急性心梗診斷治療新視點(diǎn)

急性心肌梗死

診斷治療新視點(diǎn)中醫(yī)內(nèi)科教研室張泉AMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地域最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬themegalleryCompanyLogo斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛MI猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊themegalleryCompanyLogo急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂痕大裂痕小裂痕閉合血栓

(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓themegalleryCompanyLogo全球心肌梗死一致定義2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(ESC)美國心臟病學(xué)會(ACC)美國心臟學(xué)會(AHA)世界心臟聯(lián)盟(WHF)結(jié)合公布了全球心肌梗死的一致定義2021ESC再次作出修正新的MI定義將對臨床治療、研討、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。themegalleryCompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI根據(jù)：臨床病癥；心電圖改動CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改動。新定義：

1.心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血病癥;

(2)病理性Q波構(gòu)成;

(3)ST段改動提示心肌缺血;

(4)冠狀動脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比添加74%,與CK-MB相比添加41%。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷規(guī)范。themegalleryCompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相關(guān)MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI。themegalleryCompanyLogo心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV〔男性〕≥0.15mV〔女性〕ST段壓低≥0.05mVR波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ST-T改動反映心肌缺血，但缺乏以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物程度的升高。過去“后壁〞一詞在新定義中建議運(yùn)用“下基底部〞。themegalleryCompanyLogo急性心肌梗死的心電圖研討新進(jìn)展根據(jù)ST段抬高的部位估計(jì)冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，預(yù)示第1對角支閉塞。STI、aVL、V6抬高，而STV1、V2下降，提示盤旋支閉塞。themegalleryCompanyLogo下壁MI：80％右冠脈閉塞，20％盤旋支閉塞STⅢ＞STⅡ，提示右冠脈閉塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示盤旋支閉塞。敏感性86％，特異性100％。themegalleryCompanyLogo識別ECG急性心肌缺血：拇指法那么拇指法那么〔ruleofthumb〕：美國著名學(xué)者M(jìn)arriott在2021年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更能夠是AMI的一個早期信號。themegalleryCompanyLogo急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形狀ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，能夠有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號themegalleryCompanyLogo快速識別急性心肌缺血：拇指法那么正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立能夠是左盤旋支或右冠病變。如TV1>TV6能夠是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。themegalleryCompanyLogo病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時，TV1直立〔C型〕4天后ST-TV2-V4明顯改動themegalleryCompanyLogo病例2：63歲男性胸痛患者心電圖根底ECG胸痛時ECG七天后ECGthemegalleryCompanyLogoWellens綜合征是以心電圖T波改動為特征，伴嚴(yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征〔LADcoronary

T

wave

syndrome〕。themegalleryCompanyLogo產(chǎn)活力制能夠與以下要素有關(guān)：①心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者以為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時，可引起T波特征性改動，而T波的演化那么反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動妨礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；②在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物輕度增高，闡明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺〔較心內(nèi)膜下心梗還要淺〕，缺乏以引起QRS涉及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態(tài)演化過程，只可以引起T波的特征性演化，是心肌梗死的一種特殊類型themegalleryCompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2～3導(dǎo)聯(lián)為主)T波倒置；心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動態(tài)演化過程，繼續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周；無病理性Q波；無R波缺失；ST段無明顯變化；心肌損傷標(biāo)志物正?；蜉p度升高；themegalleryCompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)〔平均8.5天〕。應(yīng)立刻進(jìn)展冠造及PCI。及早治療可以防止死亡。themegalleryCompanyLogo根據(jù)T波改動的形狀分為兩型1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改動，占25%。themegalleryCompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心絞痛時ECG根底ECG心絞痛緩解后ECGthemegalleryCompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改動themegalleryCompanyLogo2021ESCSTEMI治療指南：院前處置Ambulance病癥符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處置PrivatetransportationTransfer*有條件進(jìn)展PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;GP:普通執(zhí)業(yè)醫(yī)生;粗線：適宜的患者診療流程;虛線：該當(dāng)防止themegalleryCompanyLogoACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通曾經(jīng)閉塞的冠狀動脈防止構(gòu)成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止構(gòu)成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIthemegalleryCompanyLogo治療建議Class

所有胸部疼痛/不適的患者，起病<12小時，伴持續(xù)ST段抬高或（可能的）新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯均適宜接受再灌注治療

