病毒性肝炎名解+問(wèn)答

肝炎病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾病、多臟器衰竭等病毒性肝炎定義：1.由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主一組全身性傳染病。2.目前按照病原學(xué)明確分類的有：甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒。3.各型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。4.甲、戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙、丙、丁型多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化/肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播乙型HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白ORFS區(qū)前S1/pre-S1pre-S1蛋白前S2/pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgC區(qū)前C/pre-CHBeAgCHBcAg（核心抗原）P區(qū)DNAP（DNA聚合酶）具逆轉(zhuǎn)錄酶活性X區(qū)HBxAg（X蛋白）反式激活作用病原學(xué)與流行病學(xué)：甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV遺傳形態(tài)單股正鏈RNA病毒小RNA病毒科肝炎病毒屬d=27nm，無(wú)包膜，為正20面體球形顆粒不完全環(huán)狀雙鏈DNA嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬1.大球形顆粒/Dane顆粒：完整的HBV顆粒，包膜（HBsAg+糖蛋白+細(xì)胞脂質(zhì)）、核心（HBVDNA+DNAP+HBcAg）最少2.小球形顆粒：d=22nm數(shù)量最多3.絲狀/核狀顆粒：d=22nm（2.3.由HBsAg組成，為空心包膜，不含核酸，有抗原性而無(wú)傳染性/感染性）單股正鏈RNA黃病毒科丙肝病毒屬球形顆粒，d=30-60nm血清中病毒含量少單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制球形d=35-37nm表面包裹HBsAg單股線狀正鏈RNA抵抗力體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活，傳染性>HEV，發(fā)病有家庭聚集80℃5分鐘/100℃1分鐘可使病毒滅活抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥紫外線、一般濃度消毒劑均能耐受65℃10h/100℃10min/高壓蒸汽消毒可被滅活對(duì)有機(jī)溶劑敏感基因型6個(gè)我國(guó)主為1型體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無(wú)家庭集聚現(xiàn)象；分型抗原抗體系統(tǒng)僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)1.抗HAV-IgM：診斷HAV急性/近期感染的指標(biāo)2.抗HAV-IgG：保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志，可長(zhǎng)期存在，既往感染/免疫接種后的標(biāo)志。詳見下：1.HBsAg：2.抗-HBs：保護(hù)性抗體,恢復(fù)期/既往感染/免疫接種后3.HBeAg：病毒復(fù)制（HBVDNA陽(yáng)性率高）和傳染性的標(biāo)志4.抗-HBe5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性發(fā)作/病毒活動(dòng)抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性，可終身陽(yáng)性HCVRNA：10kb三個(gè)編碼區(qū)：核心蛋白（C）、包膜蛋白E1,E2/NS1(變異程度大）、非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)NS2-5抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志HDVAg：感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：早期感染的標(biāo)志抗HDV-IgG：既往感染的標(biāo)志慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存抗HEV-IgM：近期感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查傳染源主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性潛伏期：15～50天，平均28天主要為急、慢性患者或病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞—口途徑散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源/食物污染（生食毛蚶、蛤蠣等水產(chǎn)品最易引起消化道，無(wú)慢性化1.水平傳播：最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物，性傳播不少見2.垂直傳播（主要模式）：主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血、羊水、陰道分泌物）和產(chǎn)后密切接觸3.醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格血液/體液，有慢性化同乙型血液/體液，有慢性化同乙型與乙肝以重疊感染/同時(shí)感染形式存在血液/體液，慢性消化道，無(wú)慢性化易感人群抗HAV(--)者均為易感人群(好發(fā)于兒童與青少年)<6個(gè)月嬰兒:有母體抗-HAVAb而不易感感染后免疫力持久抗HBs(--)者均為易感人群，嬰幼兒是獲得感染的最危險(xiǎn)時(shí)期1.有地區(qū)差異：鄉(xiāng)村高于城市，南方高于北方，西部高于東部2.有性別差異：男：女=1.4：13.無(wú)明顯季節(jié)性4.以散發(fā)為主5.有家庭聚集現(xiàn)象6.