脊柱常見疾病與手術

脊柱疾病與手術河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院馬雷一.脊柱的形態(tài)和功能脊柱前面觀椎體由上到下逐漸增大。脊柱側(cè)面觀可見有4個生理性彎曲：頸曲和腰曲凸向前。胸曲和骶曲凸向后。

幼兒椎骨共33塊，可分為頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎5塊和尾椎4塊。成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1塊。棘突橫突椎體椎管頸椎（7）胸椎（12）腰椎（5）骶椎尾椎椎體結(jié)構脊髓神經(jīng)根前縱韌帶椎間盤黃韌帶橫突椎弓板髓核纖維環(huán)棘上韌帶棘間韌帶關節(jié)突關節(jié)黃韌帶后縱韌帶前縱韌帶局部解剖

脊柱的功能：支持體重、保護脊髓和內(nèi)臟器官、完成運動。

屈（0-60）伸（0-50）側(cè)屈（0-50）旋轉(zhuǎn)（0-70）椎管中的脊髓脊髓的功能脊柱疾病常見脊柱疾病分類脊柱疾病最常見的為創(chuàng)傷、退變性疾病、畸形和腫瘤脊柱退變性疾病脊柱創(chuàng)傷畸形脊柱腫瘤和感染一、脊柱退變性疾病1、椎間盤病變（頸椎、胸椎、腰椎）2、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松3、退變性滑脫4、退變性側(cè)彎1、椎間盤病變正常椎間盤椎間盤退化椎間盤突出椎間盤脫出椎間盤高度減少椎間盤退化伴鈣化腰椎退變性疾病–

腰椎退變的過程7歲30歲70歲2024/1/23腰椎間盤突出癥臨床癥狀：腰痛坐骨神經(jīng)痛2024/1/23腰椎間盤突出癥體征：腰部活動受限下腰部壓叩痛（+）向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛相關肌群肌力下降相應區(qū)域皮膚感覺減退直腿抬高試驗（+）2024/1/23Lasseque's征（+）2024/1/232024/1/232024/1/23頸椎病脊髓型神經(jīng)根型椎動脈型交感神經(jīng)型食管型混合型2024/1/23脊髓型頸椎病癥狀：行走不穩(wěn)有“踩棉感”上肢精細動作功能減退大小便功能障礙

2024/1/23體征肌力下降肌張力增高腱反射活躍/亢進病理征（+）：Hoffman's征Babinski's征踝陣攣（+）2024/1/232024/1/23神經(jīng)根型臨床癥狀：頸后部酸痛活動受限一側(cè)/雙側(cè)肢體疼痛、麻木、無力

2024/1/23體征：頸部活動度受限上肢肌力減低上肢相應部位皮膚感覺減退/過敏少數(shù)可見相應部位肌肉萎縮壓頭實驗（+）椎間孔擠壓試驗（+）

2024/1/232024/1/232024/1/233、骨質(zhì)增生表現(xiàn)為椎體左右，前后邊緣出現(xiàn)唇樣、鳥嘴樣、骨刺形成，椎管狹窄，甚至形成骨橋、纖維強直乃至骨性強直。4、骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、間隙增寬、椎體中央上下雙向凹陷。5、退變性滑脫滑脫后脊椎受力平衡被打破,脊椎間不穩(wěn)定,所以會腰痛,也可以因椎骨錯位壓迫神經(jīng),造成椎管狹窄。二、脊柱創(chuàng)傷暴力韌帶損傷骨折脫位損傷、壓迫脊髓神經(jīng)根脊柱不穩(wěn)1、壓縮性骨折最常見的為椎體壓縮變扁呈楔形變，生理弧度改變2、爆裂性骨折3、畸形四、脊柱病變1、強直性脊柱炎主要癥狀為下腰痛、脊椎僵硬及運動范圍受限2、脊柱結(jié)核全身癥狀：一般發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，活動期則出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。病程多以月計。3、脊柱腫瘤1、強直性脊柱炎往往從侵犯兩側(cè)骶髂關節(jié)下２／３處開始

脊柱呈“竹節(jié)狀”改變

晚期發(fā)生骨性僵直

2、脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞

椎間隙變窄或消失

脊柱變形

膿腫形成和鈣化五、脊柱腫瘤骨質(zhì)破壞椎體膨大惡性腫瘤還可能侵襲內(nèi)臟或轉(zhuǎn)移，可壓迫神經(jīng)甚至癱瘓T12、L1、L4椎體轉(zhuǎn)移瘤

由以上原因造成的脊柱不穩(wěn)、畸形、脊髓神經(jīng)受壓，均需手術治療脊柱外科手術原則

1、盡早解除神經(jīng)組織的壓迫狀態(tài)

