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目錄危重護(hù)理常規(guī)一.危重患者護(hù)理常規(guī)……………………(3)二.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………………(4)三.胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)…………………(5)四.腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)…………………(6)五.心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)………………(7)六.昏迷病人護(hù)理常規(guī)……………………(8)七.休克的護(hù)理常規(guī)………………………(9)3.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)………………(10)4.高熱護(hù)理常規(guī)…………(11)5.腦脊液漏護(hù)理常規(guī)……………………(12)七.常見疾病護(hù)理常規(guī)1.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)……………………(13)2.成人型呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)……………………(14)3.肺栓塞癥護(hù)理常規(guī)……………………(15)4.多臟器功能衰竭的護(hù)理常規(guī)…………(16)5.彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)…………(17)6.上消化道大出血護(hù)理常規(guī)……………(19)7.急性心梗護(hù)理常規(guī)……………………(20)8.急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)…………………(21)9.急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)…………………(23)10.膽囊結(jié)石及膽囊炎護(hù)理常規(guī)…………(24)11.肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………………(25)12.肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)…………………(26)13.胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………………(28)14.乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)…………………(29)15.喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………………(30)16.血?dú)庑刈o(hù)理常規(guī)………………………(31)17.顱腦外傷患者的護(hù)理常規(guī)……………(32)18.腦出血護(hù)理常規(guī)………………………(34)19.腦疝護(hù)理常規(guī)…………(36)20.多發(fā)傷患者護(hù)理常規(guī)………………(37)21.妊娠合并高血壓護(hù)理常規(guī)……………(38)22.ICU綜合征護(hù)理常規(guī)…………………(40)八.常見治療護(hù)理常規(guī)1.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)………(42)2.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)………(43)3.氣管插管患者的護(hù)理常規(guī)……………(45)4.氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)……………(46)5.石膏固定護(hù)理常規(guī)……………………(48)6.牽引護(hù)理常規(guī)…………(49)7.胃腸減壓護(hù)理常規(guī)……………………(51)8.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)……………………(52)9.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)……………………(53)10.PICC置管的護(hù)理常規(guī)………………(54)11.中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)………………(55)12.動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)……………………(57)九.外科各種引流管的護(hù)理常規(guī)1.胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)……………(58)2.腹腔引流管引流護(hù)理常規(guī)……………(60)3.傷口引流護(hù)理常規(guī)……………………(61)4.泌尿外科引流管(支架管)的護(hù)理常規(guī)……………(62)6.腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)……………(63)7.T型管引流護(hù)理常規(guī)……………………(64)十.危重患者的心理護(hù)理…………………(65)十一.危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)…………(66)十二.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理…………………(68)危重患者護(hù)理常規(guī)1.嚴(yán)格床頭交接班。2.持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè),密切觀察病人的病情變化,包括意識(shí)狀態(tài)、體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、SPO2等體征,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等化驗(yàn)指標(biāo),出現(xiàn)異常,及時(shí)通知醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢,正確給予氧療。4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療,正確進(jìn)行標(biāo)本采集并及時(shí)送檢。5.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。6.及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病人進(jìn)行壓瘡.導(dǎo)管滑脫等護(hù)理評(píng)估并采取相應(yīng)預(yù)防措施,嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡呈報(bào)制度。7.重癥護(hù)理記錄要及時(shí)準(zhǔn)確,有連續(xù)性。8.有氣管插管.氣管切開.機(jī)械通氣.持續(xù)床旁血液濾過(guò)等支持措施者,嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。9.置有各種引流管的病人,要妥善固定引流管,標(biāo)識(shí)正確并保持引流通暢,觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。10.躁動(dòng)不安、小兒等不合作患者應(yīng)使用保護(hù)性約束,松緊適宜,并向家屬告知。必要時(shí)通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。11.熟練使用監(jiān)護(hù)儀.呼吸機(jī).微量注射泵等搶救儀器,出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)查找報(bào)警原因,禁止關(guān)報(bào)警。12.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項(xiàng)措施,以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。13.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持床單位清潔、整齊,病人達(dá)“三短六潔”標(biāo)準(zhǔn)。14.不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應(yīng)??谱o(hù)理常規(guī)。15.不能正常進(jìn)行交流者,使用手勢(shì)語(yǔ)、溝通卡片、寫字板等方法與患者溝通,做好病人的心理護(hù)理。全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化,基本生理反射是否存在,感覺是否恢復(fù)。2.觀察生命體征變化,包括血壓、心率、心律、呼吸頻率及深度.血氧飽和度、體溫等。3.保持呼吸道通暢,觀察有無(wú)舌后墜.嘔吐,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.觀察尿量,查看有無(wú)尿潴留?!咀o(hù)理措施】1.參見危重患者護(hù)理常規(guī)。2.麻醉未醒患者取側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè),血壓平穩(wěn)后無(wú)禁忌癥取半臥位。3.監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPO2,每15~30分鐘記錄一次,血壓平穩(wěn)后每小時(shí)記錄一次。向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況,檢查輸液、傷口、各種管道情況,觀察皮膚色澤及溫度,注意保暖,并做好記錄。4.密切觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.保持呼吸道通暢,無(wú)人工氣道患者注意觀察有無(wú)舌后墜現(xiàn)象,必要時(shí)使用鼻咽通氣道暢通氣道,協(xié)助患者有效排痰,必要時(shí)行氣道內(nèi)吸痰,注意觀察痰液的顏色.量及性狀。有人工氣道患者接呼吸機(jī)輔助呼吸,執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。6.麻醉未醒患者給予保護(hù)性約束并使用床檔,并向家屬告知約束目的。7.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜.鎮(zhèn)痛藥,嚴(yán)密觀察用藥效果,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.妥善固定各種管道,保持各管道通暢,嚴(yán)密觀察引流液的色.質(zhì).量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。9.未留置導(dǎo)尿的患者,檢查膀胱充盈情況,不能自行排尿者給予留置導(dǎo)尿。10.術(shù)后常規(guī)禁食水6小時(shí),以后根據(jù)病情決定進(jìn)食時(shí)間.種類及途徑。胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.詳細(xì)了解手術(shù)情況,包括病情、輸液、輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量標(biāo)記。3.嚴(yán)密觀察生命體征,觀察周圍循環(huán)情況、神志及瞳孔大小等。4.正確給予氧療,機(jī)械通氣者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。5.麻醉清醒后無(wú)休克者,采用半臥位。6.保持呼吸道通暢,指導(dǎo)患者做有效咳嗽和深呼吸,避免肺不張,不能咳痰者應(yīng)給予氣管內(nèi)吸痰,痰液粘稠者給予霧化吸入。7.密切觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8.注意保持胸腔引流管通暢,定時(shí)擠壓引流管,防止引流管阻塞,觀察引流液顏色和量。每小時(shí)引流量超過(guò)100毫升,連續(xù)3小時(shí)以上,提示有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,做好配血和手術(shù)止血準(zhǔn)備。9.做好疼痛的護(hù)理,避免因疼痛而影響病人正常呼吸,應(yīng)及時(shí)使用止痛劑,并觀察鎮(zhèn)痛效果。10.胸腔引流管拔除后,一般無(wú)特殊禁忌者,應(yīng)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng),并適當(dāng)作患側(cè)肩.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。11.胸外科手術(shù)病人,除消化道手術(shù)外,術(shù)后6小時(shí)如無(wú)惡心嘔吐.腹脹等胃腸道情況,可喝水,術(shù)后第一天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,亦可隨病人喜愛選擇飲食。如病人進(jìn)食量不足,報(bào)告醫(yī)生。腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.病人入ICU后進(jìn)行嚴(yán)格交接班,妥善安置病人,給予持續(xù)吸氧,密切監(jiān)測(cè)生命體征,發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生做出處理。2.保持正確體位:全麻未完全清醒者,取平臥位頭偏向一側(cè),硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時(shí)。協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位,鼓勵(lì)協(xié)助早期活動(dòng)。3.胃腸減壓護(hù)理:`胃管妥善固定并保持通暢,觀察胃液的顏色.量及性質(zhì)變化,準(zhǔn)確記錄。4.做好引流管護(hù)理:明確各引流管放置位置及作用,妥善固定并保持有效的引流,觀察引流液顏色.性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流液量突然增多或顏色鮮紅時(shí)立即通知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。5.留置尿管病人做好尿管護(hù)理,未留置尿管病人術(shù)后6~8小時(shí)應(yīng)協(xié)助病人自解小便,必要時(shí)予以導(dǎo)尿。6.注意病人腹部體征變化,觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如:出血、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張等,保持傷口敷料干燥整齊。7.心理護(hù)理,鼓勵(lì)病人樹立信心,戰(zhàn)勝疾病。心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)3.腦功能監(jiān)測(cè)4.腎功能監(jiān)測(cè)5.嚴(yán)密觀察病人的癥狀和體征6.電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)【護(hù)理措施】1.維持有效循環(huán)①持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)生命體征。②維持血壓和心率,糾正心律失常。③行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。④遵醫(yī)囑使用血管活性藥。2.呼吸道管理①監(jiān)測(cè)呼吸功能及血?dú)庾兓?,及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②加強(qiáng)氣道管理,保持呼吸道通暢。3.腦復(fù)蘇①監(jiān)測(cè)神志瞳孔變化。②盡早實(shí)行亞低溫,以頭部降溫為主。③維持有效腦循環(huán),糾正酸中毒,脫水治療。3.防止腎功能衰竭,保證腎臟灌注,監(jiān)測(cè)尿量,定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化。5.預(yù)防感染、DVT、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。昏迷病人護(hù)理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙,是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失,任何刺激都不能喚醒。【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化:包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、生命體征等。2.觀察有無(wú)偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。3.密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.鼻飼飲食,給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。3.患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道。4.保持呼吸道通暢,必要時(shí)及早行氣管切開術(shù)。5.正確給予氧療,觀察氧療效果。6.密切觀察生命體征.瞳孔.意識(shí)的變化并詳細(xì)記錄,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。眼睛不能閉合者,可覆蓋油紗以保護(hù)角膜。7.密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂,準(zhǔn)確記錄出入量。8.有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。10.長(zhǎng)期昏迷患者定期活動(dòng)肢體,進(jìn)行功能鍛煉。休克的護(hù)理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減,組織和器官灌注不足,微循環(huán)淤滯,從而使重要器官受損,出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。【觀察要點(diǎn)】觀察神志變化。觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?。觀察指端溫度和色澤。觀察尿量變化?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.備齊各種急救藥品及物品,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少兩條以上靜脈通路,以備搶救用藥。3.絕對(duì)臥床休息,取平臥位或中凹臥位,避免不必要的搬動(dòng)。4.保證供氧,正確給予氧療,觀察病人呼吸.SPO2變化,并觀察氧療效果。5.保持呼吸道通暢,必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣,進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,觀察痰液的顏色、量、性狀。6.嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化(心率、血壓、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血?dú)夥治?、末梢血管充盈時(shí)間等)。7.留置尿管,嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)。8.觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化,注意病人皮膚濕冷情況,必要時(shí)加蓋棉被。9.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10.加強(qiáng)特殊用藥的護(hù)理,如血管活性藥物,注意維持循環(huán)穩(wěn)定,并觀察藥物效果。11.必要時(shí)給予心理護(hù)理,減輕其恐懼或焦慮程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及血氧飽和度。2.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。3.檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。4.準(zhǔn)確觀察記錄出入量,觀察尿液的顏色和量,正確判斷患者血容量狀態(tài)。5.檢測(cè)藥物反應(yīng):靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸.心臟均有抑制作用,故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸.心跳.血壓等情況?!咀o(hù)理措施】1.隨時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品。2.保持氣道通暢。平臥時(shí)頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口.鼻腔內(nèi)分泌物,防止口腔分泌物吸入肺內(nèi),發(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時(shí)遵醫(yī)囑給于氧氣吸入,發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑,使用鎮(zhèn)靜.抗癲癇藥物時(shí),應(yīng)注意做好氣道保護(hù),必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管,并做好機(jī)械通氣的護(hù)理。注意觀察藥物療效。4.發(fā)作時(shí)專人看護(hù),口腔內(nèi)可墊紗布防止舌咬傷,并注意保護(hù)肢體,防止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。5.按時(shí)測(cè)記體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,體溫39℃6.隨時(shí)觀察神志及瞳孔的變化。7.操作盡量集中,減少各種刺激。8.安放床擋,防止墜床。9.維持營(yíng)養(yǎng),遵醫(yī)囑給予鼻飼。10.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。11.心理護(hù)理。高熱護(hù)理常規(guī)1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.臥床休息,若出現(xiàn)譫妄,神志不清,驚厥者,應(yīng)加床欄,減少刺激,必要時(shí)用舌鉗將舌拉出,以防墜床和舌咬傷。