嬰幼兒感染多見普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高發(fā)病機(jī)制增值破壞、細(xì)胞免疫、體液免疫自然病程分四期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)/低（非）復(fù)制期、再活躍期與乙肝類似，免疫介導(dǎo)的肝損傷為主病毒直接作用+宿主免疫反應(yīng)可能與甲肝類似臨床特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無(wú)癥狀攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。慢性化率為60%-85%HBV感染者混合或重疊感染HDV后:易加重病情、易慢性化、易演變?yōu)楦斡不?、易發(fā)展為肝癌①急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深②癥狀及肝損害程度較甲肝重；③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義：1.HBsAg：出現(xiàn)t感染后2～6個(gè)月（潛伏期）；持續(xù)t(急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失;慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性2.抗-HBs：出現(xiàn)t急性感染后期或HBsAg消失后,保護(hù)性抗體,恢復(fù)期/既往感染/免疫接種后3.HBeAg：HBcAg的降解產(chǎn)物，只存在于血清中,病毒復(fù)制（HBVDNA陽(yáng)性率高92%）和傳染性的標(biāo)志，高感染低應(yīng)答4.抗-Hbe：出現(xiàn)t隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)，標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低?？?HBe陽(yáng)性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽(yáng)性可能與前C基因變異有關(guān)。易加重病情、易演變?yōu)楦斡不ⅵ?干擾素療效亦較差5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或血液Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg，一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc。HBcAg的免疫原性最強(qiáng)6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性發(fā)作/病毒活動(dòng)抗HBc-IgG：凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性，可終身陽(yáng)性7.HBVDNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法8.DNAP：也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一9.HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用三個(gè)概念：①“兩對(duì)半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率、HBVDNA陰轉(zhuǎn)率肝炎共同臨床表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀:如乏力、納差、厭油、惡心、腹脹等。尿黃。體征：皮膚鞏膜黃染（黃疸型肝炎），肝大，肝區(qū)叩擊痛等。慢性肝炎可出現(xiàn)肝外體征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能損害三大基本病變：--屬于變質(zhì)性炎癥慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)變質(zhì)：為主（變性和壞死）胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死多見嗜酸性變→嗜酸性壞死少見①點(diǎn)狀壞死②嗜酸性壞死③碎片狀壞死PN④橋接壞死BN⑤大片壞死炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化滲出(炎細(xì)胞浸潤(rùn)）判斷炎癥活動(dòng)度的一個(gè)重要指標(biāo)主要為淋巴細(xì)胞（CD4+、CD8+）2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死/嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死/見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化肝細(xì)胞再生完全再生--網(wǎng)狀支架完整；結(jié)節(jié)狀再生-網(wǎng)狀支架破壞【纖維化名解】增生1.Kupffer細(xì)胞增生肥大：部位肝血竇；功能：吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)；表現(xiàn)：梭形/多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入，竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞2.間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生3.細(xì)胞外基質(zhì)增多和纖維化形成【病理生理】各型肝炎病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn) 急性肝炎慢性肝炎重型肝炎/肝衰竭肝炎肝硬化淤膽性肝炎病理特點(diǎn)1.急性普通型肝炎變性：胞漿疏松化、氣球樣變（最普遍）壞死：點(diǎn)狀壞死、嗜酸性小體（輕微）滲出：炎細(xì)胞浸潤(rùn)（輕度）增生：肝細(xì)胞再生→完全修復(fù)2.急性肝炎：以炎癥、變性、壞死為主，纖維化不明顯。出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示極可能轉(zhuǎn)為慢性3.黃疸型較非黃疸型重，明顯肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積炎性壞死+纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)見上補(bǔ)充：輕度：G1~2，S0~2中度：G3，S1~3重度：G4，S2~4急性：壞死>2/3，無(wú)肝細(xì)胞再生，無(wú)纖維增生。