患者癥狀出現(xiàn)>12小時，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療

對癥狀出現(xiàn)12-24小時之間的穩(wěn)定的患者進(jìn)行再灌注（PCI）

對癥狀出現(xiàn)>24小時，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進(jìn)行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCII

IIa

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III2021ESCSTEMI治療指南：再灌注治療themegalleryCompanyLogoAMI的PTCA方案

Primary-PTCA(直接性/原發(fā)性)Rescue-PTCA〔補(bǔ)救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA〔選擇性〕themegalleryCompanyLogo治療建議Class

如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施

患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張時間均應(yīng)<2小時，對于發(fā)病早期（<2小時）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)<90分鐘

無論時間延遲長短，對于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進(jìn)行直接PCI補(bǔ)救PCI

大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在12小時內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)救PCII

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IIa2021ESCSTEMI治療指南：:直接PCIthemegalleryCompanyLogo直接PCI90%適用TIMI3獲得率70-90%長期隨訪靶血管通暢率87%直接PCIthemegalleryCompanyLogo補(bǔ)救PCI定義：對溶栓失敗的病人行PCI(45-60分鐘內(nèi)〕多個實(shí)驗(yàn)或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療或反復(fù)溶栓治療。在補(bǔ)救性PCI中，支架優(yōu)于單純PTCAthemegalleryCompanyLogoDES在AMI中的運(yùn)用2001年DES榮登AHA十大研討進(jìn)展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時代。隨著時間推移，支架內(nèi)血栓構(gòu)成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時間被延伸。在無維護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變中，DES有不可替代的優(yōu)勢。themegalleryCompanyLogoDES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓構(gòu)成的緣由管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲themegalleryCompanyLogoDES能否常規(guī)運(yùn)用于直接PCI術(shù)中？平安性不斷備受爭議。有較多小樣本的隨機(jī)研討或注冊研討闡明，其MACE事件發(fā)生率與BMS類似或稍低，但TVR低于BMS組。REAL注冊研討發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢。在DES常規(guī)運(yùn)用于直接PCI前，需求更大樣本的隨機(jī)對照研討和更長時間的隨訪察看，證明其平安性和有效性。themegalleryCompanyLogo血栓抽吸安裝能否有臨床獲益？X-TRACT、REMEDIA等研討提示，能明顯降低無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，但對MACE發(fā)生率、死亡率無明顯改善。TAPAS研討結(jié)果闡明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸能夠一種有開展前景的治療戰(zhàn)略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的運(yùn)用能改善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械血栓去除安裝及遠(yuǎn)端維護(hù)安裝無明顯改善預(yù)后的作用。themegalleryCompanyLogo血栓抽吸常規(guī)PCI1年隨訪死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常規(guī)PCI536人，隨訪1年。EUROPCR08TAPAS研討死亡死亡/再梗死themegalleryCompanyLogo治療建議Class

無法進(jìn)行直接PCI且無溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療

推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物

院前開始溶栓治療I

IIIa2021ESCSTEMI治療指南：:溶栓themegalleryCompanyLogo如有以下情況思索溶栓就診時間早〔發(fā)病到就診的時間≤3小時,且進(jìn)入介入治療的時間延遲〕不能選擇介入治療導(dǎo)管室正被占用介入通路困難難以到達(dá)好的導(dǎo)管室接受介入手術(shù)的時間延遲轉(zhuǎn)運(yùn)時間過長〔門-球囊時間〕-〔門-針時間〕﹥1小時門-球囊時間﹥90分鐘

themegalleryCompanyLogo方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：GUSTO方案靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60min內(nèi)靜脈滴注不超越35mg；TUCC方案〔半量方案〕8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。themegalleryCompanyLogo治療建議Class有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無法確定是否成功：

立即進(jìn)行造影檢查

最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：

立即進(jìn)行造影檢查證據(jù)提示溶栓治療成功：

在溶栓開始后3-24小時內(nèi)進(jìn)行造影檢查對于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：

