過敏性鼻炎的診斷和治療

過敏性鼻炎的診斷和治療過敏性鼻炎亦稱變應性鼻炎，其臨床定義為鼻粘膜接觸過敏原后，由IgE介導的炎癥反應而引發(fā)的一系列鼻部癥狀;臨床癥狀主要表現(xiàn)為上呼吸道的過敏癥狀,如鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞等,是耳鼻咽喉科的最常見疾病之一;在2001年WHO特意組織了全世界30多位包括耳鼻喉專業(yè)、變態(tài)反應專業(yè)和哮喘專業(yè)等相關專家，召開了關于過敏性鼻炎的治療和預防工作會議，依據(jù)會議內容由會議主席Bousquet等總結為工作報告過敏性鼻炎對哮喘的影響Allergicrhinitisanditsimpactonasthma,簡稱ARIA、過敏性鼻炎的診斷和治療指南和ARIA手冊，并將ARIA報告整理后發(fā)表在變態(tài)反應和臨床免疫學雜志JournalAllergyandClinicImmunology上，說明了過敏性鼻炎和哮喘病的密切關系已經(jīng)得到了臨床的廣泛關注;ARIA文件就過敏性鼻炎的研究現(xiàn)狀提出了4個要點：①過敏性鼻炎是一個常見的、影響患者日常生活、學習、工作和生活質量的疾??；過敏性鼻炎應重新分類，按照發(fā)病的持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性；按照癥狀是否對生活質量造成影響，分為輕度和中、重度；并根據(jù)主要癥狀分為噴嚏、流涕型和鼻塞型;根據(jù)病情嚴重程度，制定了相應的治療原則；④著重討論了過敏性鼻炎及其對哮喘的影響、作為上下呼吸道的聯(lián)合疾病，如何從藥物效價比出發(fā)，制定出過敏性鼻炎合并哮喘的治療原則局部應用類固醇藥物等，并對不同的治療方法做出了評估;作為過敏性鼻炎的診斷和治療指南，報告中建議各國應該根據(jù)本報告的精神結合國情制定出適合本國或本地區(qū)的過敏性鼻炎診斷和治療方案;過敏性鼻炎的發(fā)病機制近年來有關過敏性鼻炎發(fā)病機制的研究進展很快，其發(fā)病機制的研究思路仍然集中在I型變態(tài)反應;其發(fā)病過程如圖1所示;TOC\o"1-5"\h\z巨噬細葩等提呈抗原信息 掘IT湃巴細胞 1 橄I IL-4^IL-13IL-3、IL-6 IL-5IL-6 除刺逾漿細胞促進日細胞轉變?yōu)闈{細胞 」 段產生特異性工或I特異性嘟附看于肥大細胞表面孌應原再賓宦兀鼻粘膜―ITOC\o"1-5"\h\zI &孌應原與特異性工或結合 應I 圖肥大細胞澈活 段I興奮 I 刺毅擔緘能神經(jīng)壬 釋啟炎性亦質 感遨神經(jīng)末梢I I II 炎性細胞曲代和浸閏 I 發(fā)腺體分邇増多 血管擴張 II 通逶性増加、滲出增參一一1 I 病I I IIJ I■ .4 4謊清涕 昌粘腹水腫 水腫導轅息癢 段鼻分泌物熠加鼻粘膛在白瞪嚏嗜酸細胞増參' ''圖1過敏性鼻炎的發(fā)病機制過敏性鼻炎的臨床癥狀和體征一、臨床癥狀目前臨床上根據(jù)過敏性鼻炎患者的發(fā)病持續(xù)時間將其分為間歇性過敏性鼻炎和持續(xù)性過敏性鼻炎二種；持續(xù)性過敏性鼻炎是指常年發(fā)病的過敏性鼻炎，以往稱常年性變應性鼻炎,亦是日常生活中俗稱的過敏性鼻炎，通常是由室塵、塵螨或霉菌等變應原引起;間歇性過敏性鼻炎通常是指花粉過敏引起的與花粉播散期相吻合的季節(jié)性發(fā)作的過敏性鼻炎，因此臨床上經(jīng)常稱間歇性過敏性鼻炎為花粉癥、枯草熱，過去也稱季節(jié)性變應性鼻炎；由于其通常伴有眼結膜炎故國外經(jīng)常稱為過敏性鼻結膜炎AllergicRhinoconjunctivitis;由于過敏性鼻炎的癥狀與“感冒"相似而常常誤診,所以應熟悉其癥狀;過敏性鼻炎的主要有以下臨床表現(xiàn)：一鼻癢和打噴嚏鼻癢往往是過敏性鼻炎急性發(fā)作時的首發(fā)癥狀,多在接觸變應原后數(shù)分鐘至10余分鐘開始