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處方書寫
抗菌藥應(yīng)用
1處方書寫模式R
藥品全稱劑型規(guī)格*總劑量
用法1次用量1日用藥次數(shù)用藥途徑2
例1(口服):
羅紅霉素膠囊150mg*12粒用法150mg日2次口服復(fù)合維生素B片100片用法2片日3次口服3例2(注射給藥)
地塞米松注射液5mg*3支
用法5mg日1次肌注4例3(輸液)
頭孢唑啉粉針0.5g*24瓶
0.9%氯化鈉注射液100ml*4瓶
用法分4次日2次靜脈點(diǎn)滴5例4(混合輸液)
三磷酸腺苷注射液20mg*4支輔酶A注射劑100IU*4支
5%葡萄糖注射液500ml*4瓶用法分4次一并日1次靜脈點(diǎn)滴6例5(滴眼液)
氯霉素滴眼液8ml*1支用法2滴日4次點(diǎn)右眼7例6(外用藥)
氯氟舒松乳膏
10克*1支
用法適量日2~3次外用涂患處8
抗菌藥應(yīng)用91合理用藥的定義安全、有效、經(jīng)濟(jì)解讀:三者缺一不可,順序差別。2如何做到合理應(yīng)用診斷、程序、藥物、管理、解讀:診斷是前提,程序須規(guī)范,藥物特點(diǎn)應(yīng)掌握,管理是保障10一、手術(shù)和外傷預(yù)防用藥目的:預(yù)防手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。而非預(yù)防術(shù)后在ICU停留時(shí)間長(zhǎng)等發(fā)生的感染。
111、手術(shù)切口的分類:Ⅰ類:
清潔切口,手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)及三“道”,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。Ⅱ類:清潔-污染切口,手術(shù)經(jīng)三“道”但無(wú)明顯污染,以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。Ⅲ類:污染切口,由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。122、手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染:術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:①切口淺層有膿性分泌物;②切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌;③具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,腫脹、紅熱,因而醫(yī)師將切口開放者??p線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染。13切口深部感染:術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物*?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:①?gòu)那锌谏畈苛鞒瞿撘?;②切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開,且具備下列癥狀體征之一:①體溫>38℃;②局部疼痛或壓痛;③臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)列為深部感染14器官/腔隙感染:術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物*則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:①放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;②器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;③經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫。
153、各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌心臟、神經(jīng)外科、血管、乳房、頭頸、腹外疝、應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)
