預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范科室：肝膽外科

中國VTE流調(diào)結果VTE預防措施預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范預灌式抗凝劑皮下注射操作視頻1234目錄中國VTE流調(diào)結果202120072012201620162007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風險[2]58.9%的住院患者存在超過2個VTE危險因素[2]目前采取了VTE合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2][1]ZhangZ,LeiJ,ShaoX,etal.TrendsinHospitalizationandIn-HospitalMortalityFromVTE,2007to2016,inChina[J].Chest.2019,155(2):342-353.[2]ZhaiZ,KanQ,LiW,etal.VTERiskProfilesandProphylaxisinMedicalandSurgicalInpatients:TheIdentificationofChineseHospitalizedPatients'RiskProfileforVenousThromboembolism(DissolVE-2)-ACross-sectionalStudy.Chest.2019Jan;155(1):114-122.2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風險[2]目前采取了VTE合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2]58.9%的住院患者存在超過2個VTE危險因素[2]2007年到2016年，VTE、PE和DVT的年住院率大幅上升，住院死亡率穩(wěn)步下降[1]研究報告稱，51.8%的住院患者面臨靜脈血栓栓塞的風險[2]目前采取了VTE合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%[2]VTE預防措施①梯度彈力襪（GCS）②間歇充氣加壓裝置（IPC）③足底加壓泵（VFPs）①皮下注射抗凝劑②口服抗凝劑①抬高患肢②早期活動和功能鍛煉③適度補液基礎預防物理預防藥物預防對于中、高危VTE風險情況下，如果沒有禁忌證，藥物預防是VTE預防的首選[1]ASH指南小組建議使用替代抗凝劑(如VKA或LMWH)而不是DOAC來治療VTE[2][1]中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會.靜脈血栓栓塞癥機械預防中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2020,100(7):484-492.[2]WittDM,NieuwlaatR,ClarkNP,etal.AmericanSocietyofHematology2018guidelinesformanagementofvenousthromboembolism:optimalmanagementofanticoagulationtherapy[J].BloodAdv,2018,2(22):3257-3291.VTE預防VTE治療其它治療領域①大手術圍手術期患者②存在VTE中、高危風險的臥床患者③高凝狀態(tài)且物理預防措施無效患者①DVT伴有PTE②急性周圍型DVT伴血栓延伸③中央型和混合型DVT④癌癥相關血栓形成⑤口服效果欠佳的復發(fā)性VTE⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成⑦急性腦靜脈竇血栓形成⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成①急性冠狀動脈綜合征②彌散性血管內(nèi)凝血③缺血性腦卒中④糖尿病腎?、萦煽沽字C合征、自身免疫病等因素引起反復自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療抗凝劑皮下注射規(guī)范

適應癥絕對禁忌證①肝素或其衍生物過敏②嚴重凝血功能障礙③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術后活動性出血等）④急性感染性細菌性心內(nèi)膜炎相對禁忌證①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙②嚴重肝腎功能不全③難以控制的高血壓④同時應用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療抗凝劑皮下注射規(guī)范

禁忌癥預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

預罐式抗凝劑種類①皮內(nèi)注射：將少量藥液或生物制劑注入皮下組織的技術預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

傳統(tǒng)皮下注射方法②肌肉注射：將一定量藥液注入肌肉組織的技術。人體肌肉組織有豐富的毛細血管網(wǎng)，藥液注入肌肉組織后，可通過毛細血管壁進入血液循環(huán)，作用于全身，起到治療作用

抗凝劑皮下注射應用廣泛，但尚無統(tǒng)一的抗凝劑皮下注射操作標準規(guī)范

參考《抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識》[1]制定抗凝劑皮下注射操作流程規(guī)范[1]李燕,莫偉,葛靜萍.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范專家共識[J].介入放射學雜志,2019,28(08):709-716.預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

知情同意書預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范1操作前評估：注射部位的評估：注射部位有無破損、瘀斑、瘢痕、硬結、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍、感染等，定位需避開上述部位預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范2

