《健康評估》心臟檢查解讀課件

第五節(jié)心臟的檢查1第一頁，共四十三頁。

心臟檢查是身體評估的重要內(nèi)容之一。檢查時，患者取臥位、半臥位或坐位，醫(yī)生站在其右側(cè)，充分暴露胸部，應(yīng)在安靜、溫暖、光線充足的環(huán)境中進(jìn)行。按視診、觸診、叩診、聽診的順序進(jìn)行。2第二頁，共四十三頁。一、視診1．心前區(qū)外形2．心尖搏動正常人，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5～1.0cm處，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。如因肥胖、女性乳房遮蓋、肺氣腫等影響，其心尖搏動可不明顯或看不到。觀察心尖搏動時，應(yīng)注意其位置、強度、范圍、節(jié)律及頻率有無異常。3第三頁，共四十三頁。

〔1〕心尖搏動位置的改變：在生理情況下，體位和體型對心尖搏動的位置有一定的影響。病理因素有：1〕心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左下方移位；右心室增大時，心尖搏動向左移位。2〕胸廓疾?。阂粋?cè)胸腔大量積液或氣胸時心尖搏動推向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時，心尖搏動被拉向患側(cè)；脊柱或胸廓畸形也可影響心尖搏動的移位。3〕腹部疾?。捍罅扛顾蚋骨粌?nèi)有巨大腫瘤，可使心尖搏動位置上移。4第四頁，共四十三頁。

〔2〕心尖搏動強度及范圍的改變：在生理情況下，肥胖或肋間隙變窄者，心尖搏動弱且搏動范圍??；消瘦或肋間隙寬者，心尖搏動強且搏動范圍大；劇烈運動、情緒沖動時，心尖搏動增強。病理因素有：1、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及左心室肥大時，均可使心尖搏動增強且搏動范圍大；2、急性心肌堵塞、心包積液、肺氣腫、左側(cè)氣胸或胸腔積液時，均可使心尖搏動減弱或消失；5第五頁，共四十三頁。3、心臟收縮時，心尖搏動不是向外搏動，反而內(nèi)陷稱為負(fù)性心尖搏動，見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時，亦可見于右心室顯著肥大者。6第六頁，共四十三頁。

3．心前區(qū)異常搏動〔1〕胸骨左緣第2肋間搏動，見于肺動脈擴張、肺動脈高壓，亦可見于正常青年人；〔2〕胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩的搏動，多為升主動脈或主動脈的搏動，可見于主動脈擴張或主動脈瘤；〔3〕胸骨左緣第3、4肋間搏動，見于右心室肥大；〔4〕劍突下搏動，見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可見于腹主動脈瘤引起。7第七頁，共四十三頁。二、觸診

心臟觸診的主要內(nèi)容包括心前區(qū)搏動、震顫及心包摩擦感。8第八頁，共四十三頁。

1．心前區(qū)搏動

用觸診確定心尖搏動的位置、強弱和范圍較視診準(zhǔn)確，特別是視診不能滿意發(fā)現(xiàn)心尖搏動時，常需觸診才能確定。

左心室肥厚時心尖區(qū)徐緩、有力的局限性搏動，并使觸診的手指尖端抬起并停留片刻，稱抬舉性搏動，為左心室肥大的特征性體征。心尖搏動的凸起沖動標(biāo)志著心室收縮期的開始，并可以此確定心音、雜音及震顫出現(xiàn)的時期。9第九頁，共四十三頁。2．震顫

觸診時手掌所感觸到的一種微細(xì)的顫抖感，此種震動感與在貓喉部觸到的呼吸震動感相似，故又名“貓喘〞，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。10第十頁，共四十三頁。心臟各種震顫的臨床意義時相部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第2肋間

