冠心病患者的藥物治療專家版課件

冠心病患者的藥物治療專家版心血管疾病死亡位居首位17,00萬(wàn)/年死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位

80％分布在低中等收入國(guó)家我國(guó)每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人

2020年預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加50％，達(dá)25,00

萬(wàn)/年

19,00萬(wàn)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%死因2000－－2020心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管疾病死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度

心血管疾病死亡排序四類降低冠心病死亡率的藥物藥物危險(xiǎn)性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無(wú)藥物治療020.0阿司匹林2515.0

受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.ACEI與冠心病RichardDonnelly,GillianManning.JournalofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem.2007;8;13ACEI對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的調(diào)控主要包括對(duì)血管壁、

內(nèi)皮功能和血小板穩(wěn)定性的作用內(nèi)皮功能損傷和氧化應(yīng)激是心血管事件的獨(dú)立預(yù)警因素，

緩激肽能夠通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)NO的合成而保護(hù)內(nèi)皮功能。

大量的ACE存在于內(nèi)皮細(xì)胞，而ACEI已經(jīng)被證實(shí)能夠改

善冠狀血管的內(nèi)皮功能大劑量ACEI已被證實(shí)對(duì)于內(nèi)皮功能損傷和冠狀血管反應(yīng)性

有重要作用超過(guò)90%的ACE存在于組織內(nèi)，并且不同的ACEI組織親

和力不同，高組織親和力的ACEI包括貝那普利、喹那普利

等ACEI與冠心病大型臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI對(duì)冠心病（包括心肌梗死、不

穩(wěn)定性心絞痛和穩(wěn)定性心絞痛）有益。PRACTICAL和ISIS研究均證實(shí)ACEI可以改善左室射

血分?jǐn)?shù)，減少死亡率和心肌再梗死。HOPE研究證實(shí)ACEI能夠顯著減少?zèng)]有射血分?jǐn)?shù)減低

或心衰的高?；颊咚劳觥⑿墓：妥渲械陌l(fā)生率。EUROPA研究證實(shí)ACEI能夠降低穩(wěn)定性冠心病且沒(méi)有

明顯心衰的低危患者心血管危險(xiǎn)。NimitCShahetal.JReninAngiotensinAldosterone.2006;7;20ACEI改善冠心病患者預(yù)后的

循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展NO合酶受損AngII致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-

VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂AngIIACEI用于穩(wěn)定性心絞痛的證據(jù)HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰劑高親和力ACEI

10mg時(shí)間（年）%患者24122%危險(xiǎn)性下降RR0.78(0.70–0.86)P=0.0013124100134140安慰劑高親和力ACEI

8mg時(shí)間（年）86252EUROPA20%危險(xiǎn)性下降RR0.80(0.71–0.91)P=0.0003PEACE時(shí)間（年）群多普利4mg安慰劑302010155123452506%患者4%危險(xiǎn)性下降HR0.96(0.88–1.06)P=0.43GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.全因死亡率OR(95%CI)安慰劑%ACE-I%0.51.02.0EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)6.1 6.97.2 8.110.4 12.27.8 8.914.8 15.816.9 22.620.4 24.635.2 39.734.7 42.323.0 26.80.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87)GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR(95%CI)ACE-I%安慰劑%4.8 6.25.3 5.35.9 7.55.3 6.44.9 6.96.8 7.29.1 11.45.1 6.57.5 9.96.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)0.51.02.0非致命性心肌梗死GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.致命性和非致命性腦卒中EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR(95%CI)ACE-I%安慰劑%1.6 1.71.7 2.23.4 4.92.2 2.83.3 3.72.5 1.74.0 3.93.7 4.85.8 5.73.7 3.90.77(0.66-0.89)0.96(0.80-1.15)0.51.02.02.7GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.EUROPAPEACEHOPE總計(jì)SOLVD-PSAVESOLVD-TTRACE總計(jì)OR(95%CI)ACE-I%安慰劑%1.0 1.72.5 3.23.0 3.42.1 2.78.7 12.914.0 17.226.2 36.58.6 12.614.0 19.40.77(0.67-0.90)0.66(0.60-0.74)0.51.02.0心衰住院GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.0.50.60.70.81.01.10.9ACEI的療效不受基礎(chǔ)治療的影響0.4700.0780.3570.1390.6510.003使用抗血小板藥物1833113.2未使用抗血小板藥物318417.9使用降脂藥物948910.6未使用降脂藥物1202616.4使用β阻滯劑1132313.4未使用β阻滯劑1019214.3

