心肌梗塞課件

心內科心肌梗死冠心病

定義

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一節(jié)段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應心肌的缺血性壞死。病因及發(fā)病機理

在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達1小時以上，即可發(fā)生急性心肌梗死?？梢钥刂频奈ｋU因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病不能改變的危險因素性別

年齡遺傳心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時間3-5分鐘數(shù)小時或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭分型根據(jù)過程及心電圖分型123急性亞急性慢性臨床表現(xiàn)

疼痛

最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，性質為壓榨性疼痛。臨床表現(xiàn)全身癥狀

臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀常見嘔吐臨床表現(xiàn)心源性休克常與心肌梗死數(shù)小時至一周內發(fā)生。臨床表現(xiàn)

心律失常

見于75%-95%的病人心室顫動常是急性心肌梗死致死主要原因。臨床表現(xiàn)心力衰竭輔助檢查心電圖特征性改變血液標志物顯著增高正常心電圖心電圖改變寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波心電圖改變

動態(tài)性改變：起病數(shù)小時后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復，病理性Q波永久遺留血液標志物指標出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血清心肌酶顯著增高治療溶血栓治療介入治療絕對臥床休息對癥處理預防并發(fā)癥治療相關護理飲食心理護理并發(fā)癥護理生活指導并發(fā)癥觀察心律失常心源性休克心力衰竭健康指導護理查房

心血管內科病史介紹患者郭云芬，女，55歲，已婚。.入院前5+小時，患者晨起后突發(fā)胸痛不適，自訴為胸骨后絞痛，有悶榨感，無放射痛，伴胸悶、心悸、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐兩次，為胃內容物，胸痛持續(xù)不緩解，遂立即到德昌中醫(yī)院就診，行心電圖提示“急性心肌梗死”，遂予以相應處理后立即轉入我院。既往：10+年前診斷為梅尼埃氏病，余無特殊。個人史：生于原籍，長期居住于本地。否認精神創(chuàng)傷史。否認疫水接觸史。否認有毒環(huán)境接觸史。否認煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史：月經(jīng)史正常，無特殊?；橛罚哼m齡結婚，育一兒一女，愛人及子女體健。家族史：母親去世，曾患風心病，父親體健。否認家族陽性遺傳病史

查體T：36.5℃P：98次/分R：20次/分BP：114/63mmHg心界正常，搏動減弱，律齊，A2>P2，心率97次/分，各瓣膜聞及心音稍減弱，未聞及雜音。入院心電圖示：竇性心律，I、aVR、aVL導聯(lián)弓背抬高，V3－V6導聯(lián)ST段壓低。

T

實驗室檢查心肌鈣蛋白I：29.68ng/mlN-末端腦肭肽前體：<100pg/m肌酐：57umol/L丙氨酸氨基轉移酶：100U/L門冬氨酸氨基轉移酶：424U/L乳酸脫氫酶：1362U/L肌酸激酶：3007IU/L肌酸激酶同功酶：288U/Lα羥丁酸脫氫酶：1500U/L低密度脂蛋白膽固醇：3.09mmol/L血常規(guī)：白細胞：26.3*10^9/L；血小板數(shù)目629*10^9/L；中性粒細胞百分比：94.1%

中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死診斷

護理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后有關有出血的危險與使用抗凝劑有關排便功能異常與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關活動無耐力與心肌氧的供需失調有關睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床和環(huán)境改變有關知識缺乏缺乏相關疾病的知識有關潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常護理目標1.病人主訴疼痛程度減輕或消失。2.精神狀態(tài)逐漸好轉，增強治愈疾病的信心。3.主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。4.患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。5.睡眠情況得到改善。6.出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預防。7.能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘。8.心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施1、Ｐ疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關Ｉ：⑴飲食與休息⑵給予吸氧⑶心理護理⑷遵醫(yī)囑給予止痛藥O：患者主訴疼痛減輕或消失

護理措施2、P焦慮、恐懼與擔心疾病預后有關I：⑴解釋說明相關疾病的基本知識和防治方法⑵加強與病人的溝通(3)專人陪護O：患者焦慮緩解，積極配合治療護理措施3、P：

