昏迷診斷和鑒別診斷

認(rèn)識(shí)妨礙的診斷和

鑒別診斷潘速躍認(rèn)識(shí)妨礙的概念和產(chǎn)活力制認(rèn)識(shí)妨礙的分類認(rèn)識(shí)妨礙的鑒別認(rèn)識(shí)妨礙的病因認(rèn)識(shí)妨礙的診斷過程認(rèn)識(shí)妨礙的預(yù)后判別腦死亡認(rèn)識(shí)的概念：機(jī)體對本身和環(huán)境的感知和了解才干,需求同時(shí)有覺悟形狀和精神活動(dòng)存在,必需建立在網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)完好的根底上。包括認(rèn)識(shí)的內(nèi)容和認(rèn)識(shí)清醒度認(rèn)識(shí)內(nèi)容：高級(jí)的皮質(zhì)活動(dòng)，包括記憶、思想、定向及情感等—皮質(zhì)認(rèn)識(shí)的清醒度：大腦皮質(zhì)維持一定的興奮性，使機(jī)體處于覺悟形狀。腦干。解剖生理學(xué)根底：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)特異性上行投射系統(tǒng)網(wǎng)狀構(gòu)造聯(lián)絡(luò)區(qū)效應(yīng)區(qū)丘腦的非特異性核團(tuán)大腦皮質(zhì)認(rèn)識(shí)妨礙的產(chǎn)活力制兩側(cè)大腦半球廣泛腦干或丘腦的病變來勢較急的病變1.彌漫性腦損害(2/3)2.腦干損害(1/3)認(rèn)識(shí)妨礙的產(chǎn)活力制認(rèn)識(shí)形狀：對本身和環(huán)境具有感知與認(rèn)知的才干客觀評價(jià)：外表：清醒或睡眠狀態(tài)行為：自主及隨意性，對刺激有意義的反響認(rèn)識(shí)妨礙：對本身和環(huán)境不具有感知和認(rèn)知的才干或才干下降客觀評價(jià)：外表：睡眠狀或睡眠增多行為：對全部或部分刺激不能產(chǎn)生有意義的反響或錯(cuò)誤反響認(rèn)識(shí)情況與認(rèn)識(shí)妨礙認(rèn)識(shí)妨礙的分類認(rèn)識(shí)清醒度下降：嗜睡，昏睡，淺昏迷，中度昏迷，深昏迷伴認(rèn)識(shí)內(nèi)容改動(dòng)認(rèn)識(shí)模糊，譫妄特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙：去皮質(zhì)形狀、無動(dòng)沉默癥，閉鎖綜合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡嗜睡：繼續(xù)性病理性睡眠形狀，易被喚醒，醒后可配合查體，回答根本正確，停頓刺激后入睡?；杷弘y于喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，不能完全配合查體及正確回答以下問題，停頓刺激立刻入睡。淺昏迷：認(rèn)識(shí)完全喪失，各種刺激無法喚醒，痛刺激有反響，對光反射存在，有吞咽反射，生命體征穩(wěn)定。深昏迷：一切刺激無反響，一切反射消逝，肌張力低，生命體征明顯變化。中度昏迷：介于深淺昏迷之間。昏迷對外周和本身缺乏認(rèn)識(shí)，對各種刺激缺乏反響認(rèn)識(shí)模糊：認(rèn)識(shí)程度輕度下降，認(rèn)識(shí)范圍減少，定向力妨礙，錯(cuò)覺，幻覺少。譫妄形狀：較認(rèn)識(shí)模糊重，定向力、自知力妨礙，豐富的錯(cuò)覺和幻覺，精神運(yùn)動(dòng)性興奮：興奮、躁動(dòng)、大喊大叫、胡言亂語。以興奮性增高為主。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等認(rèn)識(shí)妨礙的鑒別診斷失語：完全性失語，睜眼，有自發(fā)有目的動(dòng)作。