社區(qū)居民電子健康檔案信息標(biāo)準(zhǔn)研究

社區(qū)居民電子安康檔案信息規(guī)范研討

2021.06.04第四軍醫(yī)大學(xué)徐勇勇CHC2021中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生效力信息化管實(shí)際壇·上海一、根本概念1.安康檔案〔HR〕居民安康管理〔疾病防治、安康維護(hù)、安康促進(jìn)等〕過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個(gè)人安康為中心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種安康相關(guān)要素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)搜集、滿(mǎn)足居民本身需求和安康管理的信息資源。----安康檔案數(shù)據(jù)集規(guī)范，WS/T2021個(gè)人安康檔案是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過(guò)程中，其安康情況的開(kāi)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力記錄的總和。個(gè)人安康檔案包括：一是以問(wèn)題為導(dǎo)向的安康問(wèn)題記錄；二是預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。運(yùn)用對(duì)象：社區(qū)〔全科〕醫(yī)生。數(shù)據(jù)維護(hù)：紙質(zhì)或計(jì)算機(jī)化的，每年年底社區(qū)醫(yī)生〔護(hù)士〕擔(dān)任核對(duì)、補(bǔ)充、更新。----社區(qū)衛(wèi)生效力技術(shù)規(guī)范叢書(shū)：<社區(qū)居民安康檔案〔試用〕>，20212.社區(qū)居民個(gè)人安康檔案電子安康記錄〔electronichealthrecord〕簡(jiǎn)稱(chēng)EHR，指?jìng)€(gè)人安康資料的數(shù)字化的記錄。電子安康記錄系統(tǒng)〔electronichealthrecordsystem〕簡(jiǎn)稱(chēng)EHRs，指基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的個(gè)人電子安康記錄儲(chǔ)存和檢索系統(tǒng)。----ISO/TR205142005Healthinformatics--Electronichealthrecord-Definition,scope,andcontext3.電子安康記錄〔ISO規(guī)范〕〔1〕信息可以在不同EHRs系統(tǒng)之間傳送〔互聯(lián)互通互操作〕?！?〕具有一個(gè)規(guī)范化的或在一定范圍內(nèi)被普遍認(rèn)可的邏輯信息模型，這個(gè)信息模型獨(dú)立于詳細(xì)的EHR系統(tǒng)。〔3〕信息可以繼續(xù)更新，包含的信息可以是回想性的、當(dāng)前發(fā)生的，也可以是未來(lái)可以預(yù)期的信息?！?〕信息可以被二次利用，如用匿名的方式匯總后用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生和財(cái)務(wù)管理、傳染病報(bào)告等。電子安康記錄的根本特征：----ISO/TR20514，2005EHR首先是記錄，其次是網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)?！半娮影部涤涗洦晫?shí)踐上是“數(shù)字化的安康記錄〞或“計(jì)算機(jī)化的安康記錄〞，由于記錄是以數(shù)字方式存貯在磁介質(zhì)或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處置這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質(zhì)嚴(yán)厲來(lái)說(shuō)都不是電子的。ISO/EHR參考架構(gòu)：----ISO/TS18308:2004Healthinformatics--RequirementsforanelectronichealthrecordarchitectureEHR記錄什么？EHR架構(gòu)是一個(gè)具有普通性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子安康記錄的可傳輸性、完好性、有用性，并且有效率、符合倫理及法律、促進(jìn)醫(yī)療保健活動(dòng)、同時(shí)可以保證信息的與平安。1.構(gòu)造〔文檔、數(shù)據(jù)含義、分類(lèi)代碼〕

2.過(guò)程〔臨床過(guò)程、記錄過(guò)程〕

3.通訊〔發(fā)送、接納〕

4.隱私與平安〔知情贊同、訪(fǎng)問(wèn)控制〕

5.合法性〔法律根據(jù)、身份識(shí)別、資質(zhì)〕

6.倫理要求

7.文化背景

8.可繼續(xù)EHR參考架構(gòu)：----ISO/TS08，2004EHR系統(tǒng)由哪幾部分組成？1.臨床數(shù)據(jù)資源庫(kù)〔ClinicalDataRepository〕

