疼痛評估課件

疼痛的評估及多模式鎮(zhèn)痛1主要內(nèi)容CancerRelatedPain背景疼痛的評估多模式鎮(zhèn)痛小結(jié)2背景：癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者1,2積極治療期1,2腫瘤晚期1,2完成治療患者325%33%33%75%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.3vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.70%55%59%54%60%消化道肺/氣管乳腺泌尿生殖系頭頸部婦科腫瘤52%背景：癌痛是各系統(tǒng)腫瘤患者常見的臨床癥狀4背景：癌痛的機制5背景：許多癌痛未得到有效控制作者出版年研究類型患者癌痛治療情況（未充分治療或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008綜述

1987-2008全球各期癌癥患者43%指標為PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指數(shù))。該研究結(jié)果顯示，約43%的患者的PMI為負值。BreivikH,etal.22009電話調(diào)查2006-200711個歐洲國家和以色列，癌痛患者63%給予鎮(zhèn)痛治療的患者，約63%發(fā)生爆發(fā)痛ApoloneG,etal.32009開放性回顧性研究110家意大利中心25.3%指標為PMI(疼痛管理指數(shù))。該研究結(jié)果顯示，約25.3%的患者的PMI為負值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但沒有接受鎮(zhèn)痛藥物治療)到+3(患者接受強阿片治療并且主訴無疼痛)之間

PMI負值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值≥0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療1.AnnalsofOncology2008;19:1985-1991.2.AnnalsofOncology2009;20:1420-1433.3.BritishJournalofCancer.2009;100:1566-1574.6背景：國際理念的共識疼痛管理新標準：疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛--第五生命體征與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治

美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會

JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!7背景：國際理念的共識消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第二屆亞太疼痛管理研討會8

疼痛治療是癌癥治療必要的一部分

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疼痛管理流程

10評估：基本原則常規(guī)評估全面評估量化評估動態(tài)評估11評估：流程12評估：全面評估1、疼痛部位及范圍2、疼痛性質(zhì)3、疼痛程度：量化4、疼痛發(fā)作相關(guān)因素5、疼痛對生活質(zhì)量的影響6、疼痛治療史首次評估尤其要全面、量化，區(qū)分未使用阿片患者與已使用阿片患者13部位：上腹部性質(zhì)：混合性疼痛、脹痛程度：重度疼痛持續(xù)性緩解方式：無放射痛：背部全面評估：疼痛評估

院外自行口服芬必得1粒bid/日,疼痛無緩解。ECOG:3分14一維量表1數(shù)字評價量表語言評價量表視覺模擬量表面部表情疼痛評價量表多維量表BPI簡明疼痛評估量表McGill疼痛問卷神經(jīng)病理性疼痛量表1.BruntonS.JFamPract.2004;53(suppl10):S3-S10.2.GalerBSetal.ClinJPain.2002;18:297-301.評估：量化評估15評估：量化評估

數(shù)字評分法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字012345678910最痛無痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛16評估：量化評估患者主訴簡易分級法(VRS法)0級無痛I級(輕度)有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干擾II級(中度)疼痛明顯不能忍受要求用止痛劑睡眠受干擾III級(重度)疼痛劇烈不能忍受睡眠受嚴重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位17評估：基本原則“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主18無語言交流能力患者的疼痛評估

面部表情疼痛分級量表評估：量化評估19強阿片類藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥輕度疼痛中重度疼痛難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.20認知的誤區(qū)：杜冷丁是否更好？21滴定12h持續(xù)起效首選口服給藥即釋：鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡注射液緩釋：硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）

鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）芬太尼透皮貼劑22藥物治療：強阿片類藥物的優(yōu)勢A止痛作用強無器官毒性無天花板效應(yīng)23評估與阿片類藥物滴定疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）口服（60分鐘達峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量

10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~324評估與阿片類藥物滴定疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3

小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘25簡化滴定：奧施康定1h快速起效12h持續(xù)起效

奧施康定?羥考酮Oxycodone康定技術(shù)AcroContinTM+26簡化滴定方案梁軍等，中國醫(yī)學論壇吧，2015年5月28日，B1227突發(fā)痛（事件性疼痛）:

預處理劑量末期疼痛:

劑量↑或頻率↑無法控制的持續(xù)疼痛:

劑量↑解救劑量:

24小時劑量10%-20%爆發(fā)痛處理爆發(fā)痛定義：緩釋制劑按時給藥無法控制的疼痛，需要額外阿片類藥物藥物控制28

簡化劑量滴定流程圖梁軍等，中國醫(yī)學論壇吧，2015年5月28日，B12單次OXY劑量的50%即釋嗎啡劑量29多模式鎮(zhèn)痛：意義0102Goal最大的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用0304最小的負擔改善生活質(zhì)量GoalGoalGoal30多模式鎮(zhèn)痛0102030405060708中醫(yī)藥及針灸手術(shù)療法微創(chuàng)療法物理療法神經(jīng)阻滯療法硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛藥物治療衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化治療示范病房》培訓教材，201131藥物治療：阿片類藥物的常見不良反應(yīng)及處理便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮(zhèn)靜尿潴留呼吸抑制瘙癢眩暈體位性低血壓重在預防！常見于用藥初期或過量用藥時；其嚴重程度也存在個體差異；除便秘外，多數(shù)不良反應(yīng)也將發(fā)生耐受；止痛與控制不良反應(yīng)并重！32最常見，一般不形成耐受；貫穿治療的始終預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動；預防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——便秘33原因：常發(fā)生于用藥初期,為興奮嘔吐中樞所致;后續(xù)可由于便秘而引起惡心、嘔吐；一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預防及治療可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生；輕度治療：胃復安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——惡心嘔吐34治療原則：如果一類藥物無效就應(yīng)換用另一類藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用小的藥物。臨床標準劑量的甲氧氯普胺防治阿片導致的惡心嘔吐有一定作用。臨床治療有效的金標準是達到24小時有效和完全的無惡心嘔吐，不需要臨時使用解救藥物。藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——惡心嘔吐35抗嘔吐藥的分類吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪丁酰苯類：氟哌利多,氟哌啶苯甲酰胺類：甲氧氯普胺皮質(zhì)激素類：地塞米松,倍他米松抗膽堿類：東莨菪堿5-HT3受體拮抗藥：恩丹西酮,格拉斯瓊,阿扎司瓊,多拉斯瓊抗組胺藥：苯甲嗪,羥嗪藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——惡心嘔吐36表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——過度鎮(zhèn)靜37發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，養(yǎng)成定時排尿習慣處理方法：誘導自行排尿：流水誘導,會陰部沖灌熱水,膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿，然后囑患者定時排尿藥物治療：阿片類常見不良反應(yīng)——尿潴留38機制：降低延髓呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性、抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞降低頸動脈體和主動脈體化學感受器對缺氧的反應(yīng)性危險因素：

劑量、劑型、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并用藥、睡眠-覺醒狀態(tài)及疼痛程度預防措施：充分評估危險因素、加強監(jiān)測、減少使用針劑、區(qū)分“躁動/疼痛”處理措施：①納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml，每次3ml,緩慢靜注，

必要時可重復，直至呼吸頻率≥8次/分②呼吸興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖

③給予疼痛