亞急性：壞死<1/2，小葉周邊肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)，周圍纖維包繞。慢性:在慢肝、肝硬化基礎(chǔ)上亞大快/大快壞死，橋接/碎屑?jí)乃??；顒?dòng)性：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清。靜止性：硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清晰輕度急性肝炎毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)色素滯留匯管區(qū)水腫小膽管擴(kuò)張。又稱“毛細(xì)膽管炎型肝炎”臨床表現(xiàn)（1）急性黃疸型肝炎：總病程2～4M黃疸前期：5~7d，乏力、食欲減退、惡心嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿黃。甲、戊肝（80%）發(fā)熱伴畏寒等類似上感癥狀。黃疸期：2~6W，出現(xiàn)黃疸。熱退、消化道癥狀加重/減輕，?；謴?fù)期：1~2M黃疸漸退，癥狀消失（2）急性無(wú)黃疸型肝炎：全程無(wú)黃疸；癥狀輕；由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。1.急性肝炎病程>半年2反復(fù)肝功異常,病史>半年3.原由HBsAg攜帶史超過(guò)半年，出現(xiàn)肝功能異常4.無(wú)肝炎病史，有慢性肝炎體征（蜘蛛痣、肝掌等）或影像學(xué)表現(xiàn)（脾大、肝縮小等）輕度：癥狀體征少，肝功輕度異常中度：介于兩者之間重度：明顯/持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復(fù)/持續(xù)升高，白蛋白降，丙球升病死率高，肝衰竭癥候群1.極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀、肝臭。2.黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L或>正常10倍3.明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)、PTA<40%4.嚴(yán)重并發(fā)癥：肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。5.肝濁音界進(jìn)行性縮小、撲翼樣震顫、病理反射6.膽酶分離、血氨升高各分類表現(xiàn)及分期見下代償性（靜止性/早期）：門脈高壓癥，無(wú)腹水、肝性腦病、上消化道大出血ALB>35g/L、PTA>60%TBil<35umol/L失代償性（活動(dòng)性/中晚期）：明顯癥狀、肝功明顯異常、失代償征象、可有腹水、肝性腦病及上消化道出血A/G＜1.0ALB＜35g/LPTA＜60%TBil＞35umol/L急性：起病似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性：慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。梗阻性黃疸（癥狀輕黃疸深。大便色淺、皮膚瘙癢、肝大）TB↑r-GT↑AKP↑CHO↑PTA﹥60%影像學(xué)：無(wú)肝外阻塞表現(xiàn)。慢性無(wú)癥狀攜帶者（AsC）：非活動(dòng)性攜帶者（10%攜帶者肝組織正常）+活動(dòng)性攜帶者特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎1.多為隱性感染2.感染HBV后易成為HBsAg攜帶者老年病毒性肝炎1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。2.淤膽型較多見，合并癥較多。3.重型肝炎比例高，病死率較高妊娠合并肝炎1.病情較重，尤以妊娠后期。2.消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。3.較易發(fā)展為肝衰，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。分類起病特征急性肝衰竭急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群1.發(fā)病多有誘因。2.病死率高，病程不超過(guò)三周。

亞急性肝衰竭較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。分型：腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者（包括胸水）1.容易轉(zhuǎn)化為肝硬化。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征（一旦出現(xiàn)預(yù)后極差）2.病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)>3W-數(shù)月慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性（亞急性）肝功能失代償。慢性肝衰竭/慢性重型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?！靖涡阅X病分度】分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期肝衰癥狀出血傾向PTA(凝血酶原活動(dòng)度)肝性腦病∕腹水早期極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀。黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1umol/L或>正常10倍（171umol/L)有≦40%無(wú)中期有明顯（出血點(diǎn)/瘀斑）20＜PTA≦30%II度以下晚期有嚴(yán)重（注射部位瘀斑）≦20%III度以上有難治性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能檢查1.血清酶測(cè)定：ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）：存在于線粒體中，血清中升高提示線粒體損傷，病情易持久且較嚴(yán)重，通常與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)ALP/AKP（堿性磷酸酶）：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童生長(zhǎng)發(fā)育期可明顯升高。-GT/GGT（-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）：肝炎和肝癌患