動脈導(dǎo)管未閉及其附近11第十一頁，共四十三頁。

3．心包摩擦感

正常心包腔內(nèi)有少量液體，起潤滑心包的臟、壁層作用。留神包炎癥時，纖維蛋白滲出致心包臟、壁層外表變得粗糙，心臟收縮時兩層粗糙的心包膜相互摩擦產(chǎn)生振動，傳至胸壁，可在心前區(qū)觸及一種連續(xù)性震動感，稱為心包摩擦感。在胸骨左緣3、4肋間隙處較易觸及，因此處的心臟外表不被肺組織遮蓋且接近胸壁。在收縮期和舒張期均可觸及，但收縮期明顯；坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及。留神包腔內(nèi)有較多液體時，心包臟層、壁層兩層別離，那么心包摩擦感消失。12第十二頁，共四十三頁。三、叩診方法：間接叩診法，左側(cè)輕叩，右側(cè)較重叩順序：先左后右，由外向內(nèi)，從下向上13第十三頁，共四十三頁。

叩診心臟是叩診心臟的相對濁音界，它可反映心臟的實際大小。

心臟各部在胸壁的投影心臟的相對濁音界14第十四頁，共四十三頁。

右界(cm)肋間左界(cm)2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9正常成人心臟左右相對濁音界與前正中線的距離

15第十五頁，共四十三頁。靴形心梨形心三角燒瓶心〔坐位〕平臥位心包積液16第十六頁，共四十三頁。四、聽診聽診心臟是重要的局部，是急危重癥和心血管疾病監(jiān)測的重要手段。聽診時，保持環(huán)境安靜，患者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位，作深呼吸，或作適當(dāng)運動。聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音等。17第十七頁，共四十三頁。1．心臟瓣膜聽診區(qū)

〔1〕二尖瓣區(qū)〔M〕：正常位于心尖搏動最強處，即在左側(cè)鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖搏動移位，可選擇心尖搏動最強點為二尖瓣聽診區(qū)?！?〕主動脈瓣區(qū)〔A〕：位于胸骨右緣第2肋間處?！?〕主動脈瓣第二聽診區(qū)〔A2〕：位于胸骨左緣第3、4肋間處。主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在此聽診較清晰?！?〕肺動脈瓣區(qū)〔P〕：位于胸骨左緣第2肋間處?！?〕三尖瓣區(qū)〔T〕：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。18第十八頁，共四十三頁。

心瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)

MPTA2A19第十九頁，共四十三頁。2．聽診順序

聽診順序通常按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。

亦可按逆鐘向次序，即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。20第二十頁，共四十三頁。

3．心率

指每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人心率為60～100次／min。心動過速：成年人心率超過100次／min；心動過緩：指心率低于60次／min。

21第二十一頁，共四十三頁。

4．心律

是指心跳的節(jié)律。期前收縮：又稱過早搏動、簡稱早搏。為提前出現(xiàn)的異位心律。按異位起搏點的不同，分為三種類型，即房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏，而以室性早搏多見。從心電圖上可以識別，聽診不能區(qū)分開來。其聽診的特點有：在原規(guī)那么的心律中突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一段較長的代償間歇；期前收縮的第一心音增強，第二心音減弱甚至消失；假設(shè)期前收縮有規(guī)律地出現(xiàn)，如每一次正常心搏動后都有一次過早搏動，稱為二聯(lián)律，假設(shè)每兩次正常心搏后都有一次過早搏動或每一次正常心搏后都有連續(xù)兩次過早搏動，稱為三聯(lián)律。22第二十二頁，共四十三頁。

心房顫抖由心房內(nèi)異位節(jié)律點發(fā)出極高頻率的沖動，或異位沖動產(chǎn)生環(huán)形運動所致。聽診的特點有：心律完全不規(guī)那么，快慢不一致；第一心音強弱不一致；心率與脈搏不一致，即心率大于脈率。在聽診心臟時，同時數(shù)心跳和脈搏，可出現(xiàn)心率大于脈率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象，稱為脈搏短絀。23第二十三頁，共四十三頁。

5．心音

第一心音：為心臟開始收縮時，主要由二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉時，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。第一心音的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室收縮期的開始。

第二心音：為心臟開始舒張時，主要由主動脈瓣和肺動脈瓣驟然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。第二心音的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開始。

第三心音：可出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音后0.12～0.18s。其產(chǎn)生是由于心室舒張早期房室瓣開放,血流自心房快速沖入心室，使心室壁、房室瓣和腱索突然緊張產(chǎn)生振動所致。24第二十四頁，共四十三頁。第一心音與第二心音的區(qū)別