-------金葡菌,凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(shù)-----金葡菌等葡萄球菌,革蘭陰性桿菌經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)----金葡菌,鏈球菌,口厭氧菌(如消化鏈球菌)胸外科手術(shù)(食管、肺)----金葡菌,凝固酶陰性葡萄球菌,肺炎鏈球菌,革蘭陰性桿菌16胃十二指腸手術(shù)-----革蘭陰性桿菌,鏈球菌,口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)、闌尾手術(shù),結(jié)、直腸手術(shù)----革蘭陰性桿菌,厭氧菌(如脆弱類桿菌)泌尿外科手術(shù)------------------------革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)--------革蘭陰性桿菌,腸球菌,B族鏈球菌,厭氧菌174手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)癥
Ⅰ類(清潔)切口:通常不需預(yù)防用抗菌藥物,僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器,如頭顱、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流或斷流術(shù)、脾切除、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù),如人工心瓣膜、人工血管、永久性心臟起博器、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素:如高齡、糖尿病、免疫功能低下(或缺陷)、營(yíng)養(yǎng)不良等。經(jīng)檢測(cè)認(rèn)定病區(qū)內(nèi)某種致病菌致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)。介入治療可參照Ⅰ類切口處理。18Ⅱ類(清潔-污染)切口:手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,可能污染手術(shù)野,需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅲ類(污染)切口:此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。195、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇
選用的藥物必須是療效肯定、安全、使用方便,原則上應(yīng)選擇殺菌劑而非抑菌劑,能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物,并兼顧安全、價(jià)廉。20表2手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇心臟手術(shù)唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或萬(wàn)古神外手術(shù)唑啉或拉定;氯唑;曲松;克林或萬(wàn)古血管手術(shù)唑啉或拉定;氯唑;呋辛;克林或萬(wàn)古乳房手術(shù)唑啉或拉定;過(guò)敏則用克林或萬(wàn)古頭頸手術(shù)唑啉或拉定;過(guò)敏則用克林或萬(wàn)古口咽部術(shù)唑啉或拉定;氯唑;呋辛;+甲硝唑腹外疝外科唑啉或拉定;過(guò)敏則用克林或萬(wàn)古植入物或假體手術(shù)唑啉或拉定;呋辛;克林或萬(wàn)古21矯形外科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換):拉定或唑啉;呋辛;氯唑;過(guò)敏-克林或萬(wàn)古胸外科手術(shù)(食管、肺)唑啉或拉定;呋辛;曲松;過(guò)敏則用克林或萬(wàn)古胃十二指腸手術(shù)呋辛;美他醇膽道手術(shù)曲松或哌酮;呋辛闌尾手術(shù)呋辛或噻肟;+甲硝唑;或單用西丁結(jié)、直腸手術(shù)曲松或呋辛或噻肟+甲硝唑;單用西丁泌尿外科手術(shù)呋辛;左氧;或+慶大(或丁卡)婦產(chǎn)科手術(shù)呋辛或曲松或噻肟+甲硝唑;或單用西丁226、給藥方法及療程
在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量大(>1500ml),可手術(shù)中給予第2劑。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù),術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí),必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。23萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥,應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)給藥,或在誘導(dǎo)前剛好滴完;肌注給藥應(yīng)在手術(shù)前給予;直腸用甲硝唑應(yīng)在手術(shù)前2~4小時(shí)給予,口服甲硝唑應(yīng)在術(shù)前6~12小時(shí)給予。此外,如果術(shù)中需使用近端止血帶,所用藥物應(yīng)在止血帶充氣前給藥完畢。剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物于夾住臍帶后靜脈滴注。24二、呼吸系統(tǒng)感染251、急性上呼吸道感染