2、保護脊髓及周圍軟組織

3、恢復脊柱三維排列

4、融合與即刻穩(wěn)定脊柱

5、盡量保留脊柱的運動功能

6、早期無痛恢復脊柱脊髓功能

脊柱三柱理論中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。

前柱中柱后柱脊柱手術的目的減壓穩(wěn)定畸形矯正減壓移除任何對脊髓或神經(jīng)根有壓迫的組織

這樣的組織主要為椎間盤，骨組織或腫瘤血塊或膿液壓迫很少見椎間盤突出骨折脊柱腫瘤頸椎椎板切除前路減壓屬于直接減壓，即直接去除致壓物，后路減壓是間接減壓，即通過擴大椎管，使脊髓后移，從而避開致壓物

Cage植入穩(wěn)定1、正常情況下，椎體支撐近75%~80%的脊柱壓力載荷，而后部結(jié)構支撐余下的20%~25%2、放置植骨塊或者器械構件后，載荷會從椎體的后方向植骨塊或內(nèi)置物轉(zhuǎn)移。3、固定的內(nèi)置物將為主要的載荷支持部分，隨后，將會有骨的重塑。穩(wěn)定前路：支撐植骨和脊柱前路重建。后路：張力帶法則和脊柱載荷分布概念。穩(wěn)定內(nèi)固定物可以起到短時間的脊柱穩(wěn)定，但不能長久支持負荷:所有材料在持續(xù)和反復的負荷下都會折斷對外科手術來說脊柱永久穩(wěn)定和脊柱融合是同一概念脊柱融合就是通過椎體間骨橋形成來實現(xiàn)融合的理念原理：以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進行融合，使其成為一

個整體。作用：不再運動維持解剖防止畸形發(fā)生脊柱融合的生理學穩(wěn)定脊柱融合主要的兩個元素:軟組織床:健康，流血并修飾過的骨組織移植物:脊柱融合中最重要的是同種，高質(zhì)量的移植骨畸形矯正盡可能恢復解剖學排列是畸形處理的基本目標畸形矯正脊柱常見手術入路2024/1/23頸椎前路手術體位頸椎前路皮膚切口可以是橫型或縱型椎間盤切除cage置入2024/1/23頸后路手術頸椎后路正中線切口暴露胸腰椎前路2024/1/23胸腰椎后路手術胸腰椎后路2024/1/23新技術---微創(chuàng)2024/1/232024/1/232024/1/23脊柱科手術體位擺放及注意事項2024/1/23體位擺放的注意事項體位擺放前再次查對手術部位，特別是左右側(cè)手術手術之前對患者進行準確的評估麻醉后進行體位的擺放，擺放時麻醉醫(yī)生應在場，并密切監(jiān)測患者的生命體征手術體位由巡回護士和手術醫(yī)生共同擺放體位擺放過程中不過度暴露患者,并注意保暖執(zhí)行體位擺放的原則體位擺放時，動作應輕柔，避免拖、拉、拽等動作根據(jù)病情，對受壓部位采取防壓瘡措施體位完成后應由術者證實其正確性2024/1/23體位擺放的評價標準患者安全舒適體位暴露良好，便于醫(yī)生操作肢體無腫脹、麻木等癥狀全身皮膚完好，無壓瘡、灼傷等皮膚損害患者無呼吸困難、循環(huán)障礙14253全身關節(jié)活動自如，無功能性損害62024/1/23麻醉呼吸、心肌、血管代償減弱體位靜脈血液重新分布手術體位對生理影響對循環(huán)的影響2024/1/23手術體位對生理的影響血管機能尚未完全恢復血容量不足心肌明顯勞損貧血虛弱2024/1/23手術體位對生理的影響正常腦組織血量的維持主要靠平均動脈壓和腦血管阻力兩項因素由于麻醉的作用,胃食管連接部的關閉功能削弱,胃內(nèi)容物易受體位的改變而發(fā)生反流77對腦組織血流量的影響對胃內(nèi)壓的影響2024/1/23仰臥位俯臥位側(cè)臥位脊柱科手術常用體位2024/1/23仰臥體位2024/1/23注意事項注意事項

1.注意上肢的固定

2.液路應建在下肢

3.肩部下方墊一軟墊

4.頸部放一圓枕

5.頭部墊一頭圈

6.配備磨鉆2024/1/23俯臥體位2024/1/23注意事項1.滾動軸位翻身2.眼睛保護防受壓防消毒液流入3.上肢固定4.液路建在下肢5.氣管插管的防止脫落6.