2.臨床決策支持系統(tǒng)

3.臨床文檔管理模塊

4.計(jì)算機(jī)錄入模塊

5.規(guī)范化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)〔詞匯〕

6.流程管理程序臨床數(shù)據(jù)資源庫(kù)的4種類(lèi)型〔EHR系統(tǒng)的開(kāi)展階段〕類(lèi)型數(shù)據(jù)種類(lèi)舉例1非數(shù)字化紙質(zhì)文件、郵件、電話(huà)。2機(jī)器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計(jì)算機(jī)管理（結(jié)構(gòu)化格式，非結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容表達(dá)）HL7消息（報(bào)文），索引（標(biāo)識(shí)）的文檔、影像和物件。4計(jì)算機(jī)識(shí)別（結(jié)構(gòu)化格式，標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容表達(dá)）EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動(dòng)傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別，不需要語(yǔ)意的解釋和轉(zhuǎn)換。TheNationalAllianceforHealthInformationTechnology，20071.患者的人口學(xué)資料

2.歷史安康資料、安康危險(xiǎn)要素

3.免疫情況、治療史和醫(yī)學(xué)警告〔如藥物過(guò)敏〕

4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

5.醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果(X線(xiàn)片、CT片、MRI片等)

6.圖片，包括照片、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像

7.用藥史，包括藥物的副作用、交互作用

8.基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)建議

9.門(mén)診、住院、體檢與自我保健記錄

10.費(fèi)用支付記錄

11.費(fèi)用補(bǔ)償記錄

12.安康指點(diǎn)與接受其他衛(wèi)生效力的記錄臨床數(shù)據(jù)資源庫(kù)：美國(guó)：經(jīng)過(guò)電子安康記錄系統(tǒng)EHRs銜接一切的效力點(diǎn)〔診所、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室、藥店〕，適時(shí)采集和利用個(gè)人安康信息。EMR=電子病歷〔過(guò)程信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用和管理〕EHR=跨機(jī)構(gòu)共享的EMR的摘要信息“圖書(shū)館〞〔library〕，不是獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)！〔independentdatabase〕4.電子安康記錄〔其他國(guó)家〕加拿大：“一個(gè)貫穿終身的臨床數(shù)據(jù)的縱向記錄…，累加和保管一個(gè)人從生到死的臨床安康資料〞。EHR不是一個(gè)獨(dú)立存在的系統(tǒng)，而是一個(gè)根底設(shè)備的對(duì)等互操作信息網(wǎng)絡(luò)，這些根底設(shè)備可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生效力提供者提供共享的臨床數(shù)據(jù)。英國(guó)：由本地維護(hù)的電子病人記錄〔EPR〕與電子安康記錄〔EHR〕兩部分組成。EPR：由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療過(guò)程的記錄，通常與急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。EPR是EHR的來(lái)源之一。EPR記錄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。EHR：縱向的病人安康和衛(wèi)生保健的記錄—從搖籃到墳?zāi)?。EHR記錄以摘要的方式由國(guó)家保管。澳大利亞：存儲(chǔ)于HealthConnect系統(tǒng)中的居民個(gè)人安康信息的縱向資料，包含一系列醫(yī)療事件摘要，每個(gè)摘要記錄某一特定事件的主要信息，這些特定事件通常指全科醫(yī)生的診療、入院、出院、社區(qū)衛(wèi)生效力〔GP〕、病理學(xué)檢查、處方等。EHR記錄是縱向數(shù)據(jù)新西蘭：用“分塊〞方法定義電子安康記錄。國(guó)民安康檔案的獨(dú)一標(biāo)示號(hào)醫(yī)學(xué)提示與警告系統(tǒng)醫(yī)療事件的最小數(shù)據(jù)集根據(jù)“國(guó)家網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略〞衛(wèi)活力構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建立獨(dú)立的衛(wèi)生信息規(guī)范化機(jī)構(gòu)電子藥房，電子實(shí)驗(yàn)室及衛(wèi)生效力提供者標(biāo)識(shí)電子安康記錄的存儲(chǔ)〔當(dāng)?shù)?、區(qū)域、國(guó)家三級(jí)〕根本概念小結(jié)(1)當(dāng)前的社區(qū)居民安康檔案,不是奧巴馬“IT救市〞的方案中投入170億在全美推進(jìn)衛(wèi)活力構(gòu)建立EHR的EHR，僅僅是的EHR一部分〔居民接受社區(qū)衛(wèi)生效力的“病歷〞〕。(2)中國(guó)的電子安康記錄EHR=+居民電子安康檔案〔電子安康檔案信息系統(tǒng)〕+其他安康相關(guān)記錄(公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)＋其他)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷〔醫(yī)院信息系統(tǒng)〕+基于居民電子安康檔案區(qū)域信息平臺(tái)〔網(wǎng)絡(luò)〕(3)大多數(shù)社區(qū)居民電子安康檔案是單一的數(shù)據(jù)庫(kù)，不能實(shí)時(shí)更新和跨機(jī)構(gòu)信息共享。(4)共享的范圍可以是社區(qū)〔村〕、街道、區(qū)〔縣〕、市、省、全國(guó)、跨國(guó)界，比如慢性疾病管理〔糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病等〕。(5)社區(qū)居民電子安康檔案應(yīng)該以人為中心，轄區(qū)內(nèi)一切衛(wèi)活力構(gòu)共同運(yùn)用和維護(hù)。(6)國(guó)家衛(wèi)生信息根底建立〔NHII〕和國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)〔NHIN〕是EHR的外部條件。