,呈陣發(fā)性,常常伴有眼癢、耳癢、咽喉及上腭部發(fā)癢等;在嬰幼兒和年幼兒童,主要表現(xiàn)為揉鼻、搓眼等癥狀;同時患者往往頻頻噴嚏發(fā)作,一次連續(xù)數(shù)個、十余個甚至數(shù)十個;二流清涕流清水樣或漿液樣鼻涕是過敏性鼻炎的另一重要癥狀,部分患者可有粘液樣鼻涕,多發(fā)生在打噴嚏以后;合并感染時可出現(xiàn)黃色膿性鼻涕;部分患者由于鼻后孔較低,鼻涕流向鼻咽部而出現(xiàn)強制性的鼻-口倒吸樣咳痰,所以可以出現(xiàn)流涕少而咳痰多的現(xiàn)象;三鼻塞53%的持續(xù)性鼻炎患者可出現(xiàn)鼻塞癥狀;在病程初期多為暫時性鼻塞,多數(shù)患者表現(xiàn)為一側性鼻塞,也可表現(xiàn)為交替性鼻塞或雙側鼻塞,鼻塞癥狀往往在夜間表現(xiàn)的更為明顯;而病程較久時,慢性炎癥導致的下鼻甲肥大以及鼻息肉可導致持續(xù)性鼻塞;四其他癥狀過敏性鼻炎患者往往伴有不同程度的嗅覺減退、頭痛、咽干和心緒不寧等；伴有哮喘的患者可有咳嗽、胸悶、憋氣甚至喘息發(fā)作等；反復打噴嚏、流清涕的患者為避免尷尬而影響社會交往甚至產生孤僻感;長期應用減充血藥物的患者容易導致藥物性鼻炎而出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞的癥狀;過敏性鼻炎臨床癥狀的嚴重程度除與患者接觸變應原的時間、種類和數(shù)量有密切關系外,還與機體的特應性素質嚴重程度以及當時機體的致敏程度有關,特應性素質較強者,接觸少量和短時接觸變應原也可誘發(fā)較嚴重的鼻部癥狀甚至出現(xiàn)過敏性哮喘的癥狀；特應性素質較輕者,同樣條件下可能僅出現(xiàn)輕微的鼻部癥狀;我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多哮喘患者在接觸少量變應原時僅表現(xiàn)過敏性鼻炎的癥狀,接觸大量變應原時過敏性鼻炎的癥狀僅僅是哮喘發(fā)作的前兆,隨之可以出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶和喘息等下呼吸道過敏癥狀;二、體征與實驗室檢查在考慮過敏性鼻炎或哮喘診斷時,應同時對上、下呼吸道進行常規(guī)的檢查和評價;鼻鏡檢查對過敏性鼻炎的診斷和幫助哮喘病的定性均相當重要;急性發(fā)作期的鼻粘膜蒼白、水腫,以下鼻甲為著,觸之柔軟,部分患者的鼻粘膜可表現(xiàn)為充血和灰藍色,噴入1%麻黃素可使腫脹的鼻甲水腫減輕,鼻腔中可見有水樣或者較稀薄的鼻涕;反復發(fā)作、病情較長的患者可以出現(xiàn)下鼻甲肥大;在發(fā)作間歇期,約50%的患者鼻粘膜可恢復正常;過敏性鼻炎的體征通?？梢愿鶕?jù)鼻粘膜的腫脹程度分為三級①輕度：表現(xiàn)為下鼻甲僅有輕度腫脹，中鼻甲和鼻中隔清晰可見；②中度：腫脹的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底觀察中鼻甲和鼻中隔較為困難；③重度：腫脹的下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠，不能觀察到中鼻甲和鼻中隔,如患者有鼻息肉形成,不論鼻粘膜的腫脹程度均可判為重度;鼻分泌物的涂片檢查可見嗜酸粒細胞增多，鼻分泌物和外周血中的總IgE和特異性IgE抗體滴度也可升高,變應原鼻粘膜激發(fā)試驗和變應原皮膚試驗可以呈現(xiàn)陽性反應;對于哮喘病患者來講,如果發(fā)現(xiàn)有過敏性鼻炎的體征,可以幫助我們確定過敏性哮喘的診斷,如果發(fā)現(xiàn)有鼻息肉或息肉樣改變時,我們應該首先考慮患者是否為阿司匹林性哮喘,因為阿斯匹林哮喘大多伴有鼻息肉或息肉樣變;三、過敏性鼻炎的診斷與鑒別診斷2001年WHO制定的過敏性鼻炎的處理及其對哮喘的影響頒布了過敏性鼻炎的診斷依據(jù)和分類,現(xiàn)結合我們的臨床經(jīng)驗和我國的實際情況介紹如