使用以上全部藥物519310.4使用以上一種藥物1531412.6使用以上兩種藥物1309312.0

未使用過(guò)以上藥物170117.4有血運(yùn)重建1039411.5無(wú)血運(yùn)重建1112316.0血管重建＋抗血小板藥29459.8

＋降脂藥＋β阻滯劑血管重建但未使用抗血744712.3小板藥，降脂藥或β阻滯劑亞組患者數(shù)安慰劑組4年比率交互作用P值GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACE抑制劑的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,20067870.60.81.01.20.82[0.75-0.89]0.89[0.56-1.41]0.79[0.69-0.90]0.95[0.49-1.84]0.575[0.22-1.49]0.77[0.66-0.90]1.00[0.82-1.22]0.56[0.26-1.18]OR全因死亡

心肌梗死0.60.81.01.2CochranQhetP=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.870.99[0.58-1.70]0.83[0.73-0.95]0.62[0.33-1.19]0.72[0.29-1.84]0.88[0.77-1.02]0.88[0.75-1.04]1.30[0.45-3.77]0.86[0.79-0.93]ORTotalARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.88[0.70-1.11]0.78[0.29-2.11]0.61[0.44-0.83]0.75[0.58-0.95]0.78[0.21-2.91]0.76[0.66-0.88]0.16[0.77-1.71]0.98[0.86-1.11]1.09[0.69-1.71]0.93[0.80-1.08]0.97[0.89-1.07]CochranQhetP=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787血運(yùn)重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.480.94[0.78-1.14]0.85[0.76-0.95]0.62[0.32-1.19]0.96[0.85-1.08]0.99[0.88-1.10]0.88[0.65-1.19]0.92[0.87-0.98]0.77[0.68-0.88]0.82[0.70-0.96]0.65[0.51-0.84]CochranQhetP=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787小結(jié)在冠心病的患者中，在不同危險(xiǎn)度水平或其他

治療不同的患者中，ACE抑制劑的益處并非不

同只要患者可以耐受這些藥物，且判斷具有絕對(duì)

的益處，ACE抑制劑在合并有任何血管動(dòng)脈粥

樣硬化證據(jù)的患者中就可以廣泛的使用JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH研究ACCOMPLISH研究(AvoidingCardiovascular

EventsthroughCombinationTherapyinPatients

LivingwithSystolicHypertension)，是第一個(gè)大型

、隨機(jī)、比較兩種聯(lián)合治療方案對(duì)CVD發(fā)病率和病死

率影響的臨床試驗(yàn)ACCOMPLISH研究將患者隨機(jī)分組，初始即接受固定

復(fù)方制劑聯(lián)合治療，目的是評(píng)估固定復(fù)方的ACEI/CCB

聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高危患者CVD

的發(fā)病率和病死率JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428基線人群特征JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+氨氯地平5mg

ACCOMPLISH－試驗(yàn)設(shè)計(jì)*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂(lè)定;(袢利尿劑)14天

第1天1月2月5年篩選隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428終點(diǎn)事件主要終點(diǎn):

復(fù)合心血管事件和死亡獨(dú)立事件： 心血管事件死亡

致死性和非致死性心肌梗死 致死性和非致死性卒中

不穩(wěn)定性心絞痛住院

冠脈重建 猝死后復(fù)蘇次要終點(diǎn)：

復(fù)合心血管事件由心血管事件，非致死性心梗，

非致死性卒中引起的死亡 任何原因的死亡 充血性心衰住院JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428血壓隨時(shí)間變化曲線收縮壓0.9mmHgP<0.001舒張壓1.1mmHgP<0.001血壓（mmHg）時(shí)間（月份）JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428貝那普利+氨氯地平組貝那普利+氫氯噻嗪組主要終點(diǎn)的KaplanMeier分析累積事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間(天)p<0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428主要終點(diǎn)事件結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值因心血管原因或心血管事件所致的各種死亡0.80（0.72-0.90）<0.001組成心血管原因所致死亡0.80（0.62-1.03）0.08心肌梗死（致死性或非致死性）0.78（0.62-0.99）0.04卒中（致死性或非致死性）0.84（0.65-1.08）0.17因不穩(wěn)定心絞痛住院0.75（0.50-1.10）0.14冠脈血運(yùn)重建手術(shù)0.86（0.74-1.00）0.04心臟驟停后復(fù)蘇1.75（0.73-4.17）0.200.51.02.0貝那普利+氨氯地平組更好貝那普利+氫氯噻嗪組更好JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428ACCOMPLISH：結(jié)論ACCOMPLISH研究：

證實(shí)以貝那普利為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療能顯著提高血壓控制率，為高血壓患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了新選擇。為貝那普利/CCB聯(lián)合方案作為2，3期高血壓和/或高危高血壓患者的起始治療提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估兩種最大劑量的固定復(fù)方制劑對(duì)大規(guī)模心血管高?；颊呷巳旱穆阅I病轉(zhuǎn)歸的益處腎病終點(diǎn)：肌酐倍增或ESRD(eGFR<15mL/min/1.73m2

或需要慢性透析)TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性腎病終點(diǎn)的KaplanMeier分析(HR0.52,0.41–0.65,p<0.0001).ITT人群風(fēng)險(xiǎn)下降48%TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0慢性腎病與心血管死亡

