病歷書寫與管理制度

病歷書寫與管理制度一、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；門（急）診病歷和需復寫的資料可用藍或黑色油水圓珠筆書寫。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，語句通順，標點正確。在書寫過程中，若出現錯字或錯句，應在錯字或錯句上用雙線標識，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，使用醫(yī)學術語陳述，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不得使用非通用的外文縮寫。無正式譯名的病名以及藥名等可以例外?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加雙引號。疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱應符合《國際疾病分類》規(guī)范要求書寫。三、住院病歷中完整的內容應當包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期（時間）、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經史、生育史、體格檢查、?？扑?、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫及簽名。四、書寫病歷時力求詳盡、準確，要求在患者入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。五、實習、試用期醫(yī)師書寫的住院病歷，應當經過帶教的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、做必要的補充修改并簽名。進修醫(yī)師書寫病歷應當由接收該進修醫(yī)師的科室負責人根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況給予認定。若病歷由實習、見習醫(yī)師書寫的，當經本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字；入院記錄及首次病程記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；實習、試用期醫(yī)師、未認定病歷書寫資格的進修醫(yī)師不可書寫表格式病歷。六、患者再次入院的，醫(yī)師應按要求書寫再次入院病歷。患者住院超過30天須有階段小結。七、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。八、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期，并保持原記錄清楚、可辨，修改醫(yī)師簽署全名。九、首次病程記錄應當于8小時內完成，包括病情變化、檢查結果、病情評估、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，擬行檢查、治療的目的。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄原則上應每天記錄一次，病情較輕或慢性病患者可2—3日記載一次，患者病情危重或患者病情驟然惡化或遇特殊情況的應隨時記錄。病程記錄必須圍繞醫(yī)囑內容詳細闡述，要能反映患者病情的變化及治療效果；對新出現的癥狀、體征和異常輔診結果要有分析、處理意見。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應及時地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。十、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)師應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明，參加搶救的相關醫(yī)護人員應當共同簽名。十一、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應在病歷中作詳細記錄；邀請他科醫(yī)師會診的由會診醫(yī)師認真填寫會診記錄并簽字。十二、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地記載入病程記錄內或另附手術記錄單。十三、對使用人工合成器官、內植物材料、內固定材料后有可能出現的異常情況等，要告知患者方面，充分取得患方的理解和選擇，同時也要與患方有書面協(xié)議。人工合成器官、內植物材料、內固定材料安置完成后，要將本套人工合成器官、內植物材料、內固定材料的產品編碼、產品序號等貼附（或記載）于病歷中備查。十四、充分履行必要的告知義務和尊重患方的知情權、選擇權，與患者診療相關的藥品及材料使用知情同意書、特殊檢查知情同意書、特殊治療知情同意書、手術知情同意書和實驗性臨床醫(yī)療知情同意書等應當由患者本人簽署意見，或由患者書面委托代理人簽字，受委托代理行使患者權力的應當由委托和被委托人共同提交身份證明復印件并粘貼于《授權委托書》背面；當患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關系人簽字，上述情形應當在病歷中加以說明。一般情況下，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時到場簽字的情況下，須向醫(yī)務處被授權人或醫(yī)院總值班報告，被授權人或總值班人與經治科室主治醫(yī)師以上人員共同簽字，并在病歷中作詳細記錄。十五、在須實施保護性醫(yī)療措施，不宜將病情詳細情況告知患者本人時，經治醫(yī)師應當將有關情況及時通知患者近親屬，征詢患者近親屬意見，并及時記錄，由患者近親屬簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書。十六、手術記錄應于當日當班完成，最遲不超過24小時，由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術記錄必須由手術者審核簽名。十七、凡患者在住院過程中遇變更經治醫(yī)師的，經治醫(yī)師應當辦理交接班手續(xù)，由交接班醫(yī)師分別在病程記錄內書寫交接班記錄?；颊叩闹委熾A段小結由住院醫(yī)師在病程記錄內記載。十八、所有擬行轉診、轉院的病例，必須要有主治醫(yī)師職稱以上的相關?？漆t(yī)生或上級醫(yī)師會診意見。凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。病歷中應當寫明轉診、轉院理由，向患方說明轉診、轉院的目的、各種利弊后果，并得到患方的簽字確認；若屬患方提出轉診、轉院的，要在病歷中載明患方意見并由患方簽字確認。轉院患者按轉院審批程序進行，并出具轉院證明。十九、各種檢查結果回報單在各病區(qū)收到后的24小時內必須歸入病歷中并按順序粘貼；各種向患方履行的告知文書等應附于病歷中。二十、出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容應包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，出院記錄應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例必須按《死亡病例討論制度》進行病例討論并在病歷中留有記錄。二十一、患者在24小時內出入院或患者入院后在24小時內死亡的病例，可以書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄，不需再行入院病歷書寫，但病程記錄仍須按規(guī)定記錄。死亡病例須按《死亡病例討論制度》進行相關的討論并在病程記錄中記載。二十二、為急診留觀患者建立留觀病歷；急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行；中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷的書寫應當包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。二十三、病歷評價依據江蘇省《病歷書寫規(guī)范》和省市衛(wèi)生行政部門頒布的有關病歷、處方質量評價標準進行。二十四、患者在住院期間的病歷應當由各病區(qū)妥善保管，住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉笞≡翰v由醫(yī)院病案室負責保管，各病區(qū)應在患者出院后3-7日內將住院病歷完成歸檔，醫(yī)務處每月將考核病歷3日和7日歸檔率；患者的門（急）診病歷由患者負責保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務處審核同意后查閱，查閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。二十五、住院病歷只限本院醫(yī)務人員借閱，以借閱人所在科室、所在專業(yè)的病歷為主；非直接從事臨床、教學和科研的本院其他工作人員及實習醫(yī)師不能借閱病歷。二十六、進修醫(yī)師可經所在科室主任（或專業(yè)組負責人）批準，限在病案閱檔室內調閱病歷。二十七、借閱病歷者須按要求在病案室辦理借閱病歷登記手續(xù)，并蓋章（簽字），簽名字跡必須清楚，并原則上應當在病案閱檔室內查閱病歷。二十八、一次借出的病歷數限于5份之內。若因調研、教學、科研等特殊需要，須借成批病歷者應填寫專門申請表，經科主任批準，醫(yī)務處審核備案后方可借出。借出病歷原則上須七日內