DB3205-T 1103-2023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務規(guī)范

ICS11.020CCSC50

DB3205蘇 州 市 地 方 標 準DB3205/T1103—2023HealthmanagementHealthmanagementservicestandardforChronicObstructivePulmonaryDiseasehigh-riskgroups2023-12-212023-12-28蘇州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1組織分工 1服務內容 2總體要求 2服務對象 2高危篩查 2入組 2登記和隨訪管理 2健康教育 3評價與改進 3附錄A（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表 4附錄C（規(guī)范性）篩查流程 7附錄附錄C（規(guī)范性）篩查流程 7附錄D（規(guī)范性）隨訪管理流程 8附錄E（資料性）篩查問卷 9附錄F（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范 10附錄G（資料性）知情同意書 11附錄H（資料性）服務滿意度調查表 12參考文獻 13IDB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由蘇州市衛(wèi)生標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：蘇州市疾病預防控制中心、張家港市疾病預防控制中心。IIIIDB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023DB3205/T1103—2023慢性阻塞性肺疾病高危人群健康管理服務規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件本文件無規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease是一種異質性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，是由于氣道異常（支氣管炎，細支氣管炎）和（或）肺泡異常（肺氣腫）導致的持續(xù)性（常為進展性）氣流阻塞。3.2危險因素riskfactor泛指能引起某特定不良結局，或使其發(fā)生的概率增加的因子。注：包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。組織分工疾病預防控制機構各區(qū)（市）疾病預防控制機構提供技術支持、業(yè)務指導，組織轄區(qū)內基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)1應做好慢阻肺高危人群健康管理服務工作的質量控制包括隨訪規(guī)范性和數(shù)據(jù)完整性等內容，結1基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構1按照規(guī)范要求實施慢阻肺高危人群篩查、登記及隨訪工作，隨訪時主動告知服務內容，加大宣傳力度，提高服務對象的參與性。慢阻肺高危人群管理開展服務應滿足以下條件：60211111A.1)B.1)中。服務內容總體要求按照附錄C的圖C.1和附錄D的圖D.1分別開展慢阻肺高危篩查和隨訪管理工作。服務對象40-69參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能專業(yè)組發(fā)布的《肺功能檢查指南》中肺功能檢查禁忌癥設定以下排除條件，如有以下任一條件都應排除：——慢阻肺以外其它具有咳嗽、咯痰和喘息癥狀的疾病者，如支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、充血性心力衰竭和惡性腫瘤等；——合并有心、肝、腎等嚴重疾病或精神疾病者；——妊?或哺乳期婦女；——整體身體狀況較差，預計生存期小于半年者。高危篩查符合高危人群判定條件，即對目標人群先開展慢阻肺自我篩查問卷（COPD-SQ)（E.1）調查，選擇問卷總分≥16FEV1/FVC≥70%；FEV1/FVC<70FEV1/FVC≥70%。篩查結束時應告知參與人員篩查結果，同時了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征。FF.1FF.1FEV1/FVC＜70FEV1/FVC＜70入組與符合5.3（G身高、體重、有否桶狀胸、心率、呼吸頻率等體格檢查信息；（含支氣管舒張試驗登記和隨訪管理登記AA.1。2隨訪隨訪方式結合常規(guī)社區(qū)診療服務，根據(jù)實際情況，采取面對面、電話隨訪等多種形式開展隨訪服務。