下：一過敏性鼻炎的診斷依據(jù)：過敏性鼻炎的診斷主要依靠病史、癥狀和免疫學檢查,詳細的現(xiàn)病史對過敏性鼻炎的診斷、鑒別診斷、判斷嚴重程度和治療預期效果的評價是非常重要的具有典型的過敏癥的病史包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史和典型的臨床癥狀;過敏性鼻炎癥狀的主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失;但臨床醫(yī)生應該注意這些癥狀并不一定都是過敏性的，過敏性鼻炎患者往往伴有過敏性結膜炎的癥狀如眼癢、流淚等;特異性檢查ARIA指出了過敏性疾病的特異性體外和體內檢查方法主要是檢測游離的及與細胞結合的IgE抗體；由于過敏原的標準化，為多數(shù)吸入性過敏原提供了令人滿意的診斷性疫苗，使變態(tài)反應性疾病的診斷水平大為提高;1變應原皮膚試驗：主要觀察皮試后的速發(fā)相過敏反應，是目前變態(tài)反應學界中的主要診斷方法，它已廣泛用于檢測IgE介導的過敏反應;變應原皮膚試驗可以在短時間內同時一次提供多種變應原的試驗結果,簡捷方便,是作鼻粘膜激發(fā)試驗前篩選可疑過敏原的主要方法,也是診斷過敏性鼻炎的主要指標之一,各種變應原皮試組合可以根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況來決定,如常見變應原組、花粉組、吸入組、食物組等,皮試結果可疑時,可以根據(jù)病史和皮試結果選擇相應變應原進行特異性鼻粘膜激發(fā)試驗或特異性IgE檢測;如操作適當,它對診斷過敏性鼻炎等變態(tài)反應疾病的診斷具有重要的參考價值,應當注意的是,由于皮試的操作方法和對結果的評價方法較為復雜,故應由經(jīng)專門訓練的醫(yī)務人員施行;2血清過敏原特異性IgE測定：通過放射變應原吸附試驗RAST,酶聯(lián)免疫吸附試驗ELLSA等測定患者血和鼻分泌物有無特異性IgE，可作確診過敏性鼻炎的依據(jù)，并輔助確定患者的變應原種類;其診斷價值與變應原皮膚試驗相似;鼻分泌物檢測IgE比血清檢測的診斷價值高,這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成,在血清含量增高之前即可以增加,因此，適合于過敏性鼻炎早期診斷;3過敏原鼻激發(fā)試驗：常用于臨床研究，較少用于臨床診斷，它對臨床診斷可能有一定價值，尤其是對職業(yè)性鼻炎的診斷;變應原鼻粘膜激發(fā)試驗是一種特異性較強的診斷方法，是臨床上用于診斷變應原鼻炎的較有價值的方法之一，可以采用直接吸入變應原的方法，也可采用變應原浸液噴霧法、變應原浸液濾片法等，試驗中應準確控制變應原劑量，并應在另一側鼻腔粘膜進行對照試驗;鼻粘膜激發(fā)試驗陽性判斷標準是：變應原激發(fā)后數(shù)分鐘至十余分鐘內出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等癥狀至少有二項癥狀;鼻腔檢查可見鼻粘膜蒼白、水腫，有清水樣鼻涕；鼻分泌物中嗜酸粒細胞計數(shù)增多.凡懷疑過敏性鼻炎的患者經(jīng)變應原鼻粘膜激發(fā)試驗后出現(xiàn)上述三項陽性判斷標準中任何一項者，可以判斷為陽性反應，可以作為臨床醫(yī)生診斷過敏性鼻炎的重要指標之7四、過敏性鼻炎的鑒別診斷過去曾有許多臨床醫(yī)生把有打噴嚏、流清涕等癥狀的鼻炎一律診斷為過敏性鼻炎;其實非變應性嗜酸細胞增多性鼻炎、自主神經(jīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎等也可有與過敏性鼻炎相似的癥狀，按過敏性鼻炎診斷而給以抗組胺治療，療效肯定不佳，這種情況在臨床上屢見不鮮;因此，臨床變態(tài)反應科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生在診斷過敏性鼻炎之前，應該