暈厥：一過性假性昏迷：癔病，木僵，閉鎖綜合征醒狀昏迷發(fā)作性睡病認(rèn)識(shí)妨礙的病因3%急診患者幕上(supratentorial)病灶……..20%〔腦出血，44%〕幕下(infratentorial)病灶……13%〔腦干堵塞，62%〕彌漫性或代謝(diffuse/metabolic)腦病65%藥物中毒：46%；缺血、缺氧：27%；神經(jīng)系統(tǒng)：8%心因性之無反響…….2%PlumandPosner(1980):〔500例〕神經(jīng)系統(tǒng)獲得性代謝性疾病分類表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)模糊、昏睡或昏迷的代謝性腦病：缺血-缺氧；高碳酸血癥；低血糖、高血糖、肝衰竭、Reye綜合征，尿毒癥，電解質(zhì)紊亂，酸中毒。以錐體外系病癥為表現(xiàn)：獲得性肝病，高膽紅素血癥，膽紅素腦病，甲旁減小腦共濟(jì)失調(diào)：甲減，高熱，腹腔炎性腹瀉疾病精神病或癡呆：Cushing病，類固醇腦病，甲亢性精神病及甲減，胰腺性腦病認(rèn)識(shí)妨礙的診斷過程病史采集發(fā)生方式：緩急、繼續(xù)時(shí)間、演化昏迷前的病癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神經(jīng)病癥既往病史：外傷、高血壓、糖尿病、腎病、心臟病史查體—普通情況體溫:體溫低：休克、低血糖、巴比妥中毒、甲減、垂體功能低下、腎上腺功能減退等。先發(fā)熱后有認(rèn)識(shí)妨礙可見于重癥感染性疾病、甲亢危象；先有認(rèn)識(shí)妨礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、甲胺磷中毒等脈搏：快：感染、心臟〔>170〕；慢：中毒、休克、顱高壓,<40,房室傳導(dǎo)阻滯、心梗；脈搏不規(guī)那么：腦干。查體—普通情況：呼吸特異性氣味：爛蘋果味—糖尿病酸中毒；肝臭味—肝昏迷尿臭味—尿毒癥酒精中毒---酒味氰化物---焦杏仁味呼吸頻率：呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；呼吸節(jié)律的改動(dòng):DiencephalonDiscretelesionatlevelofmid/caudalpontinelevellowerpons/medulla查體—普通情況—呼吸Ondine咒語Lowmidbrain/Upperpons查體—普通情況血壓：高血壓：顱高壓、中風(fēng)、SAH、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、尿毒癥等；低血壓：糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜劑、安息藥中毒、嚴(yán)重感染、心肌梗死、低血容量、腎上腺皮質(zhì)功能減退、休克。皮膚：紫紺：先心、心力衰竭、慢阻肺、癲癇；櫻桃紅色：CO中毒；出血點(diǎn)：感染、敗血癥、血小板減少；皮膚慘白、肢冷：嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)、尿毒癥、休克、循環(huán)衰竭；黃疸：肝昏迷、鉤體病、Reye綜合征；擦傷：外傷、癲癇；出汗：低血糖、休克；枯燥：糖尿病酸中毒、尿毒癥。查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼部檢查--瞳孔瞳孔擴(kuò)展、無反響III顱神經(jīng)受壓交感興奮藥物(可卡因)抗膽堿能藥物(阿托品)小瞳孔、光反射存在+/-Horner’s征下丘腦/間腦損害交感神經(jīng)受損鴉片,擬膽堿能藥物代謝性腦病瞳孔中等大小無反響中腦(Edinger-Westphal)小瞳孔，無反響或愚鈍橋腦,膽堿能藥物中毒查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查1、眼部檢查:眼球位置自發(fā)性眼球游動(dòng)：提示腦干功能好一側(cè)偏斜：大腦或橋腦凝視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性妨礙不對稱：III，IV顱神經(jīng)損害查