胸腔積液教學(xué)查房

胸腔積液教學(xué)查房病區(qū)姓名：XX

性別：男

年齡：50歲

婚姻：已婚民族：漢

出生地：安徽XX

床號：40床

入院時間：2017-08-1015：07入院診斷：胸腔積液基本資料病史匯報主訴:左胸痛伴發(fā)熱5天患者5天前無誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部刺痛，發(fā)熱，體溫最高38.8℃,無畏寒寒顫。CT提示“左側(cè)胸腔少量積液”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予哌拉西林針抗感染治療癥狀未明顯改善，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)擬“肺部感染，胸腔積液”收住我科。飲酒史30余年，以啤酒為主，平均每天450ml。床旁查體護(hù)理查體輔助檢查病情演變戈登形態(tài)病史匯報入科情況病情介紹姓名：趙永

性別：男

年齡：50歲

婚姻：已婚民族：漢

出生地：安徽宿州

床號：40床

入院時間：2017-08-1015：07入院診斷：胸腔積液基本資料病史匯報主訴:左胸痛伴發(fā)熱5天患者5天前無誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部刺痛，發(fā)熱，體溫最高38.8℃,無畏寒寒顫。CT提示“左側(cè)胸腔少量積液”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予哌拉西林針抗感染治療癥狀未明顯改善，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)擬“肺部感染，胸腔積液”收住我科。飲酒史30余年，以啤酒為主，平均每天450ml。入科情況患者于8月10日步行入院，神志清，呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽，咳少量白痰，訴左側(cè)胸部刺痛，胃納一般，大小便正常。醫(yī)囑予內(nèi)科常規(guī)Ⅱ級護(hù)理，普食。入科時測T38.6℃，

P90次/分,

R20次/分，BP139/85mmHg，SaO297%跌倒評分0分，Braden評分21分，ADL評分100分，NRS評分2分查體匯報戈登形態(tài)9.自我感覺-自我概念形態(tài)：患者情緒穩(wěn)定，擔(dān)心疾病預(yù)后情況10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受形態(tài)：能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，遇到問題能自行解決7.角色-關(guān)系形態(tài)：患者無語言溝通障礙，家庭及鄰里關(guān)系和睦8.性-生殖形態(tài)：已婚，育有一子一女

1.健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：飲酒史30余年，以啤酒為主，平均每天450ml2.營養(yǎng)-代謝形態(tài)：發(fā)病以來進(jìn)食量較前減少，醫(yī)囑予普食3.排泄形態(tài)：排便，排尿正常4.活動-運(yùn)動形態(tài)：患者發(fā)病來活動量減少，生活基本自理。5.睡眠-休息形態(tài)：睡眠佳6.認(rèn)識-感知形態(tài)：各種感覺正常，對自身疾病不太了解，但配合各項(xiàng)檢查及治療工作11.價值-信仰形式：無病情演變

體溫波動在38.6-38.8℃以午后及夜間體溫升高為主8-1110：16

B超定位下行胸腔穿刺術(shù)，左側(cè)置入豬尾巴管一條，內(nèi)置15cm,接便攜式引流瓶開放引流醫(yī)囑予西樂葆膠囊200mg口服止痛后疼痛緩解遵醫(yī)囑兩側(cè)腋下動脈冰敷、美林口服5ml降溫處理后體溫下降至正常。8-11醫(yī)囑予舒普深及滅滴靈抗感染治療術(shù)后第一天引流出黃色微混濁胸水300ml，接下來每天引流量約100ml患者訴穿刺處刺痛感明顯加劇，NRS評分為4分協(xié)助醫(yī)生經(jīng)豬尾巴引流管注入0.9%NS30ml+尿激酶10萬u，夾管觀察2小時后開放引流通暢豬尾巴管引流不通暢拔除引流管8-10至8-148-1110：168-1115：308-1117：308-1511:00輔助檢查利凡他試驗(yàn)：(+)8.11胸水常規(guī)C-反應(yīng)蛋白182mg/L（↑）