【致病原】大部分為病毒:鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感病毒少部分為細(xì)菌或繼發(fā)細(xì)菌感染:GABHS、肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、白喉?xiàng)U菌、支原體和衣原體、金葡菌、厭氧菌、G-桿菌、【診斷要點(diǎn)】:血象,RADT、咽拭子培養(yǎng),局部癥狀,并發(fā)癥狀(如卡他癥狀或伴結(jié)膜炎多為病毒,伴氣管支氣管炎者支原體、衣原體可能性大)及病程長(zhǎng)短。26【藥物選擇】
(1)急性細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎,喉炎輕癥:青霉素V?;虬⒛髁?。青霉素過(guò)敏:頭孢一代口服(皮試后),羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類中、重度:青霉素。青霉素過(guò)敏:頭孢一、二代注射,克林霉素注射,大環(huán)內(nèi)酯類注射。膿腫者:切開引流,青霉素+甲硝唑。青霉素過(guò)敏:克林霉素(單用),頭孢唑啉+甲硝唑。27(2).急性中耳炎、急性鼻竇炎初犯:阿莫西林(大劑量(90mg/kg/d,q8~12h分服)。近期用過(guò)藥者或反復(fù)發(fā)作者:阿莫+棒酸(90mg/kg/d,q8~12h分服)。PC過(guò)敏(遲發(fā)):頭孢呋辛酯、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟酯,PC過(guò)敏(速發(fā)):SMZ-TMP,紅霉素+SMZ,左氧氟沙星(成人)28(3).急性會(huì)厭炎非產(chǎn)酶菌:氨芐西林或阿莫西林+皮質(zhì)激素。產(chǎn)酶菌:頭孢噻肟或頭孢曲松+皮質(zhì)激素。呋辛,氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸,pc過(guò)敏。兒童:阿齊或克拉霉素。成人:氟喹諾酮。292、急性下呼吸道感染⑴急性氣管-支氣管炎細(xì)支氣管炎、喘息支氣管炎?!静≡看蠖酁椴《荆汉粑篮习《荆?5%)、副流感病毒(10%)、腺病毒(10%)、流感病毒、和鼻病毒。少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染:流感桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌為主,及支原體、衣原體等。說(shuō)明:≤5歲,多在2歲以下。支原體(1%~7%)多發(fā)生在流行期和5歲以上兒童)30細(xì)支氣管炎、喘息支氣管炎【首選】病毒感染:氧療;呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(主要用于預(yù)防);利巴韋林霧化吸入(每日至少2小時(shí))。繼發(fā)細(xì)菌感染:青霉素、氨芐、阿莫西林。反復(fù)發(fā)作:氨芐+舒巴坦、阿莫+棒酸、頭孢二、三代。【可選】病毒感染:中成藥?;蚵?lián)合中成藥。細(xì)菌感染:大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、頭孢一、二代?!警煶獭恳话憔?—10天。支原體、衣原體:2周。
31青少年及成人急性氣管、支氣管炎
【病原】病毒(柯薩奇病毒等)多見。少數(shù)由肺炎球菌、支原體、衣原體、百日咳桿菌、流感桿菌等引起?!臼走x】病毒感染:對(duì)癥治療:止咳藥,支氣管擴(kuò)張藥。細(xì)菌感染:克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯類,阿莫西林、頭孢一、二代口服制劑?!究蛇x】病毒感染:中成藥?;蚵?lián)合中成藥。細(xì)菌感染:四環(huán)素類,新氟喹諾酮,氨芐+舒巴坦、阿莫+棒酸?!警煶獭糠窝字гw感染者用克拉霉素需6周。其他菌:7—10天。32成人慢性支氣管炎急性發(fā)作