隨訪要求每半年隨訪一次，對服務對象以下的生存狀態(tài)分別開展調查：BB.1)，后終止隨訪；綜合評估1BB.1，根據(jù)評估結果提供相應的健康指導與建議。健康教育結合隨訪調查信息，對慢阻肺高危人群進行個性化健康教育與指導。結合隨訪調查信息，對慢阻肺高危人群進行個性化健康教育與指導。6評價與改進滿意度調查對服務對象進行一年一次的服務滿意度調查，調查問卷參考附錄H的表H.1。改進措施對滿意度調查問卷中存在的問題采取相應的措施改進。3附錄A（資料性）慢阻肺高危人群檔案登記表慢阻肺高危人群專項檔案登記表見表A.1。表A.1慢阻肺高危人群專項檔案登記表基本信息姓名性別出生日期聯(lián)系電話身份證號居住地址高危因素情況吸煙情況1不吸煙2已戒煙3偶爾吸煙4經(jīng)常吸煙吸煙□支/天被動吸煙情況在住所、工作或公共場所有長期吸入二手煙？1是2否□職業(yè)暴露史是否從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作？1是2否□疾病史是否有如下疾病史？□支氣管哮喘□過敏性鼻炎□慢性支氣管炎□肺氣腫家族史父母□/□/□/□ 子女□/□/□/□ 祖父母□/□/□/□ 外祖父母□/□/□/□ 兄□/□/□/□ 1.無2.慢阻肺3哮喘4肺氣腫5.其他高危因素高危因素個數(shù)：□□吸煙或長期接觸“二手煙”污染；□患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等；□直系親屬中有慢阻肺家族史；□居住在空氣污染嚴重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；□長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作；□在嬰幼兒時期反復患下呼吸道感染；□居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；□維生素A缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良；□營養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低。身高（cm)體重(Kg)B（Kg/）肺功能使用支氣管擴張劑后肺功能檢查結果：1.FEV1/FVC： 2.未做氣流受限嚴重程度肺功能分級：□1FEV1≥80%預計值 250%≤FEV1﹤80%預計值330%≤FEV1﹤50%預計值 4FEV1﹤30%預計值 5不詳其他輔助檢查檔案狀態(tài)□繼續(xù)管理□終止管理轉歸情況□死亡□拒絕□遷出建檔社區(qū)衛(wèi)生服務中心及站建檔醫(yī)生建檔日期44附錄B（資料性）慢阻肺高危人群隨訪表慢阻肺高危人群隨訪管理表見表B.1。表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表基本信息姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 份證號： 居住地址： 省 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會 號Q1生存狀態(tài)：1生存 2死亡（跳至Q3） 3失訪（結束隨訪Q2隨訪狀態(tài)：1接受隨訪(跳至Q7) 2拒訪(結束隨訪)3遷移地址 省 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會 號（結束隨訪Q3死亡時間年月日Q4死亡地點：1醫(yī)療衛(wèi)生機構2來院途中3家中4養(yǎng)老服務機構9其他場所0不Q5死亡原因： Q6ICD-10編碼： (結束隨訪)預防、治療與康復Q7近一個月內是否有戒煙意愿？1是2否3不適用Q8自上次隨訪以來，是否接受過戒煙治療？1是2否3不適用Q9近一年來，您是否接種過流感疫苗？1是2否Q10您是否接種過肺炎疫苗？1是，最近一次接種為□□年前2否Q1112Q1212綜合評估Q13上次隨訪至今（近三個月）是否進行過肺功能檢查：1是2否，近期肺功能檢查結果：使用支氣管擴張劑FEV1/FVC： ，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC： ；檢查時間 年 月 日Q14年齡（積分）：1.0-49歲0 2.50-59歲4 3.60-69歲8 4.≥70歲10Q15（積分）（如已戒煙，請回答過去吸煙情況）盒/年=每天吸煙支數(shù)÷20102.≤14/13.15-24/24.25-49/35.≥50/7Q16體重指數(shù)（BMI）積分:1.BMI<25.452.BMI：25.4-29.71 3.BMI≥29.7 0Q17天氣變化時您經(jīng)?？人詥?？1.是3 2.否0Q18您不感冒時是否也經(jīng)常有痰？1.是32.否0Q19您早上起床時常會有咳痰嗎？1.是32.否0Q201420Q211023Q22(不記分)冬季室內煤火取暖時間（年） 年;工作中接觸粉塵/刺激性氣體嗎？