)的5-HT能神經(jīng)元則具有覺醒、減少慢波睡眠作用。不同亞型的5-HT受體對睡眠的影響也不盡相同。多種神經(jīng)遞質(zhì)之間又可互相影響，抑制或促進睡眠。中醫(yī)-郁證之不寐、嗜睡辨證全文共5頁，當前為第5頁。就郁證性不寐或嗜睡的治療方藥而言，安神類方藥與解郁類方藥具有內(nèi)在相通性臨床療效。解郁方藥多有安神作用，安神方藥多有解郁功效。安神、醒神本身就是從郁論治的方法之一?，F(xiàn)代藥理研究證實，解郁方藥具有鎮(zhèn)靜催眠的藥理作用；而安神方藥也具有不同程度的抗抑郁、抗焦慮等藥理作用。疏肝解郁方藥如逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯、調(diào)肝方藥、疏肝解郁膠囊等