注射部位的選擇：首選腹部（ⅠB）優(yōu)點：①吸收快（腹部＞上臂＞大腿＞臀部）

②皮下組織厚[1]（中國人群皮膚平均厚度:上臂1.91mm,

腹壁2.47mm

皮下脂肪平均厚度:上臂7.23mm，

腹壁12.14mm）

③選擇面積大

④痛感低[1]中華糖尿病雜志指南與共識編寫委員會.中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)[J].中華糖尿病雜志,2017,9(2):79-105.11mm16mm注射范圍3推薦意見1：非妊娠期成年患者無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁，上起左右肋緣下1cm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內(nèi)。推薦意見2：特殊人群①兒童患者適宜選擇臀部或大腿。②妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）經(jīng)B超測定雙側前上側腹部、前下側腹部、中上側腹部、中下側腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。注射范圍3預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

體位選擇：屈膝仰臥位優(yōu)點：①平躺時，雙腿呈屈曲狀態(tài)，腹肌放松，腹壁

皮膚張力小，皮膚皺褶提捏方便

②易固定針尖及控制進針深度4預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范5

定位：根據(jù)腹部定位卡定位

優(yōu)點：此卡中間大孔為禁止注射區(qū)域，其余小孔按數(shù)字自小至大依次選擇，每次注射去掉一個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規(guī)

律進行輪換預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射無需前排氣（ⅤB）使用左手手掌豎直輕拍右手小魚際肌，將空氣彈至藥液上方優(yōu)點：①注射完抗凝劑后，預灌針劑中保存的空氣正好可以填充針乳頭處，針頭內(nèi)抗凝劑藥液無殘留

②保證抗凝劑使用劑量準確的同時有效減少藥液溢出對皮膚產(chǎn)生的刺激，減少局部皮膚血腫惡化瘀斑6預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范7

注射角度：垂直皺褶注射法（ⅠB）優(yōu)點：①捏起注射部位，可使皮下細小血管松

弛彎曲，不易受到破壞

②局部皮下間隙增大，與肌肉層分開，

藥物完全進入深層皮下組織，利于藥

物吸收，防止針頭刺入肌層引起疼痛

和出血

③如需按壓，組織內(nèi)外穿刺點在同一垂

直線上，按壓皮膚表面穿刺點同時對

深部組織穿刺路徑起到壓迫作用預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射前抽回血：無需抽回血（ⅠB）原因：①皮下組織由結締組織和脂肪小葉

構成，結構疏松，少有毛細血管。

②臨床操作時左手全程提捏皮膚，

右手垂直進針，很難抽回血，如

勉強換手操作，容易導致針尖移位，

加重組織損傷8預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

注射速度：緩慢推注藥液10s，針頭停留10s（ⅡB）原因：①國外系統(tǒng)評價[1]提示緩慢注射有利于減輕

疼痛感、減少瘀斑。

②國內(nèi)現(xiàn)有文獻及相關meta分析[2、3]表明推注

時間為10s，停留10s可減少注射部位皮下出血

發(fā)生率和出血面積。9[1]MohammadyM,RadmehrM,JananiL.Slowversusfastsubcutaneousheparininjectionsforpreventionofbruisingandsitepain

intensity[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,6:CD008077.[2]YiLJ,ShuaiT,TianX,etal.Theeffectofsubcutaneousinjectiondurationonpatientsreceivinglow-molecular-weightheparin:Evidencefromasystematicreview[J].InternationalJournalofNursingSciences,2016,3(1):79-88.[3]朱紅芳,湯磊雯,賀曉莉,等.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐[J].中華護理雜志,2015,50(01):33-37.預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范

拔針后不按壓（ⅡB）

如果有出血或滲液則按壓穿刺點皮膚下

陷1cm持續(xù)3～5min為宜。原因：①國內(nèi)meta提示不按壓并不增加局部中重

度皮下出血發(fā)生率[1]

②按壓不當（時間過短、時間過長、用力較大

等）均易引起毛細血管破裂出血[2～4]10[1]黃艷林,付麗,李月梅,等.局部按壓對低分子肝素皮下注射相關影響的系統(tǒng)評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2016,22(35):5114-5119.[2]朱敏,史作霞,張文彥,等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學雜志,2011,26(23):39-40.[3]朱紅芳,湯磊雯,賀曉莉,等.抗凝劑皮下注射護理規(guī)范的循證實踐[J].中華護理雜志,2015,50(01):33-37.[4]韓利民.腹壁注射低分子肝素鈣按壓時間的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2008(28):6-8.預灌式抗凝劑皮下注射規(guī)范11健康宣教：①注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。②皮帶、褲帶避免束縛過緊。③指導患者發(fā)現(xiàn)下列情況