(7)NHII是一個(gè)包括技術(shù)、規(guī)范、運(yùn)用、制度體系、價(jià)值觀(guān)念和法律法規(guī)的集合體，可以利用通訊和信息技術(shù)，全方位支持醫(yī)療、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和安康教育，指點(diǎn)臨床實(shí)際、患者和慢性病管理、衛(wèi)生監(jiān)視、藥物不良反響監(jiān)測(cè)、生物恐懼預(yù)警、公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急指揮決策、臨床實(shí)驗(yàn)、科學(xué)研討等。(8)缺乏規(guī)范〔信息模型、數(shù)據(jù)交換格式、數(shù)據(jù)元規(guī)范、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與交換技術(shù)〕，是“死檔〞、“死庫(kù)〞的重要技術(shù)緣由。NHII的最終目的任何需求信息的人，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能獲取相關(guān)的準(zhǔn)確信息，以便在知情的情況下做出正確的決策。我國(guó)現(xiàn)階段：對(duì)需求信息的重點(diǎn)對(duì)象〔65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、高血壓等慢性病人群〕，在適宜的時(shí)間、適宜的地點(diǎn)都能獲取適宜信息，以便在了解根本信息的情況下做出正確的決策。二、規(guī)范化從根本信息做起個(gè)人根本情況登記表社區(qū)衛(wèi)生效力技術(shù)規(guī)范叢書(shū)：<社區(qū)居民安康檔案(試用)>，2021新醫(yī)改：三方面緣由促使四成安康檔案“沉睡〞1.網(wǎng)絡(luò)不通2.沒(méi)有更新3.隱私維護(hù)thebeijingnews·2021-4-1421food/html/news/35/454252.htm·2021-4-21網(wǎng)絡(luò)通了，沒(méi)有規(guī)范也不行居民的安康信息散落在各個(gè)衛(wèi)活力構(gòu)，如住院病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，不同衛(wèi)活力構(gòu)有不同的信息系統(tǒng)、Lab系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)。記者：這位社區(qū)醫(yī)生坦言，由于檔案中看不到患者的診療記錄，任何一個(gè)細(xì)節(jié)都要反復(fù)確認(rèn)。很多時(shí)候，為了對(duì)癥下藥，不得不要求病人帶著以前就診的病歷卡、繳費(fèi)明細(xì)單來(lái)看病，一頁(yè)一頁(yè)翻病歷，看病人的就診記錄。標(biāo)識(shí)符〔個(gè)體、機(jī)構(gòu)文檔〕的信息模型〔HL7V2.5〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型數(shù)據(jù)類(lèi)型名稱(chēng)可選性組成部分名稱(chēng)115ST字符型R標(biāo)識(shí)符21ST字符型O校驗(yàn)數(shù)字33ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O校驗(yàn)方式代碼4227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O標(biāo)識(shí)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)55ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O標(biāo)識(shí)對(duì)象代碼6227HD結(jié)構(gòu)化的指定方O分配標(biāo)識(shí)符機(jī)構(gòu)78DT日期型O標(biāo)識(shí)生效日期88DT日期型O標(biāo)識(shí)失效日期9705CWE有例外的代碼O標(biāo)識(shí)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)代碼10705CWE有例外的代碼O指定標(biāo)識(shí)符的機(jī)構(gòu)或部門(mén)代碼<個(gè)人根本情況登記表>的標(biāo)識(shí)符：1.只需安康檔案標(biāo)識(shí)符〔缺其他衛(wèi)生文檔標(biāo)識(shí)符，如住院號(hào)、門(mén)診號(hào)、檢驗(yàn)單號(hào)、影像號(hào)、處方號(hào)等〕2.