發(fā)熱查因課件

發(fā)熱查因

1.2024/1/26.2一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義由于致熱源的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5℃），稱為發(fā)熱?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，腋窩體溫（檢測10分鐘）超過37.4℃，或一日體溫變動超過1.2℃。2024/1/26.3

FUO的定義不明原因長期發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO），其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未明確診斷者。

（1999年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”）

2024/1/26.4直接導(dǎo)致發(fā)熱二、發(fā)熱的機理皮膚血管收縮--散熱（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）骨骼肌寒戰(zhàn)--產(chǎn)熱致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源（病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物等）

外源性致熱源（IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）

無致熱原性發(fā)熱體溫中樞功能紊亂（顱腦外傷、出血），產(chǎn)熱過多（癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)），散熱過少（廣泛性皮膚病、心力衰竭），植物神經(jīng)紊亂2024/1/26.52024/1/26.6發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2024/1/26.7（二）、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2024/1/26.8熱型動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2024/1/26.9診斷思路

發(fā)熱性疾病種類兩個要點兩個原則伴隨癥狀分析輔助檢查及化驗2024/1/26.10一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱腫瘤2024/1/26.11FUO病因2024/1/26.12二、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病幾率>罕見病。注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2024/1/26.13

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2024/1/26.14Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性?！拔沂紫瓤紤]患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”2024/1/26.15Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的2024/1/26.16分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱膿毒血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等2024/1/26.17病例重肝患者，每日午后高熱，伴膿毒血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超2024/1/26.18提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況12024/1/26.19情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時2024/1/26.20情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2024/1/26.21二、輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、血清降鈣素原、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡全套等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等2024/1/26.22特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)·血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和膿毒血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)）骨髓活檢有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、多次復(fù)查2024/1/26.23血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求

①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上；③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。2024/1/26.24三、診斷性治療不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療。★就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大如抗癆試療、抗瘧疾試療★2024/1/26.25診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌。對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。2024/1/26.26一、感染性疾病

感染仍是FUO最常見、最重要的原因

常見的疾病有：結(jié)核病感染性心內(nèi)膜炎膿毒血癥和腹腔膿腫傷寒其它少見的包括：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、HIV、阿米巴和真菌等2024/1/26.27一、感染性疾病1、結(jié)核病：為感染性疾病中的首位，大約1/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核2024/1/26.28一、感染性疾病

結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)

結(jié)核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，于午后或傍晚開始低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱，或病情進(jìn)展時出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准?xì)胞計數(shù)可正常，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反應(yīng)（PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常）結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常2024/1/26.292024/1/26.30對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。2024/1/26.31一、感染性疾病2、傷寒

長期發(fā)熱而白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。2024/1/26.32一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表心臟彩超檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。2024/1/26.33一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。

細(xì)菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于膿毒血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。2024/1/26.34一、感染性疾病膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱、下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射，有時可出現(xiàn)膈肌刺激征。胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在Ｂ超或CT引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。

2024/1/26.35一、感染性疾病5、病毒性疾病畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）一般病程自限，不超過2周。EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因，AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測ＨＩＶ抗體有助診斷。臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離

2024/1/26.36一、感染性疾病6、深部真菌病

長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時應(yīng)除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。2024/1/26.37二、結(jié)締組織病

常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎2024/1/26.38二、結(jié)締組織病

診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。

2024/1/26.39二、結(jié)締組織病SLE2024/1/26.402024/1/26.41二、結(jié)締組織病多發(fā)性肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)性肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。2024/1/26.42二、結(jié)締組織病成人型Still病

常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。2024/1/26.432024/1/26.44二、結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。2024/1/26.45二、結(jié)締組織病

痛風(fēng)

病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。2024/1/26.46二、結(jié)締組織病

彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常，長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細(xì)菌性感染。2024/1/26.47三、血液病1、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程2～4個月以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞本病與噬血細(xì)胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查，后者雖也有組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，但其細(xì)胞核較成熟，無異形性2024/1/26.48三、血液病2、淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。2024/1/26.49四、惡性腫瘤全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。2024/1/26.50四、惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病