青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2024版）示范文本模板

附件1青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2024版）甲方（醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)）：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)代碼：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)）：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保代碼：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：青海省醫(yī)療保障局制

青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議為加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《處方管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方在協(xié)商、自愿的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲方為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，乙方為定點醫(yī)療機構(gòu)。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和青海省相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策規(guī)定，按本協(xié)議約定履行職責(zé)、行使權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)，保障參保人員依法享受醫(yī)療保障待遇。第二條乙方為職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障參保人員及享受其他醫(yī)療保障人員（以下簡稱“參保人員”）提供的醫(yī)療保障服務(wù)，適用本協(xié)議。甲方按照法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策規(guī)定對乙方開展醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。第三條乙方為參保人員提供住院、普通門診、門診特殊病慢性病、醫(yī)保特殊藥品、城鄉(xiāng)居民“兩病”、跨省異地就醫(yī)結(jié)算等醫(yī)療保障服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。第四條甲方享有以下權(quán)利：（一）有權(quán)掌握乙方的運行管理情況，從乙方獲得醫(yī)保費用審核、協(xié)議管理核查、績效考核、會計核算等所需要的醫(yī)療文書、信息數(shù)據(jù)，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等數(shù)量和價格，以及相關(guān)成本、資源消耗等數(shù)據(jù)資料；（二）有權(quán)對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，對乙方及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等情況進行監(jiān)督檢查和績效考核；（三）有權(quán)委托符合條件的第三方機構(gòu)或?qū)I(yè)人員協(xié)助開展醫(yī)療費用審核、檢查等；（四）有權(quán)調(diào)查、處理乙方違約行為，發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定情形的，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議予以相應(yīng)處理；（五）有權(quán)向醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門、上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和社會公眾通報乙方履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及違法違規(guī)違約行為處理、績效考核等相關(guān)情況；（六）有權(quán)要求乙方按期完成需要乙方配合的醫(yī)保改革任務(wù)；（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利。第五條甲方履行以下義務(wù)：（一）貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定，加強醫(yī)?；鸸芾?，維護參保人員合法權(quán)益；（二）公布醫(yī)療保障政策調(diào)整情況，對乙方開展醫(yī)療保障政策、管理制度、操作流程等的宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；（三）落實首問負(fù)責(zé)制，為乙方提供醫(yī)療保障業(yè)務(wù)咨詢和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決乙方反映的問題；（四）按協(xié)議約定向乙方撥付醫(yī)保費用；（五）向乙方提供醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)；（六）明確支付方式、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、協(xié)議管理核查、協(xié)商談判、考核評價等要求；（七）向乙方反饋監(jiān)督檢查結(jié)果，對作出的違約處理進行解釋說明；（八）遵守個人信息保護和數(shù)據(jù)安全有關(guān)規(guī)定，保護參保人員個人信息及乙方商業(yè)秘密；（九）組織乙方簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、明確違約行為及其責(zé)任，并向社會公布簽訂及解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)名單；（十）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。第六條乙方享有以下權(quán)利：（一）有權(quán)獲知醫(yī)療保障政策、費用結(jié)算流程等調(diào)整情況；（二）按協(xié)議約定獲得應(yīng)由甲方支付的醫(yī)保費用；（三）有權(quán)要求甲方提供醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)；（四）有權(quán)對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議，對甲方履約情況進行監(jiān)督，舉報或投訴甲方及工作人員的違法違紀(jì)違規(guī)行為；（五）有權(quán)要求甲方對作出的違約處理決定進行解釋說明，對甲方的核查及處理決定進行陳述、申辯；仍有異議的，有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門申訴；（六）甲方違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，有權(quán)要求甲方糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟；（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利。第七條乙方履行以下義務(wù)：（一）依據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)療保障政策、診療規(guī)范和本協(xié)議約定，為參保人員提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保結(jié)算；（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；?