有出血的危險與使用抗凝劑有關I：（1）嚴密監(jiān)測生命體征。（2）觀察患者的口腔黏膜及牙齦有無出血。（3）如有出血情況，及時通知醫(yī)生，并立即配合給予積極處理。O：患者未發(fā)生出血護理措施4、P便秘與活動減少，絕對臥床有關I：⑴指導患者進食富含纖維素的水果和蔬菜。⑵排便時物用力，如大便干結，遵醫(yī)囑口服果導片或應用開塞露。⑶排便是提供隱秘的環(huán)境。⑷嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化。O：患者未發(fā)生便秘護理措施5、P活動無耐力與心肌氧的供需失調有關I：⑴急性期絕對臥床休息。⑵根據(jù)病情采取循序漸進的方式活動。⑶協(xié)助病人生活護理。⑷解釋合理活動的重要性。⑸制定個性化的活動方式。O：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失護理措施6、P睡眠形態(tài)紊亂與疼痛和睡眠環(huán)境改變有關（1）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。（2）遵醫(yī)囑給予幫助睡眠的藥物，如安定等。O：患者一天睡眠時間為6-8小時護理措施7、P知識缺乏與缺乏疾病的相關知識有關I：⑴給患者講解疾病的相關知識。⑵發(fā)放宣傳手冊。⑶把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解。⑷同時加強對患者家屬的健康宣教。O：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法護理措施8、P潛在并發(fā)癥心力衰竭心律失常I：⑴急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化。⑵發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)生。⑶備好急救藥物和設備，隨時準備搶救。O:患者未發(fā)生心力衰竭

急性心肌梗死自救帶您親臨冠脈支架

介入手術現(xiàn)場1．消毒、局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動脈，手術前需要對手臂進行全面的消毒處理，然后鋪巾，保證手術臺面處于無菌狀態(tài)；注入適量麻醉劑，進行局部麻醉。2．穿刺找準穿刺位置，先用破皮刀開個小口，然后使用穿刺針穿刺；見回血后，穿刺成功，送入穿刺導絲。3．建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導絲，置入鞘管（包括內鞘與外鞘）；之后拔出穿刺導絲及內鞘，留外鞘在血管，為后續(xù)導絲及導管的進入建立通道。4．開始造影將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，這里的導絲不是一般的金屬絲，而是可以由醫(yī)生操作進行靈活彎曲和轉向的導絲，穿越復雜的血管路徑，從橈動脈逆行到大血管。導管則能順著導絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口；造影導管到達冠脈口后，連接造影導管與三聯(lián)三通，三聯(lián)三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）；使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀；在一路抵達目的地的過程中，醫(yī)生需要通過X光透視來掌握情況，通過導管推入造影劑，這種特殊的液體可以在X光下清楚的顯示血管粗細及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說的導致血管堵塞的“罪犯血管”。5．球囊擴張造影完成，確定罪犯血管后，拔出造影導絲及造影導管，送入導引導管及導引導絲。導引導管與造影導管的主要區(qū)別是腔大，便于球囊與支架的進入；此圖為剛拆封的球囊尚未張開，中間是空的，需要沿著導引導絲送入病變血管位置；球囊到達預定位置后，醫(yī)生使用壓力泵為球囊加壓；右圖為加壓后的球囊，變得充盈。左圖為使用后，撤出來的球囊（球囊和導絲都是一次性使用，出于安全考慮，避免交叉感染，不能重復使用）以上過程，對醫(yī)生的經(jīng)驗和手法要求非常高確保球囊撐開得恰到好處。6．植入支架通過導引導絲送入輸送系統(tǒng)（球囊+支架），上圖為電腦制作圖，顯示球囊預擴后，血管內的斑塊被擠壓緊貼血管內壁，球囊?guī)еЪ芸梢皂樌ㄟ^。輸送系統(tǒng)到達預定位置后，醫(yī)生使用壓力泵加壓，撐開支