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、眼部檢查--眼球運(yùn)動(dòng)除外頸椎骨折查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底：水腫、出血、滲出眼瞼：眨眼提示網(wǎng)狀構(gòu)造功能保管，扳開眼瞼后閉眼不對稱、閉眼快慢查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：自發(fā)運(yùn)動(dòng)姿態(tài)不自主運(yùn)動(dòng)：肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇癱瘓：眼瞼閉合速度鼓帆征墜落實(shí)驗(yàn)痛刺激：壓眶、甲床足外旋、屈雙膝雙足立于床面腱反射、肌張力、病理反射能否對稱查體—神經(jīng)系統(tǒng)檢查三、反射--腦干反射1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔散大：消逝而其他反射存在提示間腦受損。2．額眼輪匝肌反射：用手指向外上方牽拉受檢者眉梢外側(cè)皮膚并固定之，然后用叩診錘輕叩檢查者手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼；消逝而其他反射存在提示間腦-中腦程度受損。3．眼頭反射：陽性提示間腦損害；4．瞳孔對光反射：消逝提示中腦平面受損；5．角膜反射：刺激雙側(cè)角膜，有無瞬目反射；消逝提示腦橋上段受損6．下頜反射：消逝提示腦橋上段受損；7.眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一側(cè)外耳道，正常人可立刻出現(xiàn)眼球震顫，快相向冰水注射對側(cè)。存在提示中腦、橋腦功能保管，消逝提示橋腦下段受累；8．眼心反射：用手指壓迫眼球，正常時(shí)心率減慢，延髓受損反射消逝。9.掌頦反射：皮質(zhì)或皮質(zhì)下病損出現(xiàn)。10.角膜下頜反射：出現(xiàn)提示間腦或中腦損害四、反射深淺反射、病理反射五、覺得：肢體運(yùn)動(dòng)、苦楚表情六、腦膜刺激征輔助檢查腦電圖：癲癇、半球損害、腦炎、腦死亡腰穿：顱壓、感染、出血CT或磁共振：出血、堵塞、腫瘤、膿腫、寄生蟲對緣由不明者，要果斷抓住時(shí)機(jī)，盡快檢查。定位：皮質(zhì)—皮質(zhì)下受損醒狀昏迷或昏迷瞳孔大小正常，光反射存在，睫脊反射存在玩偶征陰性或陽性，眼前庭反射存在呼吸正常或潮式呼吸、過度換氣后暫停、嘆息樣呼吸去皮質(zhì)形狀定位：間腦受損昏睡或昏迷瞳孔減少，光反射存在玩偶征陽性，睫脊反射消逝潮式呼吸去皮質(zhì)形狀或肢體回縮逃避定位：中腦受損昏迷瞳孔中度擴(kuò)展，光反射消逝玩偶征陰性，眼前庭反射存在中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸去腦強(qiáng)直定位：腦橋受損昏迷針尖樣瞳孔眼前庭反射消逝，角膜反射消逝長吸氣呼吸、叢集樣呼吸四肢馳緩或伸展定位：延髓受損認(rèn)識(shí)清楚瞳孔減少，光反射存在共濟(jì)失調(diào)式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓深昏迷瞳孔擴(kuò)展、光反射消逝一切腦干反射消逝共濟(jì)失調(diào)式呼吸或呼吸驟停馳緩性癱瘓定性：幕上〔supratentorial〕病變大腦局灶體征或顱高壓病癥在前，昏迷在后。有間腦或中腦受壓的表現(xiàn)。腦干功能妨礙由上而下進(jìn)行：間腦中腦橋腦延腦運(yùn)動(dòng)功能妨礙兩側(cè)不對稱Neurologicsignsincomawithdownwardtranstentorialherniation定性：幕下病變突發(fā)昏迷，或昏迷前先有腦干或小腦定位體征昏迷發(fā)生時(shí)，伴隨(或先有)部分性之腦干功能妨礙(brainstemsigns)通常有顱神經(jīng)損害經(jīng)常在早期即出現(xiàn)呼吸節(jié)律改動(dòng)–hyperventilation,apneustic,ataxic定性：顱內(nèi)彌漫性病變昏迷前有兩半球或全腦受損體征昏迷時(shí)有大腦嚴(yán)重受損或上腦干受壓的表現(xiàn)，無顱外臟器衰竭、感染及中毒的根據(jù)。