病歷書寫口外課件

病歷書寫及檢查標準二、病歷首頁門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。藥物過敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負責）。一、病歷書寫總要求字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴重涂改。（衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”）病歷描述語言通順，運用術語正確，繪圖標記正確。主訴牙（?。┑氖自\均按初診要求書寫病志，復診指主訴牙（病）的繼續(xù)治療。正確用醫(yī)學術語及必要的英語診斷名稱。三、主訴病變部位+主要癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除某牙等）。復診：主訴牙（?。懨髦委熀蟮淖杂X癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙（?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。復診：主訴牙（?。┥洗沃委熀蟮姆磻?。主訴墜落后頦下外傷1d。現(xiàn)病史1d前，患者在二樓玩耍時不慎墜落，頦部著地，造成頦下外傷，口腔出血，伴有上腹部疼痛。無昏迷，無頭痛、頭暈，無腹脹、腹瀉等不適癥狀?；颊呔癫?，睡眠差，大小便正常五、既往史正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。無陳述時記錄（－）。六、檢查

內(nèi)容

1、口腔檢查2、頜面部檢查3、頸部檢查4、顳下頜關節(jié)檢查5、唾液腺檢查

七、診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。（1）主訴牙（?。┑脑\斷。（2）其他病的診斷。診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”（待查必須注明傾向性意見）。三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診并作詳細記錄。慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷意見。八、治療設計正確記錄治療計劃。（1）主訴牙（病）的治療計劃。（2）非主訴牙（?。┑闹委熤笇г瓌t。治療計劃合理，必要時附以圖示。必要時在?？撇v中詳細記錄治療計劃。九、臨床技術操作詳細記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥（材料）及手術經(jīng)過。疑難病治療超過療程，應有上級醫(yī)師會診的詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。詳細記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。十、其他正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙（?。┟看沃委熁螂A段治療結束后定出預約復診日期。必要時需由患者簽署治療（手術）同意書或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。范例主訴：右下后牙疼痛伴腫脹1月余現(xiàn)病史：1個月前，患者自覺右下后牙區(qū)疼痛，到當?shù)蒯t(yī)院求治，診斷為“8智齒冠周炎”，予以抗炎治療及局部沖洗，病性緩解。2周前，患者勞累后右下后牙再次疼痛并出現(xiàn)右下頜角區(qū)腫脹，張口受限，腫脹區(qū)域灼熱感，壓痛明顯，影響進食?？诜⒛髁帜z囊效果不明顯，現(xiàn)來我院求治。發(fā)病以來，精神差，睡眠可，大小便正常，無發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)等癥狀既往史：（－）范例檢查：雙側頜面部不對稱，右側下頜角及下頜升支部位腫脹明顯，腫脹區(qū)皮溫偏高，壓痛明顯，凹陷性水腫，未觸及波動感。張口Ⅱ度受限，約1.5cm,右下8中位水平阻生，盲袋形成，袋內(nèi)有膿液溢出。右腮腺導管口無紅腫，壓迫無膿性分泌物，穿刺抽吸出的黃色粘稠膿液，曲面斷層攝片顯示右下8中位水平阻生范例診斷：右下8冠周炎，右咬肌間隙感染治療計劃：1.全身抗生素治療2.膿腫切開引流3.藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油4.炎癥消除拔除阻生智齒處置：1.局麻下下頜角切開，排出膿液約8ml，置橡皮條引流。2