【治療原則】ⅰ.伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者,可應(yīng)用抗菌藥物。ⅱ應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。ⅲ.對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。ⅳ輕癥患者給予口服藥,病情較重者可用注射劑。【致病原】病毒(20%~50%),肺炎球菌,流感桿菌,卡他球菌,肺炎衣原體(5%),肺炎支原體(1%),肺炎克雷伯菌等。
33成人慢性支氣管炎急性發(fā)作【首選】細(xì)菌感染者:輕到中度:阿莫西林或口服頭孢(克羅、呋辛、地尼、泊肟);病情重者:首選阿莫西林/棒酸,或左氧氟沙星(0.5gqdpo,頭孢類過(guò)敏者也可直接選用)?!究蛇x】輕到中度:多西環(huán)素,大環(huán)內(nèi)酯類;重度:加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等,阿齊霉素或克拉霉素,頭孢類±大環(huán)內(nèi)酯,泰利霉素(0.8gq24hpo)?!警煶獭?~10天。34支氣管擴(kuò)張合并感染【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療,并保持呼吸道引流通暢?!局虏【苛鞲袟U菌、肺炎球菌、厭氧菌等;病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的,肺炎桿菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見?!臼走x】氨芐西林/舒巴坦,或阿莫西林/棒酸?!究蛇x】PC非速發(fā)過(guò)敏:頭孢二、三代±甲硝唑;PC速發(fā)過(guò)敏:克林±氨基糖苷,氟喹諾酮±甲硝唑;針對(duì)綠膿桿菌:哌拉±丁卡,哌酮或他定±丁卡;青霉素(針對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌);重癥或前期治療失敗病例:頭孢四代,碳青霉烯類。【療程】5~10天。35(2)成人社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】ⅰ盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物,需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物;有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。ⅱ住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本,做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng);體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。ⅲ.輕癥患者可口服用藥;重癥患者選用靜脈給藥,待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。36①無(wú)基礎(chǔ)疾病,青壯年,不嗜酒,不需住院(門診輕癥)【致病菌】肺炎球菌(占2/3),次為流感桿菌,支、衣原體,卡他菌,金葡菌,溶血性鏈球菌,軍團(tuán)菌,肺炎桿菌等?!臼走x】.典型肺炎:青霉素。不典型:阿莫±羅紅PC遲敏:頭1±羅紅非典型無(wú)并發(fā)癥:阿齊或克拉霉素。PC速敏:阿齊或克拉,或左氧氟沙星等
【可選】二、三代口服頭孢±大環(huán)內(nèi)酯,新氟喹諾酮類,氨芐西/舒巴坦或阿莫西林/棒酸(3個(gè)月內(nèi)用過(guò)同類抗生素者)?!警煶獭糠窝浊蚓和藷?天停藥;衣原體:不確定(有推薦21天);革蘭陰性桿菌、金葡菌、厭氧菌:2周以上。37②有基礎(chǔ)疾病,或老年(>60歲),院外感染,不需住院?!局虏【糠窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,以及支原體,軍團(tuán)菌等?!臼走x】一般:頭孢一、二代±大環(huán)內(nèi)酯類。頭孢類過(guò)敏者:氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類;
【可選】氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸±大環(huán)內(nèi)酯類;口服頭三(地尼、泊肟酯、丙烯)±大環(huán)內(nèi)酯;頭孢過(guò)敏:新氟喹諾酮,或泰利霉素(重癥肌無(wú)力者避免用)??肆置顾?慶大霉素。
【療程】肺炎球菌:退熱3天停藥;衣原體:不確定(有薦21天);革蘭陰性桿菌、金葡菌、厭氧菌:2周以上
38③院外感染,有基礎(chǔ)疾病,需住院