3.給予高蛋白,高熱量,高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者,應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。4.鼓勵(lì)病員多飲水,可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄,避免組織脫水。

5.體溫39度以上者,每4小時(shí)測(cè)T、P、R一次,可行頭部冷敷,或給予醇浴,必要時(shí)使用冰毯物理降溫、溫水擦浴,或按醫(yī)囑藥物降溫,降溫處理半小時(shí)后必須測(cè)體溫,觀察熱型及出汗情況,并記錄。

6.保持呼吸道通暢,呼吸困難者,給予正確氧療,觀察氧療效果。

7.每日口腔護(hù)理2次,口唇干燥者涂以甘油或石臘油。

8.注意皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。大汗患者,及時(shí)更換被單、衣服,防止受涼;診斷未明,疑為傳染病者,應(yīng)暫時(shí)隔離,并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn),以期早日明確診斷。

腦脊液漏護(hù)理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出導(dǎo)致顱內(nèi)感染,而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病?!居^察要點(diǎn)】觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者生命體征、意識(shí)變化?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.取平臥位或患側(cè)臥位,頭部抬高30度,以減少腦脊液外流,使漏口自然愈合。3.注意無(wú)菌操作,防止顱內(nèi)感染:每日用酒精棉球消毒局部1~2次/日;枕上鋪無(wú)菌巾。4.注意事項(xiàng):禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻,避免用力咳嗽、打噴嚏、大笑、抽泣等;勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥;嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管及吸痰,以免顱內(nèi)壓驟升驟降,使空氣逸入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣。5.加強(qiáng)口腔護(hù)理,昏迷患者1日2次口腔護(hù)理,清醒者囑飯后漱口。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙,引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低,伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài),而不是一種疾病,可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?!居^察要點(diǎn)】1.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律,有無(wú)反常呼吸.三凹征.鼻翼煽動(dòng)等呼吸困難表現(xiàn)。2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.評(píng)估患者咳痰能力,監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.呼吸道廓清:能自行咳痰者,指導(dǎo)患者正確咳痰,不能咳痰者可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰,必要時(shí)建立人工氣道進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,為稀釋痰液,根據(jù)病情給予霧化吸入.翻身.拍背等肺部體療。3.保證供氧。按醫(yī)囑進(jìn)行正確氧療,并嚴(yán)密觀察氧療效果,如末梢紫紺是否好轉(zhuǎn),觀察SPO2變化,血?dú)夥治龅取?.嚴(yán)密觀察病情變化,尤其是體溫、呼吸、脈搏、血壓,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量,如飲食、尿量、排泄量、液量等。6.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。【健康教育】1.飲食指導(dǎo)協(xié)助病人正確進(jìn)餐,病情允許,面罩吸氧改為雙鼻導(dǎo)管吸氧,病情不允許者給予鼻飼管置管,保證營(yíng)養(yǎng)的供給。2.心理指導(dǎo)向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素,指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療,則預(yù)后較差?!居^察要點(diǎn)】1.觀察患者神志變化。2.觀察氧療效果,呼吸困難、紫紺是否改善。3.密切觀察注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、尿量、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?.評(píng)估患者呼吸道廓清能力,觀察痰液的顏色、量及性狀。5.觀察患者情緒,有無(wú)焦慮、恐懼心理?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.正確給予氧療,必要時(shí)給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準(zhǔn)備。3.嚴(yán)密觀察病情變化,注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準(zhǔn)備。4.觀察病人神志變化。5.嚴(yán)格掌握吸痰技術(shù),強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰。6.隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?,防止進(jìn)行性加重的低氧血癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行肺復(fù)張。7.加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)清除分泌物及嘔吐物,以防窒息。8.心理指導(dǎo):向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素,指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

