病例分析南淑蕓

病例分析

南淑蕓

病例姓名：金某某性別：女性年齡：30歲婚姻：已婚籍貫：平陽(yáng)職業(yè)：自由職業(yè)者學(xué)歷：初中經(jīng)濟(jì)情況：一般入院時(shí)間：2017.07.25既往史：無(wú)過敏史：否認(rèn)家族史：無(wú)主訴：面部“自體脂肪填充術(shù)”后視物不見1天診斷：右眼脈絡(luò)膜缺血

體檢體溫：36.9℃脈搏：95次/分呼吸：20次/分血壓：91/46mmHg視力od:HM/20cm

os:0.8

眼壓od:12.5mmHg

os:14.5mmHg淚道沖洗：雙眼淚道通暢，未見異常分泌物

?？茩z查上瞼下垂，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，無(wú)水腫，前房深度正常房水清，瞳孔圓，藥物性散大，直徑約5mm，晶狀體透明位正，玻璃體清，眼底視乳頭水腫，邊界不清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光未見。

結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度可，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，晶狀體透明位正，玻璃體清，眼底視乳頭界清色紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光存。右眼：左眼：

輔助檢查

MRI(2017-07-25附二醫(yī))：顱腦MR平掃未見明顯異常。眼底：眼底拼圖提示脈絡(luò)膜缺血。OCT：右眼黃斑水腫。血尿檢查：正?；颊呔芙^心電圖等其他檢查項(xiàng)目

1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏。2.營(yíng)養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院食欲可，無(wú)偏食習(xí)慣。3.排泄型態(tài)：大小便正常。4.睡眠——休息型態(tài)：患者平時(shí)睡眠好，一般每天8小時(shí)睡眠時(shí)間。5.活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：生活自理。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對(duì)自己的疾病不大了解。

戈登11種健康功能形態(tài)7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病預(yù)后。8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系良好，與病友缺乏交流。9.性——生殖型態(tài)：已婚。10.應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時(shí)一般都與家人商量解決。11.價(jià)值——信仰型態(tài)：患者無(wú)信仰。

診療經(jīng)過2017-07-24因行面部“自體脂肪填充術(shù)”后，自覺右眼疼痛，視力下降，伴頭痛，惡心，嘔吐等不適，來(lái)我院急診科就診，擬“右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞？”，予吸氧，硝酸甘油片，甲鈷胺片口服，復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈注射，銀杏達(dá)莫針靜滴治療，右眼視物不清未見明顯好轉(zhuǎn)。2017-07-25門診復(fù)診，擬“右眼急性眼動(dòng)脈阻塞待查，右眼前部缺血性視神經(jīng)病變？”收治入院；經(jīng)鑒別后明確診斷為“右眼脈絡(luò)膜缺血，右眼缺血性視神經(jīng)病變”，予甲強(qiáng)龍針1000mg、銀杏達(dá)莫20ml靜脈滴注抗炎、改善微循環(huán)治療；上瞼下垂略有改善，視力無(wú)改善，經(jīng)眼底內(nèi)科專家會(huì)診后建議綜合科醫(yī)院進(jìn)一步診療；2017-07-27遵醫(yī)囑出院。

出院情況2017-7-27視力od:HM/20cm

os:0.8眼壓od:9.4mmHg

os:10.3mmHg右眼：右眼眼瞼稍下垂，無(wú)紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔藥物性散大，直徑約5mm，晶狀體透明，玻璃體清，眼底視盤水腫，邊界不清，C/D不清，

視網(wǎng)膜尚平伏，周邊網(wǎng)膜色較白，黃斑中心凹反光未見。左眼情況同入院。

護(hù)理診斷1、焦慮與對(duì)疾病知識(shí)不足、視力改變致適應(yīng)能力下降有關(guān)2、感知改變與視力下降有關(guān)3、知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān)2017.07.2520：00P1:焦慮——與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，視力改變致適應(yīng)能力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間，患者焦慮緩解或消失I1:護(hù)理措施1.評(píng)估患者的焦慮程度、表現(xiàn)，患者屬于輕度焦慮。2.耐心向患者解釋病情，疏導(dǎo)患者接受現(xiàn)實(shí)，配合治療。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，并給予安慰和理解。4.加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的困難，并幫助解決。O1:2017.07.2710:00患者的焦慮情緒未得到緩解2017.07.2520：30P2：感知改變——與視力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能適應(yīng)目前狀態(tài)I2:護(hù)理措施1.評(píng)估患者感知的原因及程度。2.根據(jù)患者的心理體征，耐心做好解釋和安慰疏導(dǎo)工作。3.取得家屬的理解和支持，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心和照顧患者。O2：2017.07.2710：00患者初步適應(yīng)視力下降2017.07.2520：30P3：知識(shí)缺乏——與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者基本掌握自身疾病的相關(guān)知識(shí)I3:護(hù)理措施評(píng)估患者的文化程度，理解能力，接受能力及知識(shí)缺乏的程度。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。向患者講解謹(jǐn)慎就醫(yī)的重要性。

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