第一心音第二心音音調(diào)歷時最響的部位與心尖搏動的關(guān)系與心動周期的關(guān)系較低較長，約0.1s心尖部同時出現(xiàn)S1與S2之間（收縮期）較短較高較短，約0.08s心底部在心尖搏動后才出現(xiàn)S2與下一個心動周期S1之間（舒張期）較長25第二十五頁，共四十三頁。心音異常

包括強度改變、性質(zhì)改變、心音分裂及額外心音26第二十六頁，共四十三頁?！?〕S1的增強與減弱：S1增強可見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄的病人；S1減弱可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心功能不全等。〔2〕S2的增強與減弱：主要取決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。A2增強可見于高血壓、主動脈粥樣硬化；A2減弱見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。P2增強可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟?。籔2減弱見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

27第二十七頁，共四十三頁?！?〕心音性質(zhì)改變當(dāng)S1失去原有的特征與S2的性質(zhì)相似，同時心率加快，且舒張期與收縮期的時間幾乎相等時，心音好似鐘擺聲，稱為鐘擺律。如同時伴有心動過速，心率在120／min以上時酷似胎兒心音者，稱為胎心律。以上兩者可見于重癥心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等?！?〕心音分裂當(dāng)其S1與S2兩個主要成分的之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及分裂為兩個聲音即為心音分裂。

28第二十八頁，共四十三頁。〔5〕奔馬律：為出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1、S2共同組成韻律猶如馬奔馳時的馬蹄音，故稱為奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的重要體癥之一。舒張早期奔馬律：最為常見，是病理第三心音。它的出現(xiàn)表示心室舒張負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。舒張早期奔馬律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。29第二十九頁，共四十三頁。6.心臟雜音

(cardiacmurmur)1〕心臟雜音的概念2〕心臟雜音產(chǎn)生的機制3〕心臟雜音聽診的要點30第三十頁，共四十三頁。〔1〕心臟雜音(cardiacmurmur)是指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的異常聲音。

心臟雜音可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。

S1S1S231第三十一頁，共四十三頁?！?〕心臟雜音產(chǎn)生的機制1〕血流加速(見于運動、甲亢〕2〕血液粘稠度降低〔如貧血〕3〕瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全〔見于風(fēng)濕性心臟病〕4〕異常通道〔如室間隔缺損〕5〕心腔內(nèi)漂浮物〔如心內(nèi)膜炎時的贅生物或斷裂的腱索〕32第三十二頁，共四十三頁?！?〕心臟雜音聽診的要點1〕部位2〕時期3〕性質(zhì)4〕傳導(dǎo)5〕強度6〕體位、呼吸、運動對雜音的影響33第三十三頁，共四十三頁。1〕部位——是指雜音的最響部位

臨床上，根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位診斷。雜音最響部位

雜音的發(fā)生部位

相應(yīng)的病變部位二尖瓣病變-M主動脈瓣病變-A肺動脈瓣病變-P三尖瓣病變-T主動脈瓣病變-A234第三十四頁，共四十三頁。2〕時期收縮期雜音〔systolicmurmur，SM〕舒張期雜音〔diastolicmurmur，DM〕連續(xù)性雜音〔continuousmurmur,CM〕

S2S1S1

SMDMS1S1S2CM35第三十五頁，共四十三頁。心臟雜音出現(xiàn)時間和心瓣膜病的關(guān)系

瓣膜病變收縮期舒張期二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全狹窄主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄關(guān)閉不全36第三十六頁，共四十三頁。4〕傳導(dǎo)—雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向四周擴散。根據(jù)雜音的最響部位及傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。

二尖瓣狹窄的舒張期雜音常局限于心尖部。SM二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全DM

SM主動脈瓣狹窄38第三十八頁，共四十三頁。5〕強度—即雜音的響度，其取決于：

狹窄程度血流速度

壓力階差心肌收縮力一切使聲音傳導(dǎo)不良的因素39第三十九頁，共四十三