，維護參保人員合法權(quán)益；（三）落實首問負(fù)責(zé)制，提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，公布醫(yī)保舉報投訴渠道，處理舉報投訴問題，并積極配合甲方開展舉報投訴查處和參保人員信訪回復(fù)工作；（四）建立健全醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度、考核評價體系等，組織開展醫(yī)保制度、政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)保基金使用情況，及時糾正醫(yī)保基金使用不規(guī)范行為；（五）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，配備專（兼）職管理人員實施醫(yī)?；鹗褂霉芾?；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部管理部門，配備專職工作人員；（六）在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一制定的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置醫(yī)療保障服務(wù)窗口和意見箱，宣傳醫(yī)療保障政策、推廣醫(yī)保碼使用；（七）將病歷數(shù)據(jù)（主要包括病案首頁等信息）、診斷治療信息、結(jié)算數(shù)據(jù)等涉及到醫(yī)保管理服務(wù)和費用結(jié)算的各類相關(guān)數(shù)據(jù)實時傳輸至甲方；（八）向甲方或符合條件的第三方機構(gòu)提供醫(yī)保費用審核、結(jié)算、協(xié)議管理核查、績效考核、財務(wù)記賬等所需要的醫(yī)療文書及信息數(shù)據(jù)，如實報送藥品、醫(yī)用耗材的購進、使用、庫存（以下簡稱“進、銷、存”）數(shù)量和價格，相關(guān)成本、資源消耗等數(shù)據(jù)資料，并對其真實性負(fù)責(zé)；（九）按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”記錄等資料，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理所需信息；（十）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療收費，公示醫(yī)藥價格，向社會公開醫(yī)藥費用信息、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督；（十一）按照醫(yī)療保障部門要求，配合甲方推進各項醫(yī)保改革任務(wù)；（十二）自覺接受甲方對醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管和檢查；（十三）遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)規(guī)定，保護參保人員個人信息，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)安全；（十四）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。第八條協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、執(zhí)業(yè)地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向甲方提出變更申請，并提供批準(zhǔn)變更文件（或證照）的原件、復(fù)印件及甲方要求的其他資料。同時，乙方應(yīng)通過國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口進行變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。乙方發(fā)生下列情形之一的，甲方不予受理其信息變更：（一）乙方因違法違規(guī)違約處于中止協(xié)議處理期間的；（二）乙方涉嫌違法違規(guī)違約處于協(xié)議管理核查期間的；（三）乙方因違法違規(guī)違約被解除協(xié)議后，通過變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等方式提出變更備案申請的；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。第九條甲乙雙方均應(yīng)履行本協(xié)議，依照國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定，監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)政策和履約情況，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第二章醫(yī)藥管理第十條甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好青海省基本醫(yī)療保險生育保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄（以下簡稱“醫(yī)保目錄”）的對應(yīng)工作。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)先配備、開展及使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材。乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品目錄與本機構(gòu)藥品配備聯(lián)動機制，根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果及時對本醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。乙方不得以醫(yī)保總額預(yù)算、醫(yī)療機構(gòu)用藥限制、藥占比等理由，降低目錄內(nèi)藥品的配備、使用。第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材并建立管理制度，全流程記錄藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”等情況，建立臺賬，留存憑證和票據(jù)，確保相關(guān)信息數(shù)據(jù)可追溯。臺賬記錄內(nèi)容包括但不限于通用名稱、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、劑型（型號）、規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、供貨單位、有效期、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格、批號、生產(chǎn)日期、購進日期等信息。公立醫(yī)療機構(gòu)所使用的藥品及醫(yī)用耗材須在青海省藥品耗材采購平臺上采購，因治療確需線下采購的藥品及醫(yī)用耗材，應(yīng)報同級醫(yī)療保障行政部門備案。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)實行線上采購。第十二條公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購政策，優(yōu)先配備、使用集中采購中選藥品和醫(yī)用耗材，不得以任何理由限制集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材的配備和使用。甲方可對乙方藥品、醫(yī)用耗材的采購和使用情況進行考核。公立醫(yī)療機構(gòu)每年與生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)簽訂帶量采購購銷合同。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行集中帶量采購政策。第十三條公立醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購藥品及醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)?；鹬苯酉蚺渌推髽I(yè)支付，乙方應(yīng)及時審核確認(rèn)配送企業(yè)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)。第十四條乙方對參保人員用藥應(yīng)符合藥品法定適應(yīng)癥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄內(nèi)藥品限定支付范圍規(guī)定，并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。