(年齡>65歲,伴基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素:慢阻肺疾病;糖尿病;慢性心、腎功能不全;吸入或易致吸入因素;近1年內(nèi)因CAP住院史;慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。)【致病菌】肺炎球菌、流感桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎衣原體、支原體、呼吸道病毒等【首選】呋辛、噻肟或曲松±大環(huán)內(nèi)酯類,阿莫/棒酸±大環(huán)內(nèi)酯?!究蛇x】頭孢過(guò)敏:新喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,吉米沙星);泰利霉素。合并厭氧菌感染:頭孢三代復(fù)合制劑±大環(huán)內(nèi)酯;頭孢三代+甲硝唑;碳青霉烯(重癥耐藥菌感染)。【療程】同
②39(3)院內(nèi)肺炎①輕、中癥HAP,無(wú)危險(xiǎn)因素【致病菌】腸桿菌科菌,金葡菌,肺炎球菌,流感桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,厭氧菌?!臼走x】常規(guī):頭孢二、三代±氨基糖;或氨芐/舒巴坦,或阿莫/棒酸。
PC速敏或頭孢過(guò)敏:氟喹諾酮±氨基糖苷類。
吸入病史或近期腹部手術(shù)史:頭孢二、三代+甲硝唑;氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸;克林霉素+氨基糖苷類【可選】三代+氯唑(外傷史,合并金葡菌感染);頭孢三代+萬(wàn)古霉素(MRSA);克林±氨曲南(青霉素過(guò)敏或厭氧菌感染者);哌拉或哌拉/三唑巴坦±丁胺卡那40(3)院內(nèi)肺炎②重癥HAP,或有合并癥及其他危險(xiǎn)因素【致病菌】腸桿菌科菌、綠膿桿菌、金葡菌、不動(dòng)桿菌、真菌、厭氧菌等?!臼走x】常規(guī):(他啶或哌拉/三唑巴坦)±丁胺卡那(或妥布)。氨基糖苷類不能用者,可用環(huán)丙代替。
青霉素、頭孢類過(guò)敏者:氟喹諾酮+丁胺卡那?!究蛇x】常規(guī)3天效果不佳:吡肟或哌酮/舒巴坦+丁胺;或碳青霉烯類。多重耐藥,或疑有軍團(tuán)菌等:碳青霉烯類+呼吸氟喹諾酮類(左氧氟、加替、莫西)。針對(duì)MRSA:萬(wàn)古±利福平或磷霉素。41(4)兒童肺炎
疾病病原首選可選新生兒(<1個(gè)月)≤5日新生兒:金葡菌、腸桿菌科、綠膿為主;母體獲得性肺炎:多由吸入羊水或陰道分泌物,B組鏈球菌、李斯德菌和腸桿菌多見。輕癥:哌拉或呋辛;重癥:曲松或噻肟?!警煶獭?0~14天。氨芐或阿莫±氨基苷;磷霉素,大環(huán)內(nèi)酯,萬(wàn)古霉素或利奈唑胺對(duì)氨基糖苷,需權(quán)衡利弊慎用,并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)1~3個(gè)月沙眼衣原體,呼吸道合胞病毒,副流感病毒及其他病毒,肺炎球菌、流感桿菌等;金葡菌罕見輕癥:羅紅或阿齊(po)或口服阿莫西林住院不熱:紅或阿齊(靜滴),或口服阿莫;高熱或已除外衣原體及重高熱及重癥可選氨芐/舒巴坦,阿莫/棒酸,頭孢二代、三代其他品種±大環(huán)內(nèi)酯。【療程】10~14天癥:呋辛、曲松或噻肟±大環(huán)內(nèi)酯典型肺炎球菌肺炎:PC42兒童肺炎疾病病原首選可選4個(gè)月~5歲呼吸道合胞病毒等,肺炎球菌,流感桿菌,支原體,金葡菌(罕見),結(jié)核桿菌等。
病毒感染不用抗菌藥輕癥:阿莫或氨芐(po)高熱重癥:噻肟或曲松【療程】10~14天。
輕癥:克洛、妥侖、呋辛酯、泊肟酯),大環(huán)中度或典型肺炎:青霉素。高熱及重癥:頭三代,氨芐/舒巴坦,阿莫/棒酸,萬(wàn)古霉素
5~15歲支原體、衣原體、肺炎球菌;少數(shù)有流感桿菌、葡萄球菌、結(jié)核桿菌,病毒等。輕癥或不典型:羅紅、阿齊、克拉等;或阿莫+羅紅中度或不典型:青霉素+羅紅或阿齊(靜滴)重癥:呋辛、曲松,無(wú)改善加用大環(huán)內(nèi)酯。典型肺炎球菌肺炎:青霉素G或氨芐西林。
輕癥或不典型:阿莫(po)+多西環(huán)素。重癥:氨芐/舒巴坦±大環(huán)內(nèi)酯;阿莫/棒酸±大環(huán)內(nèi)酯;噻肟等頭孢±大環(huán)內(nèi)酯。
43(5)吸入性肺炎病原首選可選院外口腔厭氧菌大劑量青霉素青霉素過(guò)敏者:克林霉素氨芐/舒巴坦,阿莫/棒酸;甲硝唑+頭孢一、二代;頭孢西丁等;亞胺培南院內(nèi)厭氧菌、腸桿菌科菌哌拉西林或頭孢三代+甲硝唑阿莫/棒酸±丁胺卡那,頭孢三代+克林,哌拉/三唑巴坦,哌酮/舒巴坦;頭霉素類;碳青霉烯類;氟喹諾酮類+克林或甲硝唑;莫西沙星;氨基糖苷類+甲硝唑