立即進(jìn)行造影檢查對于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：

出院前進(jìn)行造影檢查IIa

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IIb2021年ESC指南：未接受直接PCI患者進(jìn)展冠狀動脈造影themegalleryCompanyLogo溶栓的輔助治療一、抗PC治療1、Aspirin0.3(初次)以后0.1qd2、ADP受體拮抗劑、氯吡格雷，初次300mg以后75mg至少用一年。3、PC糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，阿昔單抗，替羅非班、＞75歲勿用，PCI時用。二、抗凝治療1、普通肝素〔UFH〕、阿替普酶、瑞替普酶溶拴時用60ug/kg。2、低分子肝素鈣、依諾肝素、30mg、bid用3-5天。3、Xa-抑制劑、磺達(dá)肝癸納、出血風(fēng)險(xiǎn)大者用。4、直接凝血酶抑制劑、阿加曲斑〔對PC↓者、不能運(yùn)用肝素者可用〕。themegalleryCompanyLogo溶栓治療的并發(fā)癥1、出血綜合癥2、ICH、0.9—1.0%3、消化道出血處置：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、給魚精蛋白、給PC、冷沉淀物、凍干血漿4、冷凝蛋白質(zhì)。5、相應(yīng)搶救措施。themegalleryCompanyLogo1、不建議溶栓后立刻進(jìn)展PCI，即易化PCI，以ASSNT4研討和FINESSE研討為代表的一系列臨床研討均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)添加。但是在某些情況下可以運(yùn)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高?！泊竺娣e心肌梗死或血流動力學(xué)和電不穩(wěn)定〕而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，就診醫(yī)院不能進(jìn)展直接PCI，且不能及時轉(zhuǎn)運(yùn)。2、溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)展補(bǔ)救性PCI，補(bǔ)救性PCI對高危患者有益，但仍有風(fēng)險(xiǎn)。表1-2溶栓后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的順應(yīng)癥themegalleryCompanyLogo再次溶栓治療的指征

1、血管繼續(xù)閉塞、CTO2、開通后再閉塞3、已下降的ST段再抬高4、心源性休克糾正后再休克themegalleryCompanyLogo再次溶栓的決策1、如不能60分鐘進(jìn)展PCI2、立刻血運(yùn)重建，PCI或轉(zhuǎn)送到可開展PCI的醫(yī)院。3、選擇順應(yīng)證，減少出血發(fā)生率。4、最短時間內(nèi)二次溶栓，選擇無免疫原性的溶栓藥物。5、規(guī)范抗PC、抗凝、恰中選擇，科學(xué)溶栓。themegalleryCompanyLogo治療建議Class抗血小板治療

無過敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)

無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

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I2021ESCSTEMI治療指南：長期藥物治療themegalleryCompanyLogo治療建議Classβ阻滯劑

所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服β阻滯劑

ACE-IandARB

所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ARB他汀

不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應(yīng)接受他汀治療，盡快達(dá)到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

適于所有患者I

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I長期藥物治療themegalleryCompanyLogo衛(wèi)生部STEMI臨床途徑直接PCI〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的一切患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高?；颊摺Ｈ绮l(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓忌諱證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI目的：從急診室至血管開通〔door-to-balloontime〕<90分鐘。2021年7月themegalleryCompanyLogo衛(wèi)生部STEMI臨床途徑靜脈溶栓治療〔以下為優(yōu)先選擇指征〕：①無溶栓忌諱證，發(fā)病<12小時的一切患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者〔door-to-balloontime>90分鐘〕。溶栓目的：從急診室到溶栓治療開場〔door-toneedletime〕<30分鐘。2021年7月themegalleryCompanyLogo小結(jié)STEMI病人應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓忌諱癥者伴休克者應(yīng)盡早行急診PCI以實(shí)現(xiàn)完全血管重建在發(fā)病后3-12小時間，直接PCI優(yōu)于溶栓發(fā)病3小時內(nèi)，溶栓和直接PCI效果相當(dāng)。但直接PCI可防止卒中的發(fā)生引薦用補(bǔ)救性PCI〔溶栓后45-60分鐘〕應(yīng)在溶栓勝利后24小時內(nèi)即使無缺血病癥也應(yīng)常規(guī)行冠脈造影或PCI。如無PCI設(shè)備，病人在出院前有自發(fā)性或誘發(fā)的缺血，應(yīng)轉(zhuǎn)到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行PCI，無論已給予何種強(qiáng)化治療不引薦選擇性PCIthemegalleryCompanyLogo急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的心肌梗死〔STEMI〕閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流繼續(xù)中斷盡早、完全、繼續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接