CT、CSF、EEG異常。定性：中毒性/代謝性腦病代謝性腦病是指繼發(fā)于體內(nèi)各器官功能衰竭及全身性代謝紊亂〔氧、糖，水電解質(zhì)，酶代謝失?！骋鹉X的代謝妨礙所致的一種腦部疾病。中毒性腦?。后w外各種中毒要素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致不同程度的腦功能妨礙。感染中毒性腦病和毒物中毒性腦病。定性：中毒性/代謝性腦病(Diffuse/MetabolicEncephalopathy認(rèn)識(shí)模糊、譫妄或淺昏迷為最早出現(xiàn)之癥狀常有不自主運(yùn)動(dòng)：撲翼樣震顫,肌陣攣,癲癇etc.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病癥通常為對稱性常發(fā)生過度換氣〔hyperventilation〕,Cheyne-Stokesrespiration或換氣缺乏〔hypoventilation〕景象、酸-堿不平衡即使在昏迷形狀或腦干其他反射消逝的情況下，兩眼瞳孔減少對光反響正常三有：顱外臟器功能衰竭、全身性疾病、藥物過量史或根據(jù)；昏迷前有譫妄、撲翼樣震顫或肌陣攣；昏迷時(shí)有對光反射及眼前庭反射三無：無腦膜刺激征；無偏癱或交叉性覺得妨礙，多無運(yùn)動(dòng)妨礙；CT、CSF無異常發(fā)現(xiàn)。心因性〔Psychogenic〕無反響〔假昏迷〕呼吸正?；驌Q氣過度兩眼做故意緊閉，手捏住病人鼻子會(huì)張口呼吸兩側(cè)瞳孔對光反射存在眼前庭反射正常肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松病理反射〔Babinskisign〕不會(huì)出現(xiàn)定性Brainstemintact:(-)lateralizingsign&(-)meningismDiffuse,metabolic,toxicencephalopathy()lateralizingsign&(+)meningismMeningitis,SAH(+)lateralizingsign&(-)meningismSupratentoriallesionsBrainstemdysfunction:Infratentoriallesion(brainstemorcerebellar)Herniation診斷需留意的問題對檢查的意義不了解或下不了決心。CT報(bào)告有問題，如腔梗，以為是神經(jīng)內(nèi)科的疾病。有定位體征以為一定是神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔不對稱錐體束征〕：老年人、以往病史、低血糖、高血糖、缺氧性腦病、高血壓腦病。危重病神經(jīng)肌肉病。腦膜刺激征陽性：虛性腦膜炎？患者的個(gè)體情況：腦血管的情況、以往病史。代謝性或中毒性腦?。阂粢饩C合要素和病史。PH<7.0時(shí)，使突觸后膜對遞質(zhì)的敏感性降低，突觸傳送停頓。PaO2<50mmHg可引起譫妄，PaO2<25mmHg時(shí)可出現(xiàn)昏迷血糖低于1.7mmol/L認(rèn)識(shí)模糊，<0.5-0.8mmol/L時(shí)昏迷當(dāng)腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，幾分鐘內(nèi)在分水嶺區(qū)、海馬、慘白球及小腦深部發(fā)生缺血性改動(dòng)，無腦灌注時(shí)，10-15秒認(rèn)識(shí)喪失，大于5分鐘，可構(gòu)成微堵塞，產(chǎn)生永久性腦損害。