中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀課件

2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀437.243,022‐僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，有效期2017.61新指南的特點(diǎn)1.參考更多中國(guó)研究證據(jù)(31篇研究及其相關(guān)指南)，更加符合中國(guó)國(guó)情2.更具臨床實(shí)用性（增加了術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施等內(nèi)容）3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)首次參與指南制定2新指南的更新要點(diǎn)優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實(shí)用新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：ACS患者抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容3新指南推薦的早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平

臨床因素

冠

狀動(dòng)脈造影因素CABGPCI短期（院內(nèi)或30天內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)死亡率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)死亡率IIIB(2012版IB)IIIC(2012版IIbB)中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年死亡率IIaBIIaB新增推薦推薦級(jí)別降低推薦級(jí)別升高新增推薦注：SYNTAXII比SYNTAX增加1個(gè)造影因素（無(wú)保護(hù)LM）4各個(gè)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)更新評(píng)分評(píng)分特點(diǎn)EuroSCOREII評(píng)分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)死亡率SYNTAX評(píng)分根據(jù)11項(xiàng)冠脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以繼續(xù)采用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評(píng)分在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合了6項(xiàng)臨床因素（年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周圍血管病），在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.EuroSCOREII評(píng)分臨床因素：年齡、性別、腎功能損傷、外周動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重活動(dòng)障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、術(shù)前狀態(tài)差、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、加拿大心血管病學(xué)學(xué)會(huì)心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動(dòng)脈手術(shù)5新指南的更新要點(diǎn)優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更加強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建證據(jù)并注重臨床實(shí)用新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：ACS患者抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容6SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，

低中?；颊逷CI推薦級(jí)別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級(jí)針對(duì)預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%aIC針對(duì)癥狀

任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級(jí)類別等級(jí)無(wú)前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIBSYNTAX評(píng)分22~32分IIaBIBSYNTAX評(píng)分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIASYNTAX評(píng)分>22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分（I，B）和SYNTAXII評(píng)分（IIa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升高7NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），根據(jù)0h和1hhs-cTn水平快速診斷或排除非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.82015

ESC

NSTE-ACS指南推薦的

0h/1hhs-cTn快速診斷方法

RoffiM,etal.EurHeartJ,2016,37(3):267-315.可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察如入院時(shí)hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無(wú)相對(duì)升高，也可基本排除NSTEMI；如入院時(shí)hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6h后重復(fù)檢查9對(duì)NSTE-ACS患者冠脈造影的推薦級(jí)別升高推薦類別等級(jí)極高?；颊撸ǎ孩傺鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。均推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2h）IC高?；颊?，包括：①肌鈣蛋白升高；②心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；③GRACE評(píng)分＞140分。推薦早期侵入策略（＜24h）IA中?；颊撸ǎ孩偬悄虿。虎谀I功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦GRACE評(píng)分>109但<140分；⑧無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。推薦侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略IC注：eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate）細(xì)化了緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.10非PCI中心推薦根據(jù)NSTE-ACS患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）極高危建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI中危建議發(fā)病72h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行延遲PCI低?？紤]轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.11STEMI：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI的時(shí)間和到醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間<120minIIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.12

無(wú)法及時(shí)行PCI時(shí)，推薦可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A

）早期薈萃分析、近期Fast-MI注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施PCI的患者30d死亡率與直接PCI的患者無(wú)差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.13推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)多支病變STEMI患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下

擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA的PCI，與直接PCI同期完成IIbB新推薦非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI注：根據(jù)2015年美國(guó)STEMI指南更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.14新指南的更新要點(diǎn)優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實(shí)用新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：ACS患者抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容15手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路股動(dòng)脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路隨著技術(shù)的發(fā)展，目前我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少）。指南首次明確推薦，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑應(yīng)作為首選推薦（I，A）特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.16輔助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)重要性，推薦運(yùn)用幫助決策輔助技術(shù)特點(diǎn)推薦IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對(duì)PCI具有重要價(jià)值，尤其是對(duì)于高危病變，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。推薦采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)于選擇性患者（無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對(duì)于沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評(píng)估（I，A）對(duì)多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確·對(duì)于選擇性患者，OCT可以優(yōu)化支架置入（IIb,C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.17支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)優(yōu)選新一代DES指南首次推薦以下患者優(yōu)選新一代DES推薦類別等級(jí)臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管PCIIA支架內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和CTO病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.18中國(guó)人群研究：