肺栓塞護(hù)理常規(guī)【定義】是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征?!居^察要點(diǎn)】1.嚴(yán)密觀察生命體征變化,如患者出現(xiàn)呼吸急促、紫紺、出汗和煩躁不安時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.密切觀察患者氧療效果,監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?.監(jiān)測(cè)心電圖變化。4.應(yīng)用抗凝藥物時(shí),注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色,有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等出血癥狀以及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?.正確給予氧療,必要時(shí)行機(jī)械通氣,保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,以防痰液阻塞,如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入,有舌后墜時(shí),可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣道。5.立即建立靜脈通路,遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。6.溶栓治療的患者,注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)【定義】MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴(yán)重外傷大手術(shù)或嚴(yán)重感染后應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體在24小時(shí)相繼或同時(shí)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察病情變化,包括脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)、尿量、指端溫度和色澤等。2.密切監(jiān)測(cè)各系統(tǒng)功能狀況?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。3.密切觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。①循環(huán)系統(tǒng):監(jiān)測(cè)心率及心律,了解脈搏快慢強(qiáng)弱,規(guī)則與否和血管充盈度及彈性,注意有無(wú)交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn),密切監(jiān)測(cè)血壓、CVP、PAWP的變化②呼吸系統(tǒng):呼吸頻率及節(jié)律,觀察是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”(即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷)強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?,?jīng)皮血氧飽和度的變化。③腎功能監(jiān)測(cè):準(zhǔn)確記錄尿量,注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。④神經(jīng)系統(tǒng):觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。⑤定時(shí)檢測(cè)肝功能,注意保肝,必要時(shí)行人工肝治療。⑥腸道功能監(jiān)測(cè)與支持:根據(jù)醫(yī)囑正確給予營(yíng)養(yǎng)支持,合理使用腸道動(dòng)力藥物,保持腸道通暢。⑦監(jiān)測(cè)體溫變化,當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時(shí),口溫可達(dá)40℃以上而皮溫可低于35℃⑧監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。4.準(zhǔn)確記錄出入量。5.嚴(yán)格控制院內(nèi)感染,做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。要措施。加強(qiáng)對(duì)吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)【定義】由于某些致病因子的作用,首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng),產(chǎn)生大量凝血酶,血液處于一種高凝狀態(tài),在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛性微血栓,隨后由于凝血過(guò)程中消耗了大量凝血因子和血小板,血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài),同時(shí)又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制,導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血,貧血、休克、器官功能障礙,這種疾病過(guò)程稱為彌漫性血管內(nèi)凝血?!居^察要點(diǎn)】1.觀察出血癥狀:有無(wú)廣泛自發(fā)性出血,皮膚粘膜瘀斑,傷口、注射部位滲血,內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2.觀察有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀:皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3.觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀:如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài),內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀,如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿,肺栓塞引起呼吸困難、紫紺,腦栓塞引起頭痛、昏迷等。4.觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。5.觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。6.觀察原發(fā)性疾病的病情變化。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.避免進(jìn)食堅(jiān)硬的食物,改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。3.臥床休息,取休克體位,以減輕活動(dòng)造成的出血加劇和利于回心血量及呼吸的改善。4.保持液路通暢,改善組織灌注,實(shí)施液體復(fù)蘇5.保持呼吸道通暢,確保氧療的有效進(jìn)行。做好人工氣道的護(hù)理,加強(qiáng)肺部物理治療。6.嚴(yán)密定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、指端血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色澤、溫、濕度等;準(zhǔn)確記錄出入量;監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間等化驗(yàn)指標(biāo);注意用藥后療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。7.出血征象的觀察與護(hù)理:(1)監(jiān)測(cè)有無(wú)出血征象,如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動(dòng)脈穿刺部位、手術(shù)傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無(wú)血性分泌物。若懷疑有腹腔出血,密切監(jiān)測(cè)腹圍變化。(2)盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療,實(shí)施一切操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、防止損傷患者粘膜。(3)留置動(dòng)、靜脈插管,減少穿刺頻率;(4)靜脈注射時(shí),止血帶不宜過(guò)緊,穿刺一針見血,操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘;(5)盡量避免肌肉注射給藥,必須注射時(shí),應(yīng)使用最細(xì)的針頭,實(shí)施深肌層注射,注射后壓迫止血至少10分鐘,并時(shí)常觀察有無(wú)繼續(xù)出血的現(xiàn)象。(6)保持鼻腔濕潤(rùn),防止鼻出血。(7)根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復(fù)合物等以及晶、膠體液,以恢復(fù)血管內(nèi)容量及改善凝血功能。8.保持皮膚與粘膜的完整:(1)加強(qiáng)口腔護(hù)理,使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以維持口腔衛(wèi)生,保持口腔粘膜濕潤(rùn),避免損傷。(2)避免不必要的吸痰,和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。(3)男性患者應(yīng)避免使用刀片剃須,改用電動(dòng)剃須刀。(4)保持皮膚清潔、干燥,床單位整潔,協(xié)助患者翻身,輕柔護(hù)理皮膚,避免拖拉動(dòng)作增加皮膚與床的磨擦;避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。(5)傷口處盡量改用紙膠布,撕除膠布時(shí)需小心防止造成皮膚損傷。(6)防止因袖帶測(cè)壓及抽血導(dǎo)致的皮下出血。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。一般出血量大于1000ml或循環(huán)血量的20%,其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭?!居^察要點(diǎn)】1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)。2.觀察皮膚和甲床色澤。3.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。4.定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。5.周圍循環(huán)狀況的觀察,包括皮膚顏色、溫度,估計(jì)出血量并正確判斷是陳舊性出血還是再次出血。6.繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.活動(dòng)性出血期間禁飲食,保持胃腸減壓管的暢通,防止血液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。3.患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,采取半臥位。4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化并作好記錄,尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化;觀察患者意識(shí)狀況、皮膚顏色及溫度;觀察嘔吐物的量、性質(zhì)(如已留置胃管,可每小時(shí)留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)行比色);觀察大便次數(shù)、量、顏色,必要時(shí)留取標(biāo)本;定期檢測(cè)血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。5.保持有效的靜脈通路,積極實(shí)施液體復(fù)蘇,備好林格液,血漿代用品等,及時(shí)抽血作血型及交叉配血試驗(yàn),必要時(shí)加壓輸血,密切觀察輸液、輸血反應(yīng)。6.保持呼吸道通暢,及時(shí)吸引胃內(nèi)積血,嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。7.配合醫(yī)生及時(shí)迅速止血。8.做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔。9.使患者保持安靜,必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 【定義】心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死?!居^察要點(diǎn)】密切觀察病情變化,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.急性期12小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以減少組織耗氧量,減慢心率、減輕心臟負(fù)荷。3.密切觀察病情變化,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4.密切觀察生命體征及心電圖的變化。5.給予持續(xù)吸氧,每分鐘2~4升6.建立靜脈通路,遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。7.防止便秘,如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便,避免屏氣和用力過(guò)度。8.定時(shí)、定量抽取血標(biāo)本,進(jìn)行血清心肌酶的檢查。急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上將其分為水腫型和壞死型2大類。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等?!居^察要點(diǎn)】1.應(yīng)密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜狀況,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量,記錄每小時(shí)尿量,有無(wú)休克發(fā)生。2.觀察病人呼吸形態(tài),根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.注意觀察各引流管是否通暢,各引流液的顏色、性質(zhì)和量。4.觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤,病人有無(wú)出血傾向。5.觀察病人腹痛、腹脹等癥狀是否減輕,協(xié)助病人變換體位、按摩背部增加舒適感。6.監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等化驗(yàn)指標(biāo)。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.禁飲食,持續(xù)胃腸減壓。3.急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。4.迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì),以維持有效循環(huán)血容量。5.嚴(yán)密觀察病情變化,發(fā)現(xiàn)異常異常及時(shí)通知醫(yī)生。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、生命體征、氧飽和度及腹部體征,注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn),如尿量減少、脈搏細(xì)速、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn),積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。②注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì),行胃腸減壓者,觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。③觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無(wú)變化,判斷失水程度。④準(zhǔn)確記錄24h出入量,記錄每小時(shí)尿量。6.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本,監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化,做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。7.妥善固定引流管,觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)等。定時(shí)更換各引流袋,注意無(wú)菌操作。8.遵醫(yī)囑給予抗胰酶的藥物和抑制胰酶分泌的藥物;腹痛劇烈者,可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥,禁用嗎啡,以防加重病情。注意監(jiān)測(cè)用藥前后效果以及疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)改變。