44(6)肺膿腫【治療原則】①保持膿液引流通暢至關(guān)重要。②在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋抗需氧菌和厭氧菌藥物。③抗菌藥物總療程6~10周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。45肺膿腫病原首選可選痰臭味類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬阿莫/棒酸,氨芐/舒巴坦;過(guò)敏者:克林阿莫+甲硝唑;復(fù)合制劑;頭霉素類;碳青霉烯類;氯霉素;大劑量青霉素。內(nèi)科治療3月以上膿腔無(wú)縮小或合并膿胸、支氣管胸膜瘺者需外科治療痰無(wú)臭味肺炎球菌,葡萄球菌屬,肺炎桿菌,厭氧菌,腸桿菌科菌,鏈球菌頭孢唑啉±慶大霉素(氨基糖苷類)氯唑+氨基糖苷類;頭孢二、三代±氨基糖苷類;阿莫西林/棒酸;哌拉西林/三唑巴坦;碳青霉烯類。46(7)膿胸【治療原則】①首先取膿液做涂片及培養(yǎng),并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。②按治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。③急性期宜注射用藥,必要時(shí)可胸腔內(nèi)注射(限用于包裹性厚壁膿腫??尚厍粌?nèi)注入抗生素或溶纖維素藥物如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶)。④積極引流,排除膿液,促進(jìn)肺復(fù)張。⑤給藥劑量要足夠充分,療程宜長(zhǎng)。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上,患者周圍血白細(xì)胞恢復(fù)正常,X線胸片顯示胸液吸收,方可考慮停藥,以防止膿胸復(fù)發(fā)。總療程3~6周。⑥慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理。⑦加強(qiáng).全身支持治療,包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充能量和蛋白,必要時(shí)可多次間斷給予輸血47肺膿腫病原首選可選急性膿胸
肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌頭孢唑啉或頭孢呋辛±甲硝唑;頭孢類過(guò)敏者:克林霉素。阿莫/棒酸,氨芐/舒巴坦;克林+氨基糖苷類(頭孢過(guò)敏,6歲以上)苯唑或氯唑(葡萄球菌)萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古±利福平(MRSA);頭孢二、三代±氨基糖苷類(針對(duì)G-桿菌);氟喹諾酮類(成人)+甲硝唑或克林霉素(頭孢過(guò)敏者)。慢性膿胸
厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌頭孢呋辛或頭孢曲松+克林霉素48三泌尿系統(tǒng)感染1、單純性下尿路感染(女性,膀胱炎、尿道炎)【治療原則】①.給抗菌藥物前留取清潔中段尿,做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),但女性急性單純性下尿路感染不必常規(guī)做尿培養(yǎng)。初治時(shí)按常見病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥;②初發(fā)患者,宜用毒性小、口服方便,價(jià)格較低的抗菌藥物。療程通常3~5天。③.對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查。491、單純性下尿路感染病原首選可選普通單純性下尿路感染
大腸桿菌(80%以上)變形桿菌等,腸球菌屬,腐生葡球菌等非妊娠:呋喃妥因,或SMZ-TMP磷霉素,阿莫或阿莫/棒酸,頭孢氨芐等,氟喹諾酮(不首選,且盡量少用。若當(dāng)?shù)貙?duì)SMZ-TMP耐藥≥20%,或?qū)前匪庍^(guò)敏,可選環(huán)丙或左氧氟妊娠期尿路感染
大腸桿菌;肺炎桿菌;腸桿菌屬初發(fā):阿莫或氨芐口服。反復(fù)或近期用過(guò)抗生素:阿莫/棒酸呋喃妥因(50mg,q6hpo10d),磷霉素,磺胺類(妊娠早期及晚期不用),頭孢一代口服(初發(fā)病例);頭孢二代、三代口服(用于反復(fù)發(fā)作者和疑為耐藥菌者)
50單純性下尿路感染病原首選可選性傳播危險(xiǎn)因素者
沙眼衣原體,淋球菌。多西環(huán)素(0.1g,bidpo7d)+曲松(0.25g,單劑,im)。若確定衣原體:多西環(huán)素單純淋球菌感染:大觀(2g單劑)或曲松(0.25g單劑im),或環(huán)丙、氧氟單劑服。
阿齊(1g,服)±曲松(0.25g,單劑,im);克肟或泊肟+阿齊1g,單劑或多西環(huán)素(0.1g,bidpo7d);環(huán)丙0.5g或左氧氟0.25g單劑服+阿齊或多西環(huán)年輕女性復(fù)發(fā)
大腸桿菌(80%以上),變形桿菌等,腸球菌屬,腐生葡萄球菌,沙眼衣原體,淋球菌等參照以往,后長(zhǎng)時(shí)間服SMZ-TMP,日1片。或癥狀出現(xiàn)時(shí)服SMZ-TMP2片,或性交后服1片。