補(bǔ)體C40.65g/L（↑）血沉67mm/h（↑）8.11化學(xué)及特殊檢查(陽性檢查報告)

紅細(xì)胞4.02X10^12/L（↓）血小板446X10^9/L（↑）

血紅蛋白125g/L（↓）

白細(xì)胞10.63X10^9/L（↑）

中性粒細(xì)胞7.77X10^9/L（↑）兩肺散在炎癥灶縱膈淋巴結(jié)異位左側(cè)胸腔少量積液、積氣8.13增強(qiáng)CT報告正常8.14行支氣管鏡檢查010203體溫過高與細(xì)菌感染等因素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胸膜炎，胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)疼痛與炎性胸水刺激胸膜、胸腔穿刺術(shù)有關(guān)04知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)02有感染的危險05與豬尾巴管留置和抽取胸液活檢有關(guān)焦慮擔(dān)心病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸06護(hù)理診斷護(hù)理措施1、體溫過高（8-10）1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。4、保證水分?jǐn)z入，每天飲水量1500-2000ml。2、①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18～22℃，③保持床單位清潔護(hù)理評價8-15復(fù)測體溫下降5、心理護(hù)理：應(yīng)經(jīng)常關(guān)心病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰，注意清潔衛(wèi)生。3、①溫水擦?、诒蟠髣用}③遵醫(yī)囑使用美林退熱并適當(dāng)補(bǔ)液護(hù)理措施護(hù)理評價8-15食欲明顯好轉(zhuǎn)2、營養(yǎng)失調(diào)（8-10）1）提供良好的就餐環(huán)境，以便有舒適的心情進(jìn)餐。增進(jìn)患者食欲：鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

2）建議患者適量多餐。以高熱量，高蛋白，高維生素飲食為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮的果蔬護(hù)理措施3、疼痛（8-10）

協(xié)助病人取舒適臥位，用寬膠布及胸帶固定引流管，以減少管道牽拉引起疼痛。指導(dǎo)病人避免劇烈活動，改變體位時動作宜緩慢，減少刺激。動態(tài)評估疼痛原因，部位及其性質(zhì)，運(yùn)用數(shù)字分級法(NRS)了解

病人疼痛的程度，遵醫(yī)囑治療原發(fā)病，使用鎮(zhèn)痛藥物，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。心理護(hù)理：分散病人的注意力，如聽音樂、收音機(jī)、看書、與家屬聊天，并指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法。

護(hù)理評價8-14自述胸痛減輕，NRS1分護(hù)理措施3、知識缺乏（8-10）1.講解有關(guān)疾病的特點(diǎn)及目前的病情,并介紹所采用的治療及用藥2.加強(qiáng)營養(yǎng)合理調(diào)配飲食，進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，增強(qiáng)抵抗力3.合理安排休息與活動4.加強(qiáng)管道的宣教，交代相關(guān)注意事項(xiàng)護(hù)理評價8-13對疾病有所了解護(hù)理措施護(hù)理評價（8-15）拔除胸腔引流管5、有感染的危險（8-11）妥善固定，防止脫管引流管應(yīng)放在低于病人胸部且不易踢到的地方，其液平面低于引流管胸腔出口平面60cm，引流管長度適宜，妥善固定于床旁。定時評估病人管道是否在位，傷口敷料，引流液情況，應(yīng)根據(jù)病情定時捏擠引流管。告知病人注意翻身避免受壓、折曲、阻塞。保持管道通暢在位嚴(yán)密監(jiān)測病情監(jiān)測體溫的情況，每班觀察引流液的量、色、性狀，并準(zhǔn)確記錄。如有特殊情況及時報告醫(yī)生處理。護(hù)理措施3、焦慮（8-10）1.提供舒適的休息環(huán)境，良好的溝通，保持心情愉悅。2.適量運(yùn)動，分散注意力，且有助于病情恢復(fù)。3.健康宣教，了解疾病且更好的針對性自我護(hù)理4.以痊愈患者的案例，現(xiàn)身說教，增加患者的自信心護(hù)理