急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致,它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型,亦稱急性重癥型膽管炎,此病在我國(guó)較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。【觀察要點(diǎn)】1.注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。2.注意觀察切口處敷料有無(wú)滲液、滲血,觀察有無(wú)膽汁滲漏和出血情況。3.注意觀察“T”型管等各引流管是否通暢,記錄膽汁的色、質(zhì)、量。4.“T”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.禁飲食。3.急性期絕對(duì)臥床休息,術(shù)后麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位,如有休克征象取休克臥位。4.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。5.保持傷口敷料清潔、干燥,密切觀察傷口滲血滲液情況。6.妥善固定引流管,保持引流通暢,并準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。7.遵醫(yī)囑給予抗感染治療,并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性膽囊結(jié)石、膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管,造成膽囊內(nèi)膽汁滯留,繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。【觀察要點(diǎn)】1.注意觀察病人疼痛有無(wú)緩解。2.注意觀察病人生命體征,有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。3.觀察病人皮膚黃疸情況,梗阻性黃疸常伴有皮膚瘙癢、茶色尿、陶土色糞。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后禁食、胃腸減壓。胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食,3~5天后給予低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食,禁食油膩食物及飽餐。3.術(shù)后患者清醒后給予半臥位。4.密切觀察患者生命體征、傷口滲血滲液情況。5.妥善固定引流管,保持引流通暢,如腹腔引流管引流液中含有膽汁,應(yīng)考慮膽瘺發(fā)生,積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療,并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌(即轉(zhuǎn)移性肝癌)。原發(fā)性肝癌是指來(lái)源肝臟上皮組織的惡性腫瘤;繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的生命體征,觀察有無(wú)出血傾向。2密切觀察患者的神志變化,有無(wú)黃疸和肝昏迷的早期表現(xiàn)3.密切觀察腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.病人血壓平穩(wěn)后,可給予半坐臥位,不鼓勵(lì)病人過(guò)早離床活動(dòng),術(shù)后應(yīng)臥床休息3~5天;鼓勵(lì)床上活動(dòng),避免劇烈咳嗽以及增加腹壓的活動(dòng),以防肝斷面出血。3.密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、氧飽和度變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持切口敷料清潔、干燥,觀察切口及敷料滲血情況,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象。5.應(yīng)妥善固定引流管,保持引流通暢,準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療,并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。7.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。對(duì)肝功能不良伴腹水者,積極保肝治療,嚴(yán)格控制水和鈉的攝入量。8.肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理。對(duì)病人加強(qiáng)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及口腔氣味的觀察,若出現(xiàn)性格行為變化,表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】肝移植是對(duì)晚期肝病病人進(jìn)行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)后各方面的監(jiān)護(hù)與管理直接關(guān)系到病人的近、遠(yuǎn)期治療?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無(wú)感染。2.觀察生命體征、神志、和周圍循環(huán)情況。3.觀察傷口敷料及引流情況,若持續(xù)有鮮紅血液沾濕敷料或傷口內(nèi)引流持續(xù)較多血性液體要警惕有活動(dòng)性出血。4.觀察有無(wú)排異反應(yīng),如術(shù)后早期突然高熱、寒戰(zhàn)、血壓升高、移植區(qū)疼痛、煩躁不安和全身不適等。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化,由于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)暴露,大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注,可致患者體溫過(guò)低,應(yīng)予以復(fù)溫毯保溫,防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。3.術(shù)后患者易發(fā)生肺不張,肺部感染,反應(yīng)性胸腔積液等合并癥,應(yīng)盡早拔除氣管插管,恢復(fù)自主呼吸,并保證吸入足夠的氧氣,維持呼吸功能。(1)術(shù)后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度;(2)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治觯?3)觀察患者咳嗽、咳痰情況,鼓勵(lì)患者行深呼吸、有效咳痰,定時(shí)翻身、拍背,霧化吸入,以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈;(4)觀察患者有無(wú)肺水腫及胸腔積液的發(fā)生,拍胸片,動(dòng)態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況。4.給病人以安慰和心理疏導(dǎo):(1)及時(shí)向患者講述手術(shù)的情況,消除患者的不安情緒,(2)尋求單位、及家屬的社會(huì)支持,鼓勵(lì)其有信心,擔(dān)任社會(huì)及家庭的責(zé)任。(3)幫助患者消除不良的情緒,如焦慮、恐懼等,增強(qiáng)自我控制能力。向患者提供有關(guān)疾病恢復(fù)過(guò)程中的相關(guān)知識(shí),耐心聽取患者的主訴,對(duì)患者周圍環(huán)境進(jìn)行調(diào)整,如看電視、聽音樂,分散患者注意力。5.肝移植術(shù)后肝功能尚未完全恢復(fù),凝血功能紊亂,加之手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血。(1)術(shù)后監(jiān)測(cè)DIC、PT、APTT及血常規(guī)等。(2)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì),防止腹腔內(nèi)出血。(3)盡量減少動(dòng)靜脈穿刺。(4)觀察神志變化及肢體活動(dòng)情況,以防顱內(nèi)出血。6、嚴(yán)密注意排斥反應(yīng)的發(fā)生(1)超急性排斥反應(yīng)較少見。(2)急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi),多在移植后5~10天出現(xiàn),主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升,最直接、反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減、稀薄和色淡。(3)慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高。AST升至200~300u/L。但上述癥狀并非都出現(xiàn),因排斥程度的不同及個(gè)體差異而表現(xiàn)不一。A、密切觀察生命體征及化驗(yàn)值。B、經(jīng)常巡視病房,傾聽患者主訴。C、定時(shí)記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無(wú)絮狀物。D、觀察有無(wú)黃疸及腹水,每日測(cè)腹圍的變化。E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項(xiàng)。7.免疫抑制劑的應(yīng)用與護(hù)理:(1)免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段,必須終身服用。(2)免疫抑制藥物毒副作用大,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下,根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進(jìn)行合理用藥。(3)病人應(yīng)該知道服藥時(shí)間,作用持續(xù)時(shí)間,大致的作用機(jī)理及其可能發(fā)生的副作用;加強(qiáng)病人在治療中的參與意識(shí)。(4)合理正確的使用藥物,早期發(fā)現(xiàn)副作用。(5)護(hù)士應(yīng)對(duì)免疫抑制劑的使用、副作用及注意事項(xiàng)向患者家屬及患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教,以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對(duì)移植器官的損傷。胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是威脅人類生命最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸上升?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸,術(shù)后最初應(yīng)每15~30分鐘測(cè)量一次,直至血壓平穩(wěn)。2.應(yīng)定時(shí)觀察病人的神志、體溫、尿量、出汗、傷口的滲血、滲液和引流液的情況。3.保持胃管通暢,觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓,以促進(jìn)吻合口的愈合。3.術(shù)后取平臥位,血壓平穩(wěn)后取低半臥位,可減輕腹部切口張力,有利于呼吸和循環(huán)。4.密切觀察患者生命體征、神志、氧飽和度變化,觀察皮膚、尿量及傷口滲血滲液情況。5.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體,詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量,必要時(shí)輸血漿或全血。6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療,并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。7.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),預(yù)防腸粘連?!窘】到逃?.腸道排氣后制定飲食計(jì)劃,胃大部切除術(shù)后少量多餐,進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食,以后逐步過(guò)渡至均衡飲食。飲食宜定時(shí)定量,少食腌制食品,避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及煎炸食物。2.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),預(yù)防腸粘連。乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤,是女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率僅次于子宮頸癌?!居^察要點(diǎn)】1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi),觀察病人呼吸情況,持續(xù)給氧,保持呼吸平穩(wěn)。2.密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量,以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向,注意觀察血壓和脈搏的情況。3.密切觀察病人的全身情況和出入水量及時(shí)調(diào)整液體入量,以保證體液平衡、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。4.密切觀察病人的情緒變化,給與心理支持?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.術(shù)后患者麻醉清醒,血壓平穩(wěn)后取半臥位,以利于改善呼吸功能和引流。3.監(jiān)測(cè)生命體征,注意觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況,若出現(xiàn)皮膚紫紺、皮溫低、脈搏不清,則提示有血管受壓,應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。4.傷口加壓包扎,注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液;并防止皮下積血積液、皮瓣滑動(dòng)而影響傷口愈合。5.保持負(fù)壓引流通暢,觀察和記錄引流液的量及性質(zhì)。6.預(yù)防患側(cè)上肢水腫,術(shù)后臥床病人,患側(cè)上肢用軟枕墊高,以促進(jìn)靜脈和淋巴的回流。禁止在患側(cè)手臂測(cè)血壓、注射或抽血,以免加重循環(huán)障礙?!窘】到逃?.避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或用力。2.盡量恢復(fù)患側(cè)上肢功能,術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)肩部制動(dòng),患者可作伸指、握拳、屈腕活動(dòng);術(shù)后第4天,開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng);術(shù)后第7天可開始作肩關(guān)節(jié)鍛煉,指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉,如手指爬墻運(yùn)動(dòng),經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作。3.針對(duì)患者的心理特點(diǎn),進(jìn)行疏導(dǎo),使其接受現(xiàn)實(shí),對(duì)自我形象能夠正確認(rèn)識(shí),并積極回歸社會(huì)。喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】喉癌(carcinomaofthelarynx)是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤最常見的喉癌為喉鱗狀細(xì)胞癌。多見于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門上型;聲門型;聲門下型?!居^察要點(diǎn)】1.觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。3.注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。4.了解患者心理狀態(tài),做好心理護(hù)理?!咀o(hù)理措施】1.術(shù)后給全麻護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。4.嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。機(jī)械通氣者嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。5.妥善固定引流管,保持引流通暢,定時(shí)擠壓,嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀和量,警惕傷口內(nèi)出血。更換引流袋時(shí)保持無(wú)菌,防止感染。6.喉部分切除術(shù)后7~10天,全喉切除術(shù)后2周之內(nèi)需留置鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)格執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。7.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。8.做好心理護(hù)理,解除患者焦慮、恐懼情緒,樹立重歸社會(huì)的信心。血?dú)庑刈o(hù)理常規(guī)【定義】血?dú)庑厥侵感夭客鈧斐傻男啬で环e血積氣之疾患。血?dú)庑乜蓡为?dú)發(fā)生,也有合并發(fā)生,也有與骨折同時(shí)發(fā)生?!咀o(hù)理措施】1.