乙方超出醫(yī)保目錄、藥品法定適應(yīng)癥、限定支付范圍的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。乙方不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。第十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省醫(yī)保特殊藥品醫(yī)保支付政策，保證參保人員待遇享受。乙方要根據(jù)臨床用藥需求，做到應(yīng)配盡配、合理使用。對于暫時無法納入本醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確需的醫(yī)保特殊藥品，應(yīng)納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序，縮短周期，及時采購。對確實無法配備的，按照“雙通道”管理規(guī)定為患者提供處方外配服務(wù)。第十六條乙方經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用，且納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)制劑，限乙方及經(jīng)批準(zhǔn)可以調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)使用，其他醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５谑邨l乙方應(yīng)按照國家處方管理相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好處方的開具、審核、調(diào)劑、保管工作。嚴(yán)格按照處方管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范出院帶藥和門診用藥，出院帶藥的品種與出院診斷相符。第十八條乙方開展物理治療、康復(fù)診療、中醫(yī)診療、精神科診療、口腔科診療等服務(wù)項目時，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，建立治療臺賬，明確記錄治療部位、次數(shù)、療程等信息。參?；颊呙看沃委熃Y(jié)束時，相應(yīng)的診療項目執(zhí)行單上應(yīng)有具備資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員（包括醫(yī)師、技師或護士）及參保患者（或家屬）簽字確認(rèn)，確因患者自身情況不允許且無親屬陪伴的，可改為一療程結(jié)束后由家屬簽字確認(rèn)，執(zhí)行單由乙方留存至少2年，隨時供甲方抽查審核。第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種檢查和治療項目對應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項目、特殊檢查項目、與疾病無關(guān)的臨床“套餐式”檢驗項目列為常規(guī)檢查，不得事先將檢查和治療在住院結(jié)算，出院后到門診完成診療；不得將參保人員在住院期間完成的檢查、治療項目及用藥，要求患者進行門診繳費、到藥店購藥或另設(shè)賬號繳費。第二十條乙方應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外項目、重點監(jiān)控藥品和高值醫(yī)用耗材使用比例，切實減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。第二十一條乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械和材料使用內(nèi)部申請、審核及登記制度，按規(guī)定保存相關(guān)資料（植入類醫(yī)療器械和材料的條形碼、標(biāo)簽、增值稅發(fā)票等）并向參保人員提供使用記錄查詢服務(wù)。第三章醫(yī)療服務(wù)第二十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理診療、合理用藥、合規(guī)收費，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯埽刂漆t(yī)藥費用不合理增長。不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥。第二十三條參保人員就醫(yī)時，乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)保有效憑證，做到人證相符。人證不符的，不得進行醫(yī)保結(jié)算。參保人員因年老體弱、行動不便等特殊原因需要他人代為結(jié)算醫(yī)藥費用的，乙方應(yīng)當(dāng)要求其出示委托人和被委托人身份證明并做好登記，或通過親情賬戶代為結(jié)算。乙方不得以任何理由收集、留存參保人員醫(yī)保有效憑證，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。第二十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護病房收治指征，按規(guī)定為符合入院指征的參保人員辦理住院手續(xù)，為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，并結(jié)算醫(yī)療費用。乙方不得推諉和拒絕符合入院指征的參保人員住院治療，不得為未達到住院指征的人員辦理入院，不得以結(jié)算方式調(diào)整、住院天數(shù)限制、考核等為由，要求未達到出院指征的參保人員提前出院或自費住院。乙方不得分解住院、掛床住院。參保人員住院期間，因病情需要院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)。乙方對符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保費用結(jié)算，同時將情況通知甲方。乙方為參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)保信息系統(tǒng)要求上傳相關(guān)信息。因乙方上傳入、出院信息延遲或錯誤導(dǎo)致參保人員個人負(fù)擔(dān)加重的，由乙方負(fù)責(zé)解決。第二十五條乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)要求為參保人員建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、完整、清晰，檢查檢驗須有結(jié)果分析。中醫(yī)及藏（蒙）醫(yī)的理法方藥應(yīng)遵循辯證施治記錄及分析說明。住院病歷醫(yī)囑、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療記錄和票據(jù)、結(jié)算清單等7項記載醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的資料相互吻合（簡稱“七吻合”），并與實際情況相符。乙方及其工作人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)?；鹬С?。第二十六條乙方對參保患者提供的已有檢查檢驗結(jié)果符合互認(rèn)條件、滿足診療需要的予以互認(rèn)，避免不必要的重復(fù)檢查。乙方不得要求參保人員到院外檢查及購藥，確因需要，對于合理且必須的院外檢查、購藥，乙方應(yīng)做好管理登記，并配合甲方做好檢查。乙方與符合規(guī)定的臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等第三方服務(wù)機構(gòu)簽訂委托協(xié)議，需報甲方備案，備案后第三方服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用由甲方與乙方結(jié)算。未向甲方備案的第三方服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生費用，由乙方承擔(dān)。第二十七條乙方嚴(yán)格落實分級診療制度，執(zhí)行差別化支付政策，確因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，及時辦理相關(guān)手續(xù)，不得將在本機構(gòu)住院作為轉(zhuǎn)診的先決條件。第二十八條乙方提供門診慢特?。