只需身份證號(hào)碼〔缺其他有效的個(gè)人標(biāo)識(shí)符，如出生證號(hào)、駕駛證號(hào)、護(hù)照號(hào)、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證〔臺(tái)胞證，8+2位〕號(hào)等〕CWE〔可擴(kuò)展的代碼〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型數(shù)據(jù)類(lèi)型名稱(chēng)可選性組成部分名稱(chēng)120ST字符型O標(biāo)識(shí)符2199ST字符型O說(shuō)明文本320ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O編碼系統(tǒng)名稱(chēng)420ST字符型O同義標(biāo)識(shí)符5199ST字符型O同義說(shuō)明文本620ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O同義編碼系統(tǒng)名稱(chēng)710ST字符型C編碼系統(tǒng)版本號(hào)810ST字符型O同義編碼系統(tǒng)版本號(hào)9199ST字符型O原始文本HD〔構(gòu)造化的指定方〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型數(shù)據(jù)類(lèi)型名稱(chēng)可選性組成部分名稱(chēng)120IS字符型數(shù)據(jù)O字符2199ST字符型O唯一標(biāo)識(shí)符36ID已規(guī)范的標(biāo)識(shí)符O唯一標(biāo)識(shí)符類(lèi)型代碼XPN〔人名〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型可選性組成部分名稱(chēng)1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后綴（如JR和III）520STO前綴（如DR）66ISB學(xué)位71IDO姓名類(lèi)型代碼81IDO姓名表示方法代碼9483CEO姓名語(yǔ)境1053DRB姓名有效范圍111IDO姓名匯編次序1226TSO姓名生效時(shí)時(shí)間1326TSO姓名失效時(shí)間14199STO職業(yè)后綴<個(gè)人根本情況登記表>的姓名：只需本人姓名和聯(lián)絡(luò)人姓名〔缺曾用名、未出生胎兒、匿名、多個(gè)姓名表示〕XAD〔地址〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型可選性組成部分名稱(chēng)1120STO街道地址2120STO其他標(biāo)識(shí)350STO城市450STO省（直轄市、自治區(qū)、特區(qū)）512STO郵政編碼63IDO國(guó)家73IDO地址類(lèi)型850STO其他地理標(biāo)識(shí)920ISO縣/區(qū)編碼1020ISO人口普查統(tǒng)計(jì)區(qū)域111IDO地址表示方法代碼1253DRB地址有效范圍1326TSO有效日期1426TSO失效日期<個(gè)人根本情況登記表>的地址：只需本人家庭地址、任務(wù)單位〔缺任務(wù)地址、戶(hù)籍地址、暫時(shí)居住地址〕XTN〔通訊〕序號(hào)長(zhǎng)度數(shù)據(jù)類(lèi)型可選性組成部分名稱(chēng)1199STB電話(huà)號(hào)碼23IDO電信使用編碼38IDO電信設(shè)備編碼4199STO電子郵箱地址53NMO國(guó)際區(qū)號(hào)65NMO區(qū)號(hào)79NMO地方號(hào)碼85NMO分機(jī)號(hào)碼9199STO任意文本104STO擴(kuò)展的前綴116STO快速撥號(hào)碼12199STC未格式化的電話(huà)號(hào)碼<個(gè)人根本情況登記表>的通訊：只需本人家庭〔缺聯(lián)絡(luò)人、電子郵件、挪動(dòng)〕POOB_RM420000UV〔編碼的觀(guān)測(cè)結(jié)果〕<個(gè)人根本情況登記表>的察看〔問(wèn)詢(xún)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)〕代碼觀(guān)察項(xiàng)目觀(guān)察方法重復(fù)性觀(guān)察結(jié)果開(kāi)始（發(fā)現(xiàn)）日期01血型醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1..1