暢通呼吸道、給氧

迅速建立多條有效輸液通道,輸液、輸血,維持有效血循環(huán)。①對(duì)開放性氣胸,一旦明確診斷應(yīng)立即用消毒紗布、凡士林紗布封閉傷口,使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。②閉合性氣胸,如少量氣胸(X線示肺壓縮在15%以下)可臥床休息,嚴(yán)密觀察下待其自行吸收;中等量以上者(肺壓縮在15%~60%)應(yīng)做胸膜腔穿刺抽氣或行閉式引流,胸腔引流管24h后如無(wú)氣體排出,在明確肺已復(fù)張時(shí),可拔出引流管;③對(duì)張力性氣胸,一旦存在應(yīng)立即用粗號(hào)注射器針頭在鎖骨中線第2前肋間穿刺排氣減壓或放置胸腔閉式引流管,癥狀可立即減輕,但隨后應(yīng)觀察排氣量變化,應(yīng)排除支氣管、食管傷。2.密切觀察,加強(qiáng)護(hù)理

創(chuàng)傷性血?dú)庑夭∏橹?,?fù)合傷多,變化快,密切觀察病情。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化、檢查胸腔閉式引流裝置的通暢程度、注意引流液的性質(zhì)、引流量的多少。①做好胸膜腔閉式引流的護(hù)理。如引流量每小時(shí)大于200mL并持續(xù)3h以上,示有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)積極做好開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。若引流量逐漸減少,病人血壓回升,生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定提示保守治療有望。同時(shí)要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,協(xié)助病人咳痰、叩背,鼓勵(lì)病人深呼吸及早期離床活動(dòng),對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,隨時(shí)掌握病情變化;②保持大小便通暢,若留置尿管,應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量顏色及性質(zhì),并做好觀察記錄。如果尿量每小時(shí)少于25mL,表明有效循環(huán)血量不足,應(yīng)加速輸血、輸液,并報(bào)告醫(yī)生處理。3.

減輕疼痛,加強(qiáng)心理護(hù)理

當(dāng)病人咳嗽、咳痰時(shí),應(yīng)協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓病人胸壁,以減輕疼痛,疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑。另外病人對(duì)突如其來(lái)的事故,心理非常恐懼。因此,加強(qiáng)心理護(hù)理很重要。4.穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)

休克糾正前禁止搬運(yùn)病人,一般待休克糾正30min~60min后,病情基本穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)運(yùn)病人。搬運(yùn)中要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、輕,對(duì)合并脊椎損傷者用平板或質(zhì)地較硬的材料制成的擔(dān)架,病人移動(dòng)和上下?lián)軙r(shí),小心謹(jǐn)慎,要求3人或4人,由一人統(tǒng)一指揮,統(tǒng)一行動(dòng),動(dòng)作一致,平抬平放,不可使頭部和軀干扭曲和彎曲。在護(hù)送的過(guò)程中要密切觀察生命體征,注意保暖,防止壓瘡。顱腦外傷患者護(hù)理常規(guī)【定義】顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況。2.觀察傷口敷料情況及傷口引流是否通暢,引流液的顏色、量、性質(zhì)?!咀o(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.若無(wú)禁忌癥,取半臥位。3.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4.傷后禁食24小時(shí),三天內(nèi)適當(dāng)限制水、鹽攝入量。5.警惕有無(wú)繼發(fā)性顱內(nèi)出血的征象?;颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)積極尋找原因,給予及時(shí)處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄,必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。6.觀察有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、四肢活動(dòng)障礙、面肌癱瘓及癲癇等癥狀出現(xiàn)。7.觀察有無(wú)消化道出血及其他并發(fā)癥。對(duì)頑固性呃逆者,應(yīng)警惕胃出血。8.保持呼吸道通暢。對(duì)分泌物多或昏迷者,應(yīng)吸痰,必要時(shí)行氣管切開。9.用脫水劑,速度要快,20~30分鐘輸完250ML。靜脈補(bǔ)液速度宜慢,每分鐘60~70滴左右。10.對(duì)尿失禁或尿潴留者,應(yīng)給予導(dǎo)尿。丘腦下部損傷引起外傷性尿崩癥時(shí),準(zhǔn)確記錄出入量。11.對(duì)急性期有蛛網(wǎng)膜下腔出血,頭痛明顯者,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺,放出血性腦脊液。12.對(duì)顱底骨折病人,要注意觀察有無(wú)腦脊液耳、鼻漏及顱神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)于有腦脊液外漏者:見腦脊液漏的護(hù)理。13.頭皮撕裂傷或開放性顱腦損傷,應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā),用消毒液擦凈,不沖洗,不用任何外用藥。用干紗布適當(dāng)包扎。病情允許時(shí)可將頭部抬高。14.四肢肌張力極高的病人,應(yīng)注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。15.保持傷口敷料清潔干燥。16.保持傷口引流通暢,觀察顏色、量、性質(zhì),勿折、勿壓。17.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。

腦出血護(hù)理常規(guī)【定義】腦出血是中老年人的多發(fā)病,它是因血壓突然升高,致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位,血液能直接壓迫腦組織,使其周圍發(fā)生腦水腫,重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡?!居^察要點(diǎn)】1.意識(shí)狀態(tài):是判斷腦部病變的重要指征,觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷,以估計(jì)病人的病情及預(yù)后,以便及早處理2.瞳孔的觀察:瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。要密切觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射的改變,以防病情惡化。3.嘔吐物的觀察:腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐,應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì),警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。4.、生命體征的觀察:密切監(jiān)測(cè)血壓、體溫、脈博和呼吸,以便及時(shí)掌握病情變化。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.急性期禁食24小時(shí),然后遵醫(yī)囑給予清淡、易消化的飲食。