心跳驟停3S,頭暈；5-10S，暈厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁血鈉：<120-125mmol/L,認(rèn)識(shí)模糊；<112mmol/L,昏睡；<110mmol/L,昏迷、抽搐慢性<110mmol/L出現(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙各臟器對缺氧耐受大腦：4-6m小腦：10-15m延髓：20-30m脊髓：45m交感神經(jīng)：60分鐘心肌：30分鐘腎小管30-40m肝臟：1-2小時(shí)肺：最長目前無法完全正確估計(jì)預(yù)后藥物中毒預(yù)后好外傷>非外傷〔同等認(rèn)識(shí)程度下〕非外傷昏迷患者的預(yù)后與病因、昏迷的深度和繼續(xù)時(shí)間有關(guān)。認(rèn)識(shí)妨礙的預(yù)后心肺復(fù)蘇后的預(yù)后：對光反射或角膜反射消逝、3天后無運(yùn)動(dòng)或伸性運(yùn)動(dòng)、1天內(nèi)有肌陣攣癲癇提示預(yù)后不良缺氧時(shí)間、心肺復(fù)蘇的時(shí)間、心跳驟停的緣由、發(fā)熱不能準(zhǔn)確判別預(yù)后1-3天N20〔SEP〕引不出提示預(yù)后不良，EEG不能準(zhǔn)確判別預(yù)后1-3天NSE〔神經(jīng)元特異性烯醇酶〕>33ug/L提示預(yù)后不良S100、CKBB、腦氧監(jiān)測和顱壓不能判別預(yù)后ApproximatemortalityDrugOverdose 5-10%Metabolic 50%HeadTrauma 50%Anoxia 90%Stroke 80%StatusEpilepticus 3-30%腦死亡傳統(tǒng)的死亡概念為心跳呼吸停頓。隨著科學(xué)技術(shù)的提高，“心肺死亡〞概念與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的開展已不相順應(yīng)，同時(shí)，也呵斥了醫(yī)療費(fèi)用和資源的宏大浪費(fèi)和某些社會(huì)問題。因此提出了腦死亡的概念，腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的形狀。概念

當(dāng)大腦半球和腦干的病變?yōu)椴豢赡娴膿p傷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)失去維持和調(diào)理根本生命機(jī)能的才干，深度認(rèn)識(shí)妨礙，自主呼吸停頓，循環(huán)衰竭，病人處于瀕死形狀，依托人工輔助呼吸和藥物維持生命體征，腦干反射全部消逝，此形狀為腦死亡。概念

腦死亡腦死亡植物形狀不可逆性深昏迷，對聲音、頭面部各種疼痛刺激等無反響，無自主性的肌肉活動(dòng)。腦死亡后由于脊髓能夠尚未死亡，2～14天內(nèi)脊髓休克階段消逝，各種脊髓淺、深反射出現(xiàn)，軀干和肢體刺激即可引發(fā)脊髓反射性活動(dòng)，如劇烈刺激足底，病人能夠保管膝部屈曲動(dòng)作等，這種脊髓反射性活動(dòng)應(yīng)與自主性肌肉活動(dòng)區(qū)別開，以免誤診。臨床表現(xiàn)

腦干反射消逝腦干支配的運(yùn)動(dòng)消逝，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等動(dòng)作消逝。腦干反射的中樞在腦干，假設(shè)腦干反射全部消逝，闡明作為中樞的腦干功能曾經(jīng)喪失，也就是說腦干曾經(jīng)死亡。腦干反射消逝是臨床判別腦死亡的關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)

自主呼吸停頓，需求繼續(xù)的人工輔助呼吸臨床上可采用呼吸停頓實(shí)驗(yàn)進(jìn)展判別：用人工呼吸機(jī)給病人純氧10分鐘，然后停用人工呼吸機(jī)察看3～5分鐘，如PaC02到達(dá)8kPa(60mmHg)以上仍無自主呼吸，闡明呼吸中樞曾經(jīng)衰竭，應(yīng)接上人工呼吸機(jī)。假設(shè)病人本來血壓低依托升壓藥維持、有心力衰竭等情況，