ê皟刹　保┱J(rèn)定服務(wù)的，應(yīng)制定與門診慢特病政策配套的管理制度和措施，嚴(yán)格按照門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，積極主動開展認(rèn)定，如實完整填寫門診慢特病認(rèn)定表，全面、真實的提供與認(rèn)定病種相關(guān)的化驗、檢查等資料，及時將相關(guān)資料上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按甲方要求歸檔保存。不得出具虛假的門診慢特病疾病認(rèn)定證明，不得跨科室認(rèn)定。乙方應(yīng)加強門診慢特病患者健康管理，規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障藥品供應(yīng)和合理使用。第二十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)政策，做好政策宣傳及異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，為異地就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員相同的醫(yī)療服務(wù)和管理，配合做好醫(yī)療費用手工報銷線上辦理、參保地醫(yī)保部門核實有關(guān)醫(yī)療費用情況等事項。第三十條乙方經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，應(yīng)向甲方申請備案。乙方應(yīng)完整保存患者診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)就醫(yī)診療、處方開具、處方流轉(zhuǎn)、費用結(jié)算、藥品配送等全程可追溯。第三十一條乙方收治意外傷害參保人員時，首診醫(yī)生應(yīng)如實在醫(yī)療文書中記錄有關(guān)外傷時間、地點、原因、診療經(jīng)過等信息，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)為參保人員辦理直接結(jié)算，不得以外傷為由按自費處理；涉及第三方外傷醫(yī)療費用，按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。第三十二條除急診、搶救等特殊情形外，乙方提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務(wù)的，須經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人簽字同意。由于未簽署知情同意書而發(fā)生費用糾紛的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。第三十三條乙方要加強病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單規(guī)范填寫醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單，原則上參?；颊叱鲈航Y(jié)算7個工作日內(nèi)完成醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單審核，并上傳至甲方，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單完整度、合格率、準(zhǔn)確性、及時性，不得高套高編，將普通疾病診斷高套重大疾病診斷，多錄編碼、多填報疾病診斷等。對結(jié)算清單中的疾病診斷和手術(shù)操作編碼，乙方應(yīng)按照國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼，疾病診斷和手術(shù)編碼對照庫映射后再準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。第四章醫(yī)療費用結(jié)算第三十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和青海省醫(yī)療保障部門制定的醫(yī)藥價格政策，規(guī)范收費，并按要求公示醫(yī)藥價格。（一）公立醫(yī)療機構(gòu)（含軍隊醫(yī)療機構(gòu)）所使用的藥品及醫(yī)用耗材，以實際購進價格為基礎(chǔ)實行“零差率”銷售，不得加價。（二）非公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立足醫(yī)保定點屬性，合理定價，即藥品單價50元以下（含50元）的在實際購進價格的基礎(chǔ)上加價率不高于15%、50.01-100元（含100元）的加價率不高于12%、100元以上的加價率不高于10%，但最高加價額不超過75元。協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為銷售價格，不得加價。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)在平臺采購的集中帶量中選藥品，按中選價格銷售。醫(yī)用耗材以實際購進價格為基礎(chǔ)實行“零差率”銷售，不得加價。（三）中藥飲片、中藥配方顆粒加價率嚴(yán)格控制在實際購進價格的25%以內(nèi)。經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)允許調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)制劑，調(diào)劑使用的醫(yī)療機構(gòu)不得加價銷售。乙方應(yīng)合規(guī)收費，未經(jīng)省級醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的項目不得收費，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費結(jié)算。第三十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和青海省醫(yī)療保障部門制定的支付政策。（一）協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)不予結(jié)算。（二）集中帶量采購中選藥品以中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分個人承擔(dān)。（三）競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分個人承擔(dān)。（四）納入醫(yī)保特殊藥品管理的未實行集中帶量采購的常規(guī)藥品，以掛網(wǎng)采購價作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分個人承擔(dān)。第三十六條乙方應(yīng)按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定為參保人員即時結(jié)算醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算服務(wù)。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，屬于參保人員個人承擔(dān)的費用，由乙方直接與參保人員結(jié)算，并出具醫(yī)療收費專用票據(jù)（電子發(fā)票）。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由乙方先墊付，合規(guī)費用由甲方按相關(guān)規(guī)定與乙方結(jié)算。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。乙方為參保人員辦理出院手續(xù)及醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)如實提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，并承擔(dān)其解釋工作。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。第三十七條乙方應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成上月醫(yī)療費用的撥付申請，同時向甲方報送加蓋乙方公章或醫(yī)保業(yè)務(wù)專用章的基金撥付單、醫(yī)療收費專用票據(jù)等相關(guān)資料，并按規(guī)定留存相關(guān)資料備查。乙方逾期未申請撥付醫(yī)療費用的，甲方采取電話、書面函告等方式通知乙方。