3.起病后2~4周絕對(duì)臥床休息,抬高床頭15~30度。4.密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況,有異常者報(bào)告醫(yī)師并記錄。5.遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護(hù)腦組織。6.保持大便通暢,必要時(shí)給予緩瀉劑;禁高壓灌腸;以防止再次出血。7.囑咐患者不可用力活動(dòng)或屏氣;翻身時(shí)保護(hù)頭部,動(dòng)作輕緩,幅度不宜過(guò)大。且盡量減少搬動(dòng),必須搬動(dòng)時(shí)避免震動(dòng)頭部。8.患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)應(yīng)積極尋找原因,給予及時(shí)處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄,必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。9.并發(fā)癥護(hù)理:1)預(yù)防肺部感染:保持呼吸道通暢,及時(shí)清除分泌物、嘔吐物。2)控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生:正確記錄24小時(shí)出入量,密切注意病人的尿量,定時(shí)抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。3)處理消化道出血:早期應(yīng)用H2受體阻滯劑,應(yīng)禁食并胃腸減壓,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化。腦疝護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.觀察有無(wú)劇烈頭痛:頭痛是進(jìn)行性加重,且伴惡心、嘔吐,可考慮為腦疝。2.觀察瞳孔變化:觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓,對(duì)光反射的靈敏度。3.觀察意識(shí)情況:通過(guò)談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。4.觀察生命體征:血壓升高、脈搏變慢有時(shí)達(dá)40一50次/分,呼吸深慢是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。護(hù)理措施1.發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀.市即告知醫(yī)師,同時(shí)予脫水藥物(20%甘露醇)快速滴入,以降低顱內(nèi)壓力。2.迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,以便進(jìn)行手術(shù)治療。3.呼吸停止應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管,以呼吸機(jī)進(jìn)行人工吸氧。4.對(duì)慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人,情況緊急時(shí)配合醫(yī)師先做穿刺臨時(shí)降低顱內(nèi)壓。5.對(duì)顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌腰穿和高壓灌腸。多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)【定義】多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷,有效、及時(shí)、主動(dòng)的護(hù)理配合,對(duì)于搶救成功與否至關(guān)重要?!居^察要點(diǎn)】1.觀察患者的神志、瞳孔的變化,了解病人顱腦損傷的情況。2.觀察患者有無(wú)反常呼吸,有無(wú)張力性氣胸和開放性氣胸。3.密切觀察病人的生命體征、中心靜脈壓、氧分壓及心電圖的變化,判斷休克程度。4.給予留置導(dǎo)尿,觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀,記錄每小時(shí)出入量,判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況,盡快補(bǔ)足血容量,為手術(shù)創(chuàng)造條件。