有 年，無；家成員吸煙：有無；是否常有呼吸道感染病史：有無；是否從事家庭烹調：是否55表B.1慢阻肺高危人群隨訪管理表（續(xù)）綜合評估Q23根據(jù)Q14-Q21，此次隨訪綜合評估總分： 評價及建議為：1高危人群：繼續(xù)管理（<17分和肺功能檢查正常）2慢阻肺可疑人群：建議轉診（≥17分或肺功能檢查異常）是否需要轉診：1是轉診原因： 轉診機構及科別： 醫(yī)院 科2否下次隨訪時間： 年 月 日本次隨訪醫(yī)生姓名： 本次隨訪時間： 年 月 日慢阻肺高危人群隨訪管理表填表說明：隨訪狀態(tài)選擇“3Q23Q14-Q21題的回答作出的積分，系統(tǒng)可自動計算累計分數(shù)。每次隨訪結束前都應填寫本次隨訪醫(yī)生姓名及隨訪時間。66附錄C（規(guī)范性）篩查流程慢阻肺高危篩查流程圖見圖C.1。圖C.1慢阻肺高危篩查流程圖圖C.1慢阻肺高危篩查流程圖7附錄D（規(guī)范性）慢阻肺高危人群隨訪管理流程見圖D.1。圖D.1慢阻肺高危人群隨訪管理流程圖圖D.1慢阻肺高危人群隨訪管理流程圖8附錄(資料性篩查問卷慢阻肺自我篩查問卷(COPD-SQ)表見表E.1。表E.1慢阻肺自我篩查問卷(COPD-SQ)問題選項評分標準得分您的年齡40~49歲050~59歲360~69歲770歲以上10您的吸煙量（包年）＝每天吸煙 包×吸煙 年0~14包年015~30包年1≥30包年2您的體重指數(shù)（kg/m2）＝體重 公斤/身高2 如果不會計算，您的體重屬于哪一類：很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）<18.5718.5~23.9424.0~27.91≥28.00沒有感冒時您是否經(jīng)?？人允?否0您平時是否感覺有氣促沒有氣促0在平地急行或爬小坡時感覺氣促2平地正常行走時感覺氣促3您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎是1否0性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺是2否0總分99附錄F（規(guī)范性）肺功能檢查操作規(guī)范肺功能檢查操作流程圖見圖F.1。肺功能檢查報告質量控制規(guī)范要點見表F.1。表F.1肺功能檢查報告質量控制規(guī)范要點注：肺功能檢查報告質量控制規(guī)范要點見表F.1。表F.1肺功能檢查報告質量控制規(guī)范要點注：一定是先看檢查的流量一容積曲線是否符合質量控制要求，再看肺功能檢查的數(shù)據(jù)，同時必須結合病史和檢查曲線的形態(tài)綜合判斷檢查結果。10報告主要指標內容呼氣指標用力肺活量（FVC）第t秒用力呼氣容積：FEV1、FEV3、FEV6流量指標：呼氣峰值流量（PEF）流量指標-用力呼出x％肺活量時的瞬間呼氣流量：FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF(25-75%)比值：FEV1/FVC、FEV1/FEV6吸氣指標吸氣峰值流量（PIF）吸氣肺活量（FIVC）質量控制指標呼氣時間（FET）外推容量（VEFC（VEFC）附錄G（資料性）知情同意書尊敬的居民：您好！

慢阻肺高危人群健康管理服務知情同意書（簡稱慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，可進一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭，甚至死亡。2非常感謝您的參與！※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※知情同意簽字服務對象（簽名）： 簽字時間： 年月現(xiàn)住址： 服務醫(yī)生簽名： 日期： 年月日11附錄H（資料性）服務滿意度調查表慢阻肺高危人群健康管理服務滿意度調查表見表H.1。表H.1慢阻肺高危人群健康管理服務滿意度調查表序號問題不滿意一般滿意滿意非常滿意1您對該社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院服務態(tài)度滿意嗎?01232您對該社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院服務價格滿意嗎?01233醫(yī)務人員向您宣傳的健康教育知識是否滿意?01234您對醫(yī)務人員提供的慢阻肺高危人群健康管理服務內容是否滿意?01235您覺得在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心或衛(wèi)生院接受服務方便嗎?不方便一般方便很方便0123注：注：調查表得分≥10＜5采取相應的措施改進。12參考文獻GOLD慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議,2023版王辰.中國慢性阻塞性