第三十八條甲方結(jié)合實際，推行常規(guī)住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院費用可按床日付費，符合條件的日間手術(shù)按病種付費，鼓勵開展適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。乙方應(yīng)按照甲方要求，配合推進醫(yī)保付費方式改革。第三十九條乙方應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門政策規(guī)定，建立健全醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂眯袨?。定期對本單位申報的醫(yī)保費用進行分析，加強內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足和過度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益，不得推諉拒收病人、不得轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用。第四十條甲方應(yīng)不斷完善醫(yī)療費用審核制度，加強對乙方醫(yī)療費用的審核。甲方通過智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評審、大數(shù)據(jù)分析等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)告知乙方并說明理由或通過信息系統(tǒng)提示乙方。乙方對審核情況存在異議的應(yīng)在5個工作日內(nèi)（遇系統(tǒng)故障等特殊情況順延）向甲方提交文字說明及相關(guān)佐證材料，乙方逾期未提出文字說明和佐證材料的，視同認(rèn)可扣款事由及金額，甲方可拒付有關(guān)費用。第四十一條甲方應(yīng)當(dāng)在乙方申報醫(yī)保費用的10個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用（遇系統(tǒng)故障等特殊情況順延）。相關(guān)醫(yī)保費用需進一步調(diào)查核實的，可暫緩撥付待核實的費用。經(jīng)核實的乙方違法違規(guī)違約費用，甲方不予支付，已經(jīng)支付的責(zé)令退回。甲方向乙方撥付周轉(zhuǎn)資金的，乙方須在甲方規(guī)定時限內(nèi)返還周轉(zhuǎn)金。對甲方不予支付的違法違規(guī)違約費用，乙方不得作為醫(yī)保欠費處理，不得長期掛賬不予處理。第四十二條為督促乙方嚴(yán)格履行協(xié)議，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護醫(yī)保基金安全，甲方每月預(yù)留一定額度的費用作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金。甲方根據(jù)乙方履行協(xié)議情況、年度考核結(jié)果等，與乙方清算醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金。第四十三條甲方在已支付的醫(yī)療費用中，發(fā)現(xiàn)乙方虛假申報或違反規(guī)定的，甲方有權(quán)追溯并對違規(guī)費用進行扣除，涉嫌欺詐騙保的，按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。乙方有權(quán)對甲方認(rèn)定的違規(guī)結(jié)論進行陳述、申辯，確有爭議的，有權(quán)向同級醫(yī)療保障行政部門申請調(diào)解。第四十四條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)保費用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)合法有效的法律文書確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。第四十五條乙方應(yīng)按照檔案管理有關(guān)規(guī)定，將參保人員醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)、出院診斷證明等醫(yī)保結(jié)算資料建檔管理，以備甲方核查。第五章監(jiān)督考核第四十六條甲方應(yīng)建立并完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理核查制度，依法依規(guī)開展協(xié)議管理核查。甲方及甲方委托的第三方機構(gòu)可定期、不定期的對乙方履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行核查。核查范圍和對象可延伸至乙方的內(nèi)部科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第四十七條甲方及甲方委托的第三方機構(gòu)實施協(xié)議管理核查時，核查人員不少于2人，并主動表明身份、出示有關(guān)證件。核查完畢后，將核查結(jié)果以書面形式反饋乙方。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合核查，按要求提供相關(guān)資料，確保提供的資料真實、準(zhǔn)確、完整，不得拒絕、阻礙核查或者謊報、瞞報。乙方在保留申訴權(quán)利的前提下，須對核查結(jié)果當(dāng)場簽字確認(rèn)并加蓋公章。拒絕簽字或蓋章的，核查人員應(yīng)在核查結(jié)果上注明。第四十八條甲方按照青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核辦法，對乙方履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行績效考核，并以適當(dāng)形式反饋績效考核結(jié)果，考核結(jié)果與年終清算、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第四十九條甲乙雙方均應(yīng)認(rèn)真履行本協(xié)議，并相互進行監(jiān)督。甲乙雙方就醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。第五十條甲方應(yīng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等部門建立費用發(fā)生有關(guān)的行政處罰信息共享機制。暫不具備條件的地區(qū)，乙方受到上述部門費用發(fā)生有關(guān)的行政處罰的，應(yīng)在行政處罰決定書送達之日起30個工作日內(nèi)向甲方報送行政處罰相關(guān)信息。第五十一條甲方對乙方提供的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并納入監(jiān)督考核，違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。其他醫(yī)療保障部門委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查的，乙方應(yīng)予以配合。第五十二條乙方年度績效考核不合格的，甲方應(yīng)當(dāng)中止乙方醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并限期整改。中止期結(jié)束，仍整改不到位的，甲方可終止乙方醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。第五十三條甲方發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違反本協(xié)議約定，可能對醫(yī)?；鸢踩?、參保人員權(quán)益造成重大風(fēng)險的，有權(quán)要求乙方配合檢查。檢查期間，甲方有權(quán)暫停撥付乙方醫(yī)保費用（含已結(jié)算但尚未支付的費用）、中止本協(xié)議，直至檢查處理結(jié)束，查證屬實的，甲方依據(jù)本協(xié)議約定進行處理并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。第六章信息系統(tǒng)管理第五十四條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、省信息系統(tǒng)安全管理相關(guān)規(guī)定，建立信息安全體系，協(xié)調(diào)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運行，確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證參保人員基本信息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。