血型代碼表02Rh陰性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1..1

Rh陰性標(biāo)志03藥物過(guò)敏史問(wèn)詢(xún)0..*

過(guò)敏原代碼表04危險(xiǎn)因素暴露史問(wèn)詢(xún)

0..*暴露史代碼表05疾病史問(wèn)詢(xún)0..*疾病史代碼表06手術(shù)史問(wèn)詢(xún)

0..*

手術(shù)史代碼表07外傷史問(wèn)詢(xún)0..*外傷史代碼表08輸血史問(wèn)詢(xún)

0..*輸血成分代碼表09父親家族史問(wèn)詢(xún)0..1

疾病史代碼表10母親家族史問(wèn)詢(xún)

0..1疾病史代碼表11兄弟姐妹家族史問(wèn)詢(xún)0..1疾病史代碼表12子女家族史問(wèn)詢(xún)

0..1

疾病史代碼表13遺傳病史問(wèn)詢(xún)0..1

疾病史代碼表14殘疾狀況體格檢查

1..*殘疾代碼15免疫接種類(lèi)別問(wèn)詢(xún)0..*疫苗種類(lèi)代碼……其他自定義項(xiàng)目。如用藥史，行為史，婚育史等。……

…………三、新型社區(qū)居民安康檔案新型？1.信息多渠道動(dòng)態(tài)搜集。2.數(shù)據(jù)適時(shí)自動(dòng)更新。3.在適宜的時(shí)間地點(diǎn)獲得個(gè)人完好的安康數(shù)據(jù)。4.提供應(yīng)適宜的人，包括各級(jí)衛(wèi)活力構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、居民本人和家屬。一級(jí)類(lèi)目二級(jí)類(lèi)目數(shù)據(jù)集名稱(chēng)數(shù)據(jù)集分類(lèi)編碼A基本信息00個(gè)人基本信息基本數(shù)據(jù)集HRA0001B公共衛(wèi)生01兒童保健出生醫(yī)學(xué)證明基本數(shù)據(jù)集HRB0101新生兒疾病篩查基本數(shù)據(jù)集HRB0102兒童健康體檢基本數(shù)據(jù)集HRB0103體弱兒童管理基本數(shù)據(jù)集HRB010402婦女保健婚前保健服務(wù)基本數(shù)據(jù)集HRB0201婦女病普查基本數(shù)據(jù)集HRB0202計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)基本數(shù)據(jù)集HRB0203孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理基本數(shù)據(jù)集HRB0204產(chǎn)前篩查與診斷基本數(shù)據(jù)集HRB0205出生缺陷監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集HRB020603疾病控制免疫接種基本數(shù)據(jù)集HRB0301傳染病報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB0302結(jié)核病防治基本數(shù)據(jù)集HRB0303艾滋病綜合防治基本數(shù)據(jù)集HRB0304血吸蟲(chóng)病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0305慢性絲蟲(chóng)病病人管理基本數(shù)據(jù)集HRB0306職業(yè)病報(bào)告基本數(shù)據(jù)集HRB0307職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)