聯(lián)合終點(diǎn)的KaplanMeier分析(HR0.63,0.53–0.74,p<0.0001).ITT人群風(fēng)險(xiǎn)下降37%TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0結(jié)論與貝那普利聯(lián)合氫氯噻嗪相比,貝那普利與地氯地平的組合更大程度的延緩腎病進(jìn)程,因此應(yīng)考慮在起始降壓治療中優(yōu)選此種聯(lián)合方式.TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0？慢性穩(wěn)定性心絞痛治療

PCIor藥物?背景PCI是冠心病重要治療策略，2004年僅美國(guó)的PCI例數(shù)超過(guò)一百萬(wàn)，大約85%的PCI是穩(wěn)定性冠心病患者PCI可顯著降低急性冠脈綜合征（ACS）的死亡率和心肌梗死，但研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病中PCI并無(wú)相似的益處穩(wěn)定性冠心病指南建議首選藥物治療、糾正危險(xiǎn)因素和調(diào)整生活方式穩(wěn)定性冠心病中PCIvs藥物治療心絞痛CABG死亡心肌梗死PCI有利于PCI有利于藥物治療N＝22941992－2003年7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356主要終點(diǎn)--兩組無(wú)顯著差異2116814320274128050100150200250死亡和非致死性MIPCI組藥物組P＝0.62BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356死亡非致死性MIP＝0.33p=0.62藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用PCI不能進(jìn)一步改善預(yù)后BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356藥物應(yīng)用BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356COURAGE研究的啟示:

優(yōu)化藥物治療,改善患者預(yù)后ACEI的使用率為62%ARB的使用率16%Statins的使用率93%Aspirin的使用率94%β-blockers的使用率86%RAS阻斷劑使用率占:78%BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356PCIvs藥物治療PCI藥物穩(wěn)定性心絞痛PCI和藥物治療長(zhǎng)期預(yù)后（主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)）相似PCI主要獲益是早期緩解癥狀理想的藥物和調(diào)整生活方式是基本治療BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356結(jié)論絕大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛的患者初始治療應(yīng)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療盡管藥物治療基礎(chǔ)上行PCI能緩解癥狀，但并不能降低死亡、心肌梗死和其他嚴(yán)重心血管不良事件BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356COURAGE研究意義二級(jí)預(yù)防的作用再次得到驗(yàn)證：調(diào)脂，調(diào)整生活方式，使用阿司匹林、BB、ACEI臨床狀況不穩(wěn)定、左主干病變以及藥物治療難以控制癥狀的患者仍可進(jìn)行血運(yùn)再通治療，但是在二級(jí)預(yù)防中PCI不應(yīng)作為主體述評(píng)啟示COURAGE研究是一項(xiàng)很好而且很及時(shí)的研究，提示廣大醫(yī)務(wù)工作者不一定非要借助高難度技術(shù)、昂貴的器械來(lái)治療冠心病。只要遵從指南,廉價(jià)的藥物治療同樣可以穩(wěn)定患者病情，達(dá)到控制疾病、延長(zhǎng)生命的目的PCI治療不是穩(wěn)定性冠心病患者的首選治療，該研究結(jié)果鼓勵(lì)患者選擇藥物治療優(yōu)化的藥物治療是穩(wěn)定性心絞痛治療的基礎(chǔ)中國(guó)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華心血管病雜志2007,35(3):193-206撰寫(xiě)組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：馬虹沈潞華高潤(rùn)霖戚文航霍勇專家組成員（按姓氏筆畫(huà)排序）：馬長(zhǎng)生馬虹馬愛(ài)群方全方圻張運(yùn)沈衛(wèi)峰沈潞華陳在嘉陳紀(jì)林林曙光范維琥柯元南胡大一趙水平徐成斌諸駿仁郭靜萱顧復(fù)生高潤(rùn)霖戚文航黃嵐黃峻黃從新黃德嘉傅向華曾定尹葛均波韓雅玲霍勇改善預(yù)后的藥物阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中華心血管病雜志2007,35(3):193-206改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L(100mg/dl)（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206

血壓控制：目標(biāo)＜140/90mmHg或＜130/80mmHg（若患有糖尿病或慢性腎?。?duì)所有患者：開(kāi)始或維持生活方式的改變－控制體重；增加體力活動(dòng)；控制飲酒；減少鈉鹽攝入；強(qiáng)調(diào)增加新鮮水果、蔬菜以及低脂乳制品的攝入。Ⅰ（B）

對(duì)血壓≥140/90mmHg患者（或≥130/80mmHg的糖尿病或慢性腎病患者）：如果能夠耐受，應(yīng)加用抗高血壓藥物，初始治療采用β

受體阻滯劑和/或ACE抑制劑，需要時(shí)與其他藥物如噻嗪類利尿劑合用，以達(dá)到目標(biāo)血壓。Ⅰ（A）[有關(guān)