甲乙雙方不得泄露參保人員參保及就醫(yī)信息。第五十五條甲方應(yīng)向乙方提供醫(yī)保信息平臺接口標(biāo)準(zhǔn)。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照接口標(biāo)準(zhǔn)在約定時間內(nèi)做好本單位信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺的對接及更新，安裝和維護費用由乙方承擔(dān)。乙方自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商，甲方不得以任何名義收取費用及指定運行維護供應(yīng)商。乙方應(yīng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限。第五十六條乙方應(yīng)當(dāng)完善本機構(gòu)信息系統(tǒng)（即HIS系統(tǒng)），經(jīng)甲方驗收相關(guān)接口合格后與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效連接。乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時要采取有效的安全防護措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方因系統(tǒng)升級、更換硬件等原因重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)保存各類檢查檢驗等醫(yī)療文書的原始信息，并向醫(yī)保信息中心報備，因乙方原因造成數(shù)據(jù)丟失，產(chǎn)生的損失由乙方承擔(dān)。第五十七條甲方應(yīng)按照國家要求，建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、疾病診斷和手術(shù)操作等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，組織做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的應(yīng)用和動態(tài)維護工作，并及時通知乙方做好更新維護，乙方應(yīng)予以配合。乙方應(yīng)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中應(yīng)用國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼及數(shù)據(jù)庫信息。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、藥品和醫(yī)用耗材等新增、變更信息應(yīng)及時維護至甲方信息系統(tǒng)。因乙方信息維護不及時、對應(yīng)不正確發(fā)生的錯誤費用，由乙方承擔(dān)。第五十八條甲方應(yīng)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保電子處方落地應(yīng)用，提供“進、銷、存”系統(tǒng)對接接口；乙方應(yīng)配合做好電子處方流轉(zhuǎn)、“進、銷、存”電子管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺的對接。第五十九條乙方應(yīng)按照甲方要求配備必要的醫(yī)保費用結(jié)算設(shè)備，加強對醫(yī)保結(jié)算和服務(wù)設(shè)備的宣傳推廣，不斷提高醫(yī)保結(jié)算和相關(guān)服務(wù)的便捷性。引導(dǎo)參保人員使用醫(yī)保碼、社會保障卡、身份證、人臉識別等方式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用。積極探索上線移動支付、信用就醫(yī)等線上支付渠道。乙方要配備支持醫(yī)保碼使用的自助服務(wù)端或掃碼設(shè)備，確保參保人員通過醫(yī)保碼和移動支付實現(xiàn)掛號、就診、取藥、取報告和結(jié)算全流程服務(wù)。乙方應(yīng)加強對醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端的管理，不得轉(zhuǎn)借或贈予他人，不得改變使用場地，因乙方管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方承擔(dān)。乙方新增結(jié)算設(shè)備，應(yīng)向甲方備案。解除或終止協(xié)議時，乙方應(yīng)妥善處置結(jié)算設(shè)備。第六十條乙方應(yīng)按照甲方要求，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時將參保人員發(fā)生的診療服務(wù)、醫(yī)藥費用以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、審核、結(jié)算所需的信息、數(shù)據(jù)傳輸至甲方，并確保信息真實、準(zhǔn)確、完整。特殊情況不能實時傳輸?shù)?，?yīng)在故障排除后及時上傳。因提供不實資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的責(zé)任由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)按要求向醫(yī)保信息平臺傳送全部就診人員相關(guān)信息。第六十一條甲乙雙方應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)結(jié)算的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案，保障參保人員合法權(quán)益。因信息系統(tǒng)故障暫時不能結(jié)算的，甲乙雙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后及時結(jié)算。第七章違約責(zé)任第六十二條甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：（一）未按規(guī)定向乙方提供咨詢、查詢服務(wù)，或未落實首問責(zé)任制，相互推諉扯皮的；（二）未按協(xié)議規(guī)定撥付醫(yī)保費用的；（三）未按協(xié)議約定對乙方作出的違約處理決定進行解釋說明的；（四）未提供醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)的；（五）向乙方指定與醫(yī)保對接信息系統(tǒng)運行和維護供應(yīng)商的，或收取費用的；（六）工作人員違反工作紀(jì)律規(guī)定，對乙方造成嚴(yán)重影響的；（七）其他違反法律、法規(guī)、規(guī)章及本協(xié)議約定的行為。第六十三條甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在違反協(xié)議約定情形的，可采取約談、暫停撥付、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用、要求支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任部門涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（一）經(jīng)查實，乙方未按本協(xié)議要求落實管理措施、履行義務(wù)或違反醫(yī)療保障政策，尚未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可以約談乙方，督促乙方限期整改。（二）經(jīng)查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、限期整改的基礎(chǔ)上，可以暫停撥付乙方醫(yī)保費用（暫停撥付時間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束，乙方整改合格為止）：1.未準(zhǔn)確真實提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫信息，或未按甲方的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫及時更新維護本機構(gòu)系統(tǒng)的；2.