呋喃妥因,磷霉素鈣,阿莫西林(皮試陰性后),氟喹諾酮類等。512、兒童尿路感染病原首選可選兒童尿路感染
大腸桿菌,醫(yī)院獲得者尚可為腸球菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌等社區(qū)獲得:阿莫或哌拉,病情較重或耐藥菌者:氨芐/舒巴坦或阿莫/棒酸。頭孢三代(噻肟、曲松、他定。用于青霉素過(guò)敏者及病情較重或疑為耐藥菌者、醫(yī)院獲得者),苯唑或氯唑(疑為葡萄球菌屬者)523、復(fù)雜性尿路感染
病原首選可選大腸桿菌(30~50%)變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬等其他革蘭陰性桿菌,腸球菌屬,腐生葡球菌等
常規(guī):氨芐/舒巴坦或阿莫/榛酸;或噻肟、曲松等頭三。PC、頭孢過(guò)敏:氟喹諾酮類
重癥或多重耐藥:哌拉/三唑巴坦、亞胺培南或美羅培南。綠膿桿菌:他定或哌酮、哌拉/三唑巴坦、環(huán)丙沙星,或聯(lián)合氨基糖苷類;腸球菌:氨芐或哌拉或頭孢硫脒;無(wú)效者用萬(wàn)古或替考拉寧;也可試用妥因或磷霉素。腐生葡球:頭孢一代;呋喃妥因;磷霉素。MRS;萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古真菌感染:氟康唑或伊曲康唑,必要時(shí)予兩性霉素B
往往有伴隨情況:尿路結(jié)石、反流、腫瘤、畸形、前列腺肥大、糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管以及特殊人群如兒童、老年、孕婦等。以上伴隨情況易復(fù)發(fā)感染。533、復(fù)雜性尿路感染【備注】短程治療后復(fù)發(fā)的病人應(yīng)再治療2周,2周治療后再?gòu)?fù)發(fā)的病人應(yīng)延長(zhǎng)治療4~6周。尿路結(jié)石者關(guān)鍵在于去除結(jié)石;梗阻、畸形者應(yīng)經(jīng)外科手術(shù)治療;男性病人應(yīng)首先排除慢性細(xì)菌性前列腺炎。若治療期間菌尿持續(xù)存在或復(fù)發(fā)感染,提示細(xì)菌已耐藥,應(yīng)更換抗菌藥物。544、腎盂腎炎【治療原則】①.給抗菌藥前留取清潔中段尿,做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見病原菌和尿的革蘭染色經(jīng)驗(yàn)給藥;獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后,必要時(shí)調(diào)整用藥。②急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥,療程至少14天,一般2~4周;熱退后24~48h可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng),常需4~6周。③對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查。55腎盂腎炎病原首選可選首次發(fā)作大腸桿菌,奇異變形桿菌等,腸球菌屬,腐生葡萄球菌。氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/榛酸,頭孢呋辛;哌拉,頭孢一代(對(duì)腐生葡球首選)、二代、三代(噻肟、曲松等);氟喹諾酮類(此類應(yīng)據(jù)藥敏選用,PC和頭孢類過(guò)敏者),萬(wàn)古霉素(耐藥腸球菌或葡萄球菌),慶大霉素、妥布霉素等,SMZ-TMP。反復(fù)發(fā)作同上,綠膿桿菌,真菌,克雷伯菌屬。頭孢二、三代(噻肟1gq8h、曲松1gq24h)氟喹諾硐類,哌拉西林(或加三唑巴坦)+丁胺卡那,頭孢三代十丁胺卡那,碳青霉烯類,氟康唑(用于真菌感染)等。56四、消化系統(tǒng)感染1、兒童腸道感染⑴嬰幼兒胃腸炎【致病菌】腸致病性大腸桿菌(主2歲以內(nèi),1歲以內(nèi)80%以上)、腸出血性大腸桿菌。【首選】慶大霉素等氨基糖苷類口服。【可選】SMZ-TMP(新生兒不宜),磷霉素(25mg/kg,q8h口服)?!警煶獭?~5d。571、兒童腸道感染
⑵痢疾樣大便【致病菌】志賀菌屬,腸侵襲性大腸桿菌?!臼走x】輕癥補(bǔ)充液體等對(duì)癥處理,不用抗菌藥。中度給予SMZ-TMP。重癥:曲松【可選】磷霉素(25mg/kg,q8h口服),頭孢菌素(口服)。呋喃唑酮(5~7mg/kg*d)【療程】中度感染3~5d。重癥5~7d。581、兒童腸道感染
⑶病毒性腹瀉【致病原】輪狀病毒、諾瓦克病毒、腸型腺病毒等?!臼走x】對(duì)癥處理(補(bǔ)液,維持水和電解質(zhì)平衡等)。591、兒童腸道感染
⑷沙門菌屬感染(分胃腸炎型、傷寒型、血流感染型、局灶性化
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