仔細認真地進行鑒別;表1過敏性鼻炎與其他疾病的鑒別診斷表過a性換 血菅運動 自主神經(jīng)急性感冒曲?炎 性鼻竇性鼻爽畠娶病因變應原家除史育傳染性無病因變應原家除史育傳染性無全身癥狀無起病快癥狀站乍陣岌性多隔結腰檢沓在白水帥畠息肉可有芬泌物中ME參變應匣鼻敷發(fā)陽性陽性孌應原面竄陽性總瞬水平■=!JarBi特晁性卯陽性喑減細胞脫潁粒陽性坑組胺藥療效好色対酸鈉療就好異丙托晶療效有蝕類固醇的療腿妊坑里養(yǎng)的療蝕無準無_朮無快按妄多車RH血管運動失調自主祎經(jīng)失遛細菌感染無

無

快

陣左性

較多紅潤水帥

無

有

陰性陰性正常

陰性肓時苞琰無數(shù)-

不定有時肓效

無無無無無有無快新起陣丈性持鎮(zhèn)性持續(xù)幾天—般較步粘液性濃涕不癥紅間厳帥充血帥脹充血腫脹無無無無無無陰性陰性囲性陽性陰性陰性陰性陰性陰性正常正常正常陰性陰性陰性陰性陰性陰性肓時有效.苞時苞豉無議無愁無做無魏無效育時有效：無敷無融無有效無敷病毒五、過敏性鼻炎的防治預防：預防措施具有病因治療性質，是防治過敏性鼻炎的主要手段之一;通過查清過敏原，采取相應避免措施，從而防止變應反應的發(fā)生，達到避免或減少過敏性鼻炎的發(fā)作,預防過敏性鼻炎進一步發(fā)展的效果；階梯式治療方案WHO制定的過敏性鼻炎的處理及其對哮喘的影響中推薦階梯式治療方案適合青少年及成人詳細內容參見圖3;圖3階梯式治療方案過敏性鼻炎的診斷病史、過敏原皮膚試驗或血清特異性IgE檢查冃歇癥狀 持續(xù)癥狀輕度不一定按順序選擇?口更H1曼體拮抗剤左西替利D^5mgqd，也氯雷他定5mgqd非索非那丁120陀qd依巴斯丁10叱qd氮卓斯丁2咤bid?昌內血受休陰斷制氮卓斯丁鼻噴刻酮替芬副制?和/或瘢充血制中/重度 輕度1不一定按順序迭擇:?口服H1受體阻斷制?鼻內H1竟體阻斷劑-和/或減克血則?鼻內給予髓皮質救素糠鹼莫米松布地奈德