根本原因分析進(jìn)行步驟2016年9月1日1

根本原因分析進(jìn)行步驟2016年9月1日1全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理（TQM)是指一個醫(yī)院以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過病患滿意和醫(yī)院所有員工及社會受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。特點1、它具有全面性，控制醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)，各個階段2、是全程的質(zhì)量管理（事前、中、后），事前運用的質(zhì)量管理工具有HVA（災(zāi)害脆弱性分析）、FMEA(失效分析），事中運用5S、QCC、等工具，事后運用D的質(zhì)量管理工具RCA。3、是全員參與的質(zhì)量管理。全面質(zhì)量管理工作程序PDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，即計劃-執(zhí)行-檢查-處理。PDCD-SDCA(維持落實、訓(xùn)練、抽查）-PDCD何謂病人安全病人在接受醫(yī)院診療過程中免于發(fā)生未預(yù)期的安全上遭受傷害的事件或事故，順利達(dá)成預(yù)期之醫(yī)療目標(biāo)，是醫(yī)療品質(zhì)的基石。病人安全的核心概念人皆會犯錯，苛責(zé)個人并無法提升安全人為錯誤的背后潛藏許多系統(tǒng)的失誤通過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全鼓勵通報，才能從錯誤中學(xué)習(xí)醫(yī)療安全事件分類一、警訊事件：發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件，包括：1、與患者的自然病程或潛在病情無關(guān)的意外死亡（如自殺）。2、與患者的自然病程或潛在病情無關(guān)的重大永久性功能喪失。3、錯誤的手術(shù)部位、錯誤的操作和錯誤的手術(shù)病人。4、嬰兒被抱錯、丟失等重大事件二、不良事件：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的，或潛在的危險事件。三、接近失誤：任何未造成危害的差錯，但其再發(fā)生很有可能帶來嚴(yán)重的不良后果。根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運用近20年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)如核電、航空業(yè)等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件RCA的核心價值避免未來類似事件再發(fā)生找出預(yù)防措施的工具分析著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的歸咎責(zé)任最終成果是要制定可行的“行動計劃”營造安全文化的過程之一。為什么要進(jìn)行根本原因分析？為防止類似事故再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行RCA：對已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因如：文化環(huán)境、職工教育、人員編制、信息管理、溝通、環(huán)境設(shè)施等等了解事件如何發(fā)生分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生）

進(jìn)行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點，並采取正確的行動。藉由組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範(fàn)，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料收集，以建構(gòu)完整的資料庫。什么時候進(jìn)行根本原因分析？不良事件（包括警訊事件）：SAC風(fēng)險評估為一級或二級的事件有不良的趨勢：風(fēng)險評估為三級或四級，但是發(fā)生頻率逐年上升（大數(shù)據(jù)整合）導(dǎo)因于系統(tǒng)因素（利用ITD決策樹判斷）具特殊學(xué)習(xí)價值（從來沒發(fā)生，第一次發(fā)生的就具有特殊學(xué)習(xí)價值的）進(jìn)行RCA的時機(jī)

-異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)週11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果

嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)後遺癥病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果嚴(yán)重重度中度輕度輕微5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重後遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件2.因醫(yī)療意外事件需後續(xù)之手術(shù)處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2醫(yī)

院

結(jié)

果嚴(yán)重重度中度輕度輕微員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他後遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要之服務(wù)作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2醫(yī)

院

結(jié)

果嚴(yán)重重度中度輕度輕微財務(wù)因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失估計超過100萬因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失估計在數(shù)十萬因意外導(dǎo)致之財務(wù)損失在數(shù)萬元以上財務(wù)損失在萬元以下無財務(wù)損失環(huán)境1.有毒物質(zhì)外洩導(dǎo)致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質(zhì)外洩，但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質(zhì)外洩，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質(zhì)外洩，不需外部協(xié)助異常事件判定樹（IDT)IDT是根據(jù)流程圖公平且一致的檢視相關(guān)的個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個人，其中包含四個測試：1、刻意傷害檢視：是指傷害是否為蓄意造成2、能力檢視：是否因個人健康或其他醫(yī)院而造成病人傷害3、外部檢視：是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程而造成錯誤4、情景檢視：換成另一個人是否會犯同樣的錯誤刻意傷害檢視YES該行為是否為蓄意？是否故意要造成不好的結(jié)果YES送司法部門、考慮停職、調(diào)查或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估能力檢視NONO是否有健康上的問題或藥物濫用情形？YES是否存在已知的疾??？考慮調(diào)整工作、轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估或停職NO外部檢視NO行為是否偏離已有的安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序？YES安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序書是否正確、容易取得執(zhí)行、且常規(guī)使用？YESYES是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險行為？考慮加強(qiáng)訓(xùn)練、改善督導(dǎo)程度或適當(dāng)調(diào)整工作情景檢視NO是否有任何其他人員在類似情境下犯同樣的行為？YESNOYES在教育訓(xùn)練和督導(dǎo)上是否有任何缺失？NOYES是否有任何補(bǔ)救措施后可避免發(fā)生的狀況？YES考慮報醫(yī)院醫(yī)鑒會、停職、適當(dāng)調(diào)整工作或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評估系統(tǒng)的問題NONONO