未做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全防護措施的；3.未建立藥品、醫(yī)用耗材“進、銷、存”臺賬、未按要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)的；4.未在規(guī)定時限內(nèi)簽訂集中帶量采購中選產(chǎn)品購銷合同、未及時審核確認(rèn)集中帶量采購中選產(chǎn)品貨款結(jié)算數(shù)據(jù)的；5.具備條件但拒不配合醫(yī)保支付方式改革的；6.未建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，或者相關(guān)財務(wù)制度、管理制度等不健全、管理混亂；沒有專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?；7.未按規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材“進、銷、存”記錄等資料；8.未按規(guī)定通過醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)?；鹗褂糜嘘P(guān)數(shù)據(jù)的；9.未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理所需信息的；10.未按規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息的；11.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；12.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的；13.其他違反醫(yī)療保障政策或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，情節(jié)較輕的。第6至12項在規(guī)定時限內(nèi)未整改或整改不到位的，提交行政部門予以行政處理。（三）經(jīng)查實，乙方有下列情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，不予支付違規(guī)費用，已支付的予以追回。情形較重的可要求乙方支付違約金，違約金原則上不得超過乙方違規(guī)費用的30%（下同）；拒不改正或造成嚴(yán)重后果的，中止相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任部門3個月（含）以上6個月（含）以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)：1.誤導(dǎo)宣傳、錯誤解釋醫(yī)療保障政策規(guī)定，損害參保人員權(quán)益，造成參保人員群訪、纏訪的；2.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)醫(yī)藥消費的；3.拒收、推諉參保人員，或以定額、支付標(biāo)準(zhǔn)等為由降低參保人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少合理、必要的檢查治療及用藥的；4.將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費，或?qū)⒊^定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給患者自費的；5.未向甲方備案的第三方服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；6.出具虛假的門診慢特病、“兩病”疾病認(rèn)定證明，為不符合條件的參保人員辦理門診慢特病和“兩病”認(rèn)定的；7.違反“七吻合”或住院病歷醫(yī)囑等7項醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與實際情況不一致的；8.未按規(guī)定書寫及管理醫(yī)療文書，建立治療臺賬的；中醫(yī)及藏（蒙）醫(yī)的理法方藥未遵循辯證施治原則進行記錄及分析說明的；或未按要求記錄治療部位、次數(shù)、療程等明細(xì)的；9.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的，或藥品、醫(yī)用耗材等違反加價規(guī)定的；10.違反醫(yī)保信息系統(tǒng)管理規(guī)定，違規(guī)操作造成醫(yī)?；饟p失的；11.未規(guī)范填寫醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單，或升級疾病診斷、違規(guī)高套高編，將普通疾病診斷高套重大疾病診斷，多錄編碼、多填報疾病診斷的；12.未嚴(yán)格執(zhí)行出入院和重癥監(jiān)護病房收治指征，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅模?3.造成醫(yī)?；饟p失的其它違規(guī)行為。（四）經(jīng)查實，乙方有下列情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，不予支付違規(guī)費用，已支付的予以追回，并要求支付違約金，或中止責(zé)任人（或相關(guān)責(zé)任部門）6個月（含）以上1年（含）以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，同時提交行政部門予以行政處理：1.分解住院、掛床住院；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費的；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算；7.造成醫(yī)?；饟p失的其它違法行為。（五）經(jīng)查實，乙方有下列情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，不予支付違規(guī)費用，已支付的予以追回，并要求支付違約金，同時中止相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任部門6個月（含）以上1年（含）以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，并提交行政部門予以行政處理：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等；4.其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。（六）乙方發(fā)生下列情形之一的，或發(fā)生本協(xié)議第（三）項違約行為造成醫(yī)?；疠^大損失及社會影響較大的，甲方可在第（三）項處理的基礎(chǔ)上予以乙方中止協(xié)議處理，中止時間3個月（含）以上6個月（含）以下：1.限期整改期間未按時限要求整改或整改不到位的；2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《中醫(yī)診所備案證》《診所備案憑證》等證照有效期已屆滿，仍繼續(xù)經(jīng)營的；3.年度績效考核不合格的；4.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形，或其他違反醫(yī)療保障政策且情節(jié)較重的。乙方違反本協(xié)議約定，被甲方給予中止協(xié)議處理的，中止協(xié)議期滿應(yīng)向甲方提交繼續(xù)履行本協(xié)議的書面申請及相關(guān)資料。經(jīng)甲方審核合格的，恢復(fù)協(xié)議管理，乙方按約定提供醫(yī)保服務(wù)；審核不合格的，甲方按協(xié)議約定進行處理。（七）乙方發(fā)生下列情形之一的，或發(fā)生本協(xié)議第（四）、（五）項違約行為且性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)保基金重大損失或社會影響嚴(yán)重的，甲方不予支付違規(guī)費用，已支付的予以追回，并解除協(xié)議，同時向社會公布，并納入失信管理范圍：1.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，或有違法失信行為的；2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;3.將科室承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)保服務(wù)的；4.