【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問(wèn)、二看、三測(cè)、四摸、五穿刺的五步檢診程序;一問(wèn):?jiǎn)柾鈧?、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測(cè):即測(cè)血壓,以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸:摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?;顒?dòng)。五穿刺:對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺,必要時(shí)重復(fù)穿刺。3.嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,應(yīng)迅速清除呼吸道異物,及時(shí)吸凈呼吸道分泌物,給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧流量4~6L/min。若無(wú)呼吸、心跳者,則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù),必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。4.迅速建立有效的靜脈通道,以保證大量輸液、輸血通暢,以糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。5.多發(fā)傷患者出血快、失血多,在短時(shí)間內(nèi)給予心電監(jiān)測(cè)并有效止血。6.及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。7.輔助檢查在搶救護(hù)理同時(shí),協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查工作,及時(shí)查明病因,采取對(duì)癥處理。妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】好發(fā)于妊娠20周以后,臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭,甚至發(fā)生母嬰死亡,是妊娠所特有的疾病。臨床上分為輕度妊高癥、中度妊高癥、高度妊高癥(先兆子癇)?;静±砩碜兓癁槿硇?dòng)脈痙攣?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察生命體征,尤其是血壓的變化。2.觀察患者有無(wú)水腫、蛋白尿。3.注意患者自覺癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐昏迷。4.觀察胎心、胎動(dòng)情況。【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。(一)輕度妊高癥應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù),密切觀察病情變化,防止向重癥發(fā)展。1.攝入足夠蛋白質(zhì),維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。2.適當(dāng)休息,采用左側(cè)臥位,保證充足睡眠。3.少量使用鎮(zhèn)靜劑。(二)中度妊高癥應(yīng)住院治療。1.每日聽胎心,定時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓。2.密切觀察病情變化,詳細(xì)記錄生命體征,重視病人是否有自覺癥狀,。3.遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿等藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂,具體使用方法為:深部肌肉注射,25%硫酸鎂5g溶于10%葡萄糖250ml30~60分鐘滴完,然后用25%硫酸鎂10g溶于10%葡萄糖500ml維持40~60滴/分,使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。(三)子癇護(hù)理1.禁食、補(bǔ)液。2.絕對(duì)臥床休息,住單間,避免聲光刺激,有專人護(hù)理,并備好急救物品。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓,遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥,記錄出入量。4.產(chǎn)后仍需密切觀察病情,尤其在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),防止產(chǎn)后子癇發(fā)生。5.產(chǎn)后注意子宮收縮情況,必要時(shí)給予子宮按摩或用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。6.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,尤會(huì)陰部,以防止感染。7.除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、解松衣服,床上加床檔以免墜床。8.準(zhǔn)備好舌鉗、牙墊、壓舌板、張口器,防止抽搐時(shí)咬破舌頭。ICU綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是指發(fā)生在ICU病房接受治療的病人身上,患者在極大壓力環(huán)境下發(fā)生的情緒狀態(tài)改變,它可以以各種型態(tài)表現(xiàn)(如譫妄、精神官能癥或精神病的癥狀)?!居^察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的情緒變化,2.了解患者的心理需求。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.改善環(huán)境,使患者盡快適應(yīng)ICU病房①保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫度22~24℃,濕度50%~60%,夜晚盡量調(diào)整燈光強(qiáng)度,將儀器聲及報(bào)警音調(diào)低。②設(shè)備應(yīng)擺放整齊,燈光可使用柔和光線,不要直接對(duì)著患者的眼睛,房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷,并置于患者視野范圍內(nèi)。③提供個(gè)人空間,患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開,避開搶救對(duì)病友心理帶來(lái)的消極影響。保護(hù)患者隱私,做各種操作時(shí),盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。3.嚴(yán)密觀察病情,早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素,積極治療原發(fā)病。4.提高操作技能,熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng),對(duì)患者說(shuō)明使用儀器的必要性和安全性,以防患者不安。提高穿刺技術(shù),避免在動(dòng)脈采血時(shí)反復(fù)穿刺刺激患者。5.舒適護(hù)理①及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛,使患者感到疼痛得以控制,減少焦慮,增加滿意度。②給予合適的臥位,適當(dāng)?shù)膲|襯,必要的翻身按摩及肢體活動(dòng),減少患者的不適、煩躁。6.患者病情允許時(shí),醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)且協(xié)助患者床上料理個(gè)人生活(吃飯、活動(dòng)肢體等),提高自理能力,逐步增加活動(dòng),使其正常行為不斷得到強(qiáng)化,逐漸擺脫自己是重病患者身份的心理7.護(hù)士應(yīng)與患者無(wú)障礙交流,建立良好的相互信任的治療性人際關(guān)系,增加患者的安全感和歸宿感。對(duì)于因帶呼吸機(jī)或氣管切口不能使用言語(yǔ)交流的患者,要使用手勢(shì)、寫字板、等保證能與患者進(jìn)行無(wú)障礙的溝通,及時(shí)滿足患者的需要,同時(shí)可掌握其生理及心理動(dòng)態(tài),增強(qiáng)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng),促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理,使家屬成為護(hù)士的合作伙伴,使患者得到撫慰。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸,已達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施?!灸康摹?.維持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的2.糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸3.減少呼吸功【護(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人年齡、體重。2.評(píng)估病人病情及自主呼吸情況,掌握帶機(jī)指征。3.評(píng)估病人呼吸循環(huán)等器官功能。4.評(píng)估病人既往病史,有無(wú)機(jī)械通氣的禁忌癥?!咀o(hù)理措施】1.使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好,確認(rèn)無(wú)異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后,方能與病人的人工氣道連接。2.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,正確設(shè)置報(bào)警,監(jiān)測(cè)氣道壓、潮氣量、分鐘通氣量等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、監(jiān)測(cè)治療效果,觀察病人神志、呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓?,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢,病情允許每2小時(shí)翻身、拍背一次,必要時(shí)吸痰,注意掌握吸痰技術(shù),觀察痰液的顏色、量及性狀。及時(shí)添加濕化灌內(nèi)的滅菌注射用水。5.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸回路每周更換一次,管道污染時(shí)隨時(shí)更換。保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水,以防積水流入氣道發(fā)生嗆咳和肺部感染。6.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,預(yù)防導(dǎo)管堵塞、脫出等并發(fā)癥。7.患者撤機(jī)后呼吸機(jī)擦拭消毒、檢測(cè)備用,非一次性呼吸回路及濕化罐應(yīng)嚴(yán)格清洗、消毒,一次性呼吸回路不得重復(fù)使用。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】無(wú)創(chuàng)面﹑鼻罩機(jī)械通氣技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便﹑迅速,能有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥,并能避免或減少應(yīng)器官插管﹑器官切開等帶來(lái)的諸多問(wèn)題,目前廣泛用于早期呼吸衰竭和COPD患者,降低死亡率,使患者和家屬更易接受。【觀察要點(diǎn)】1.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。2.觀察機(jī)械通氣效果,監(jiān)測(cè)呼吸頻率及幅度、血壓、心率、心律、SPO2、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。3.觀察患者有無(wú)面部壓傷、胃腸脹氣、刺激性結(jié)膜炎、窒息等并發(fā)癥。4.評(píng)估患者合拍及咳痰能力,觀察痰液的顏色、量及性狀?!咀o(hù)理措施】1.取半臥位或坐位,頭稍后仰。2.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,監(jiān)測(cè)通氣效果。3.妥善固定面罩,檢查面罩與患者面部是否緊貼密閉,以達(dá)到不漏氣為宜。4.保持呼吸道通暢,協(xié)助患者有效排痰。5.隨時(shí)檢查患者是否有腹脹、脹氣,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6.及時(shí)清除面罩內(nèi)分泌物,保持清潔,定時(shí)消毒面罩和管道。7.密切觀察生命體征,尤其是SPO2變化。防止并發(fā)癥:1)面部壓傷;2)腸脹氣;3)刺激性結(jié)膜炎;4)窒息。8.予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,避免糖分過(guò)多攝入,對(duì)自己進(jìn)食不能保證足夠營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)留置胃管鼻飼流汁飲食。9.對(duì)病情危重、配合不良、治療無(wú)效的患者,應(yīng)做好器官插管的搶救準(zhǔn)備?!窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)患者行平靜呼吸,注意與呼吸機(jī)同步,避免人機(jī)對(duì)抗。2.咳嗽、飲水、進(jìn)食時(shí),可取下面罩,暫改鼻導(dǎo)管吸氧。3.告知患者使用呼吸機(jī)過(guò)程中有痰液時(shí),可示意護(hù)理人員協(xié)助排痰,切忌含在口中發(fā)生意外。4.上機(jī)后囑病人盡量不要講話,吸氣時(shí)緊閉雙唇,用鼻腔吸氣,防止胃腸脹氣。5.進(jìn)食后,適當(dāng)休息20~30分鐘,防止因進(jìn)食后立即進(jìn)行面罩加壓呼吸引起嘔吐,密切觀察和詢問(wèn)患者有無(wú)惡心、嘔吐的感覺,防止窒息發(fā)生。氣管插管患者的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、有無(wú)活動(dòng)義齒、呼吸道通暢程度及既往病史。2.評(píng)估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài),備齊插管用物及急救藥物等。3.觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況?!咀o(hù)理措施】1.保證氣管插管的正確位置,每班聽診雙肺呼吸音,班班交接插管距門齒距離并記錄。2.妥善固定,防止脫出。①固定帶可使用寸帶,松緊度以容一手指為宜,禁忌使用繃帶固定。②清醒合作者,可不放牙墊,但意識(shí)不清、牙關(guān)緊閉或煩躁不安患者以及嬰幼兒均應(yīng)使用牙墊,避免患者咬緊插管,影響通氣,③必要時(shí)使用約束帶和鎮(zhèn)靜劑。④搬動(dòng)患者或?yàn)榛颊咦儞Q體位時(shí),應(yīng)將呼吸回路從臂力架取下,嚴(yán)防管路牽拉致使插管脫出。3.保持呼吸道通暢強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰,觀察痰液的量、色及性狀。做好氣道濕化,防止痰痂形成堵塞氣道。4.做好氣囊的管理。定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力,根據(jù)病情使用最小閉合技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,無(wú)翻身禁忌每2小時(shí)翻身、拍背1次;每日口腔護(hù)理2次,若無(wú)禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次,每日更換固定寸帶及膠布2次。6.呼吸回路每周更換1次。及時(shí)傾倒冷凝水。7.每日兩次四肢功能鍛煉8.營(yíng)養(yǎng)支持:遵醫(yī)囑早期給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。9.做好心理護(hù)理?!窘】到逃?.告知患者或家屬氣管插管的目的、過(guò)程和潛在并發(fā)癥,取得其合作。2.囑患者不要隨意變換體位。氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.氣管切開套管有無(wú)移位。2.切開部位是否感染。【護(hù)理措施】1.體位患者取半臥位,頭頸不可過(guò)仰或過(guò)低,以免套管角度變動(dòng)過(guò)大,壓迫損傷氣管內(nèi)壁(內(nèi)壁黏膜糜爛),防止氣管套管同時(shí)也移位、貼壁、脫出,造成患者窒息。2.妥善固定,嚴(yán)防氣管切開套管脫出①用寸帶固定好外套管,寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜,要系死扣,每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次,如有潮濕隨時(shí)更換。觀察頸后皮膚情況,防止壓瘡,如有異常及時(shí)處理。②翻身、搬動(dòng)病人時(shí)由專人固定氣切套管,嚴(yán)防牽拉致套管脫出。③床旁備好簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備,掌握氣管切開套管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案。3.加強(qiáng)局部護(hù)理,防止切口感染①術(shù)后當(dāng)日密切觀察切口滲血量及性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次,保持敷料及寸帶清潔、干燥,如有滲血、滲液應(yīng)隨時(shí)更換。②每日觀察切口有無(wú)紅腫等感染征象,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。4.保持呼吸道通暢強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰,觀察痰液的量、色及性狀。帶內(nèi)套管者每班清洗消毒內(nèi)套管一次;使用可沖洗氣切套管者,使用球囊式負(fù)壓引流裝置持續(xù)聲門下吸引,保證吸引有效,以減少VAP發(fā)生率。5.做好氣道濕化,防止痰痂形成堵塞氣道。6.做好氣囊的管理。每班檢測(cè)氣囊壓力一次,根據(jù)病情使用最小閉合技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,無(wú)翻身禁忌每2小時(shí)翻身、拍背1次;每日活動(dòng)肢體兩次;每日口腔護(hù)理2次,若無(wú)禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次。8.營(yíng)養(yǎng)支持:遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。9.做好心理護(hù)理,減輕焦慮情緒。【健康教育】1.告知患者或家屬氣管切開的目的、過(guò)程和潛在并發(fā)癥,取得其合作。2.教會(huì)患者與醫(yī)護(hù)人員溝通的方法,如點(diǎn)頭、搖頭或用手勢(shì)語(yǔ)言、卡片、寫字等。3.必要時(shí)請(qǐng)家屬與患者交流,既可以安慰患者又可以增強(qiáng)患者的信心。石膏固定護(hù)理常規(guī)【定義】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水,再遇水分時(shí)便可結(jié)晶硬化的特性,以達(dá)到固定骨折,制動(dòng)肢體的目的,常用于骨折整復(fù)后的固定,畸形矯正,關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定等?!居^察要點(diǎn)】1.觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)情況。2.觀察石膏處有無(wú)滲液、滲血,有無(wú)傷口或皮膚感染發(fā)生。3.觀察石膏邊緣皮膚有無(wú)擦傷及刺激現(xiàn)象,受壓點(diǎn)及骨突部有無(wú)壓瘡發(fā)生【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.寒冷季節(jié)要注意石膏固定部位的保暖,以免受冷患肢遠(yuǎn)端腫脹。3.保持石膏清潔、干燥并防折斷,石膏干固后,翻身時(shí)采用滾動(dòng)法,勿對(duì)關(guān)節(jié)處施成角的應(yīng)力。4.仔細(xì)觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺和運(yùn)動(dòng)。觀察石膏邊緣皮膚有無(wú)擦傷及刺激現(xiàn)象,受壓點(diǎn)及骨突部給予按摩,預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.石膏處滲液或滲血,記錄其開始時(shí)間、速度、范圍及色澤,如血跡邊界不斷擴(kuò)大,則為繼續(xù)出血征象;石膏內(nèi)有腐臭氣味或局部壓迫癥狀,警惕有傷口感染;;出現(xiàn)瘙癢時(shí)應(yīng)告之病人不可將任何物品伸入石膏下面抓癢,以免皮膚破損,必要時(shí)可滴入乙醇止癢。發(fā)現(xiàn)以上異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6.胸部、腹部石膏固定后應(yīng)警惕發(fā)生石膏綜合征(急性胃擴(kuò)張癥狀),一旦發(fā)生,應(yīng)立即剖開石膏,并適當(dāng)變換體位。7.石膏拆除后,先用油脂涂抹石膏內(nèi)皮膚,6~8h后再對(duì)皮膚進(jìn)行清潔處理。這時(shí)病人常感不適,關(guān)節(jié)有僵硬感,多半出現(xiàn)體位性腫脹,甚至皮膚發(fā)紫。應(yīng)指導(dǎo)病人做主動(dòng)活動(dòng),間斷地抬高患肢,按摩局部肌肉2~3次/d。8.指導(dǎo)病人加強(qiáng)未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長(zhǎng)舒縮活動(dòng),定時(shí)翻身,預(yù)防廢用性骨折疏松、關(guān)節(jié)僵硬。