新型生物可降解涂層/完全可吸收支架不劣于永久性支架I-LOVE-IT

2研究：BP-SES

1年療效不劣于DP-SES1ABSORB

China研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT

2研究：前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機(jī)分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗術(shù)后隨訪時(shí)間（天）靶病變失敗率（%）ABSORB

China研究：前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有1-2個(gè)新發(fā)冠脈缺血病變且擬行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評(píng)估BVS相比CoCr-EES的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值BVS

CoCr-EES

1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）0.19±0.38mm

0.13±0.38mm

97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.

Han

YL,et

al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352–60.2.

Gao

RL,et

al.JAmCollCardiol2015;66:2298–309.BP-SES：6.1%

DP-SES：6.3%

非劣效性P值=0.0002

生物可降解涂層支架其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率

完全生物可吸收支架將成為我國(guó)新一代支架的發(fā)展方向

生物可降解涂層支架生物相容性更好，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率

完全生物可吸收支架將成為我國(guó)新一代支架的發(fā)展方向19新指南的更新要點(diǎn)優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實(shí)用新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：ACS患者抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容20PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR:絕對(duì)危險(xiǎn)度減少;RRR:相對(duì)危險(xiǎn)度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057(supplement)PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血21替格瑞洛抗栓主要優(yōu)勢(shì)：1、替格瑞洛為非前體藥物，無(wú)需肝臟代謝，快速起效2、接受替格瑞洛治療的患者無(wú)血小板高反應(yīng)性3、替格瑞洛與氯吡格雷相比，總體主要出血發(fā)生率無(wú)顯著差異22歐美指南推薦：ACS患者抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1

：STEMI（抗血小板治療）推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個(gè)月，除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險(xiǎn)IA普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mgqd維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量）：用于無(wú)禁忌癥的患者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量）：

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌癥時(shí)，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426ESC/EACTS:歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACS:急性冠脈綜合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療，且無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，繼而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg負(fù)荷劑量，繼而75mgqdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIaB23以下ACS人群抗栓治療推薦首選替格瑞洛糖尿病患者：對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月

。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，首選替格瑞洛，且無(wú)需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者：如無(wú)出血高危因素，首選替格瑞洛。目前中國(guó)批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性腎臟疾??；ACS：急性冠脈綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-40024抗凝治療SCAD高出血風(fēng)險(xiǎn)者：推薦比伐蘆定推薦類別等級(jí)術(shù)中應(yīng)用普通肝素70~100U/kgIB如有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后4h）IC高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持）IIaA依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射IIa（2012年版IIbB）B新增比伐蘆定中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.25BRIGHT研究：與肝素或肝素+替羅非班相比，單用比伐蘆定顯著降低30天凈臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)BRIGHT研究：多中心、開放標(biāo)簽研究，納入我國(guó)82個(gè)中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分為單用比伐盧定組（在導(dǎo)管室行冠脈造影前就開始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手術(shù)接受后至少30分鐘,n=735）、單用肝素組（僅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加劑量，n=729）和肝素與替羅非班聯(lián)用組（肝素60U/kg，替羅非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度維持18到36小時(shí)，n=730）。主要終點(diǎn)事件為30天凈主要不良臨床事件，包括主要心血管、腦血管事件或出血事件的復(fù)合終點(diǎn)肝素+替羅非班單用肝素單用比伐盧定30天凈主要臨床事件發(fā)生率（%）天數(shù)17.0%8.8%13.2%比伐蘆定vs肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008比伐蘆定vs肝素+替羅非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P<0.001比伐蘆定、肝