為不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)、非定點醫(yī)藥機構(gòu)以及其他機構(gòu)（與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的第三方服務(wù)機構(gòu)除外）、或處于中止協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)藥費用結(jié)算的；5.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得醫(yī)保定點的;6.被吊銷、注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《中醫(yī)診所備案證》或《診所備案憑證》等證照的;7.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;8.篡改醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)、惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的；9.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈予中止協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)、非定點醫(yī)藥機構(gòu)以及其他機構(gòu)使用，或擅自改變收費系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點的；10.在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件期間，擅自提高醫(yī)療服務(wù)收費價格，囤積居奇、哄抬藥品價格的；11.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；12.醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的;13.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。第六十四條乙方因嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年未完全履行違約責(zé)任的，甲方不受理其醫(yī)保定點申請；乙方因存在違法行為被解除服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的，甲方不受理其醫(yī)保定點申請；乙方解除協(xié)議后通過變相的更改名稱、法定代表人等信息后在原址重新取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證照相關(guān)資質(zhì)申請醫(yī)保定點的，甲方視原協(xié)議解除違約違法情況，1年或3年不受理其醫(yī)保定點申請；法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，甲方5年內(nèi)不予受理醫(yī)保定點申請。第六十五條乙方應(yīng)當(dāng)清退的違規(guī)費用、支付的違約金等，應(yīng)在接到甲方通知后15日內(nèi)繳清，該約定不受乙方主張權(quán)利的影響。逾期未繳清的，甲方可以從乙方申請撥付的醫(yī)療費用或醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金中予以抵扣，不足抵扣的，由乙方補足。第六十六條經(jīng)查實，乙方及工作人員存在騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為的，甲方可提請醫(yī)療保障行政部門將乙方和相關(guān)人員納入醫(yī)保領(lǐng)域失信名單，并按相關(guān)規(guī)定進行處理。第六十七條甲方或乙方及工作人員違規(guī)泄露參保人員信息的，或甲方泄露乙方商業(yè)秘密的，按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。第六十八條乙方被追究行政、刑事責(zé)任，不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。第六十九條乙方重大信息變化前的違約行為，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國公司法》《中華人民共和國合伙企業(yè)法》《企業(yè)名稱登記管理規(guī)定》《市場主體登記管理條例》等法律、法規(guī)、文件及相關(guān)司法解釋的規(guī)定確定責(zé)任承擔(dān)主體。第七十條乙方在停止醫(yī)保服務(wù)期間（含中止責(zé)任人或責(zé)任部門醫(yī)保服務(wù)、中止協(xié)議），應(yīng)在其營業(yè)場所顯著位置將有關(guān)情況進行公告，并向參保人員予以解釋說明。乙方未公告或未解釋說明，導(dǎo)致參保人員醫(yī)療費用不能報銷的，由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。第七十一條為推進醫(yī)保社會治理，鼓勵乙方加強自律管理，在甲方或甲方委托的第三方機構(gòu)介入檢查前以及醫(yī)保專項檢查自查階段，乙方自查發(fā)現(xiàn)的違約行為（騙取醫(yī)?；鹦袨槌猓?，甲方給予乙方約談、限期整改、清退違規(guī)費用，不再給予其他協(xié)議處理。第八章附則第七十二條協(xié)議續(xù)簽由甲方統(tǒng)一組織，甲方與乙方就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議到期后自動終止。第七十三條協(xié)議執(zhí)行期間，相關(guān)法律法規(guī)和政策發(fā)生調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行。新規(guī)定與本協(xié)議不一致的，由省醫(yī)療保障行政部門按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議等同。在履行本協(xié)議期間，乙方開展新的醫(yī)保服務(wù)類別，按照本協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行。第七十四條協(xié)議履行期內(nèi)，乙方因停業(yè)或歇業(yè)等原因在30日內(nèi)向甲方提出中止協(xié)議申請，經(jīng)甲方同意，可以中止協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，協(xié)議中止超過180日，乙方仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議申請的，原則上本協(xié)議自動終止。第七十五條協(xié)議履行期間，有下列情形之一的，本協(xié)議自動終止：（一）乙方主動提出終止協(xié)議的（應(yīng)提前3個月向甲方提出書面申請）；（二）協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；（三）因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；（四）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他情形。終止協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，保證參保人員正常權(quán)益。乙方于協(xié)議終止之日起摘除定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，7個工作日內(nèi)完成各項費用的清算工作。第七十六條甲乙雙方因醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除等發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決；協(xié)商未果的，乙方可以申請甲方同級醫(yī)療保障行政部門進行協(xié)調(diào)處理；對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，乙方可依法申請行政復(fù)議或直接提起行政訴訟。乙方依法提起行政訴訟的，應(yīng)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，經(jīng)甲方催告后不履行，甲方可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。乙方收到書面決定后在法定期限