牽引護(hù)理常規(guī)【定義】牽引技術(shù)是骨科常用的治療方法,利用牽引力和反牽引力作用于骨折部,以達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的目的,同時(shí)也用于炎癥肢體的制動(dòng)和攣縮畸形肢體的矯正治療?!居^察要點(diǎn)】1.觀察肢端皮膚的顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng),毛細(xì)血管充盈情況,指(趾)活動(dòng)情況。2.觀察牽引體位、受力大小及方向是否符合要求。3.觀察牽引受壓點(diǎn)及骨突處皮膚是否發(fā)生壓瘡,牽引鋼針眼處有無(wú)感染。【護(hù)理措施】1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。2.為保持反牽引,床尾應(yīng)抬高,一般皮膚牽引抬高10~15cm,骨牽引抬高20~25cm,而顱骨牽引則抬高床頭。3.對(duì)新牽引的患者,尤其皮膚牽引患者,應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無(wú)松散或脫落,如有應(yīng)及時(shí)整理,且密切觀察患肢的血液循環(huán)。

4.定期做床上擦浴,以保持患者全身的清潔、促進(jìn)血液循環(huán)。冬天注意保暖,可用特制的牽引被蓋嚴(yán)軀體。

5.為防止感染

,可用75%乙醇每日2次點(diǎn)滴針孔處,直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂,形成一個(gè)保護(hù)層,可不必去除。另外,為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被,可用空抗生素藥瓶套上(青霉素過(guò)敏者,忌用青霉素瓶)。6.為保持牽引效能,經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況,并及時(shí)矯正。7.為避免皮炎或皮膚潰瘍的發(fā)生,可采用一次性皮膚牽引帶。8.預(yù)防并發(fā)癥:(1)預(yù)防壓瘡:牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥,骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡,所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護(hù)理人員要在晨、晚間護(hù)理時(shí),用50%乙醇按摩骨突處,搽涂滑石粉。如要幫助患者改變體位,應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折,應(yīng)軸線翻身。(2)調(diào)節(jié)飲食,增加營(yíng)養(yǎng)的攝人,多進(jìn)水果、蔬菜,增加植物纖維,防止便秘。(3)預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥:由于牽引患者經(jīng)常仰臥,容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀,引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身,以加強(qiáng)深呼吸,促進(jìn)血循環(huán),并有助于排凈膀胱內(nèi)尿液。(4)預(yù)防垂足畸形(足下垂):膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通過(guò),胖總神經(jīng)受傷后,可導(dǎo)致足背神經(jīng)無(wú)力,發(fā)生垂足畸形。所以牽引患者應(yīng)防止被褥等物壓于足背,保持踝關(guān)節(jié)至90度。8.吊帶牽引護(hù)理(1)枕頜牽引:用于頸椎病、頸椎半脫位、頸椎結(jié)核等,以牽拉頸椎之用,要求牢固、安全、舒適,務(wù)必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。

(2)骨盆牽引吊帶:用于牽拉脊柱,多用于治療椎間盤突出癥。牽引時(shí),要抬高床尾,以產(chǎn)生反牽引。吊帶必須合身。骨盆吊帶的壓力須作用在骼骨翼上,并保護(hù)骨突部位,以防發(fā)生壓瘡。9.在整個(gè)牽引期間,為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬,除固定關(guān)節(jié)外,凡未限制活動(dòng)的部位都要進(jìn)行功能鍛煉。胃腸減壓護(hù)理常規(guī)【定義】胃腸減壓術(shù)是常用的護(hù)理操作技術(shù),其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣,減輕腹脹及縫合口張力,利于傷口的愈合?!居^察要點(diǎn)】1.觀察胃管的位置、固定情況;負(fù)壓引流裝置是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)及量。2.觀察腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況?!咀o(hù)理措施】1.向病人解釋操作目的,以取得合作。2.減壓期間應(yīng)禁食、禁水,如需口服藥時(shí),需將藥物研碎調(diào)水后注人,并用溫水沖洗胃管,夾管l小時(shí)。3.清潔鼻腔,將胃管插入胃內(nèi)50~60cm,妥善固定。4.檢查胃管是否通暢,減壓裝置是否有效,各管道連接是否正確。5.行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓,并保持引流通暢,防止扭曲、堵塞,若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒。6.胃腸減壓期間,每日應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)平衡,密切觀察病情變化。7.做好口腔護(hù)理,每日兩次。鼓勵(lì)病人作深呼吸,預(yù)防肺部并發(fā)癥。8.拔管指征:病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。9.拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離,捏緊胃管末端,囑病人屏氣,先緩慢向外拉,估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí),迅速將胃管撥出,然后清潔鼻腔。腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【定義】指的是病人不能經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng),完全由靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)素以滿足代謝需要的營(yíng)養(yǎng)支持,維持機(jī)體正氮平衡?!居^察要點(diǎn)】1.注意觀察所用的藥液有無(wú)變質(zhì)、渾濁,有無(wú)絮狀物,瓶子有無(wú)裂縫,瓶口有無(wú)松動(dòng)并經(jīng)第二人核對(duì)后方可加藥。2.檢查營(yíng)養(yǎng)袋的外包裝、輸液袋、管道有無(wú)破損,并檢查有效期。3.注意觀察輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。【護(hù)理措施】1.中心靜脈置管的護(hù)理:對(duì)決定實(shí)施TPN支持的病人,做好置管前區(qū)域及病人準(zhǔn)備、置管中的配合及穿刺成功后的所有常規(guī)護(hù)理操作。穿刺成功后,妥善固定導(dǎo)管,局部用無(wú)菌敷料覆蓋。2.輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)的護(hù)理:在輸注TPN液時(shí),應(yīng)按病情要求計(jì)劃輸注量。在輸注過(guò)程中,靜脈導(dǎo)管盡量不做臨時(shí)抽血、輸血、給藥、測(cè)量中心靜脈壓等他用,不與其他藥物同時(shí)同管輸注,以免影響TPN液的輸入,保證TPN治療的有效實(shí)施。TPN現(xiàn)配現(xiàn)用,暫時(shí)不輸者,應(yīng)保存在2~8℃冷藏箱內(nèi)。24【健康教育】1.向病人講解相關(guān)知識(shí),中心靜脈置管的必要性、部位、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)的目的、方法,已取得配合。3.告知患者若有任何不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【定義】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃腸造瘺管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素飲食,以提供各種必須的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)滿足病人的代謝需要?!居^察要點(diǎn)】1.觀察患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。2.觀察鼻飼管的通暢情況、輸注方式,有無(wú)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。3.觀察營(yíng)養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。如有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等反應(yīng)。4.觀察患者有無(wú)胃儲(chǔ)留?!咀o(hù)理措施】1.正確留置鼻腸管。2.妥善固定鼻(胃)腸管,防止滑脫移位。3.鼻飼前檢查鼻(胃)腸管位置是否正確,判斷胃內(nèi)潴留量,以保證正確實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.實(shí)施過(guò)程中每4小時(shí)抽吸胃管一次,判斷胃內(nèi)潴留量,根據(jù)情況調(diào)整輸注速度,5.保持鼻(胃)腸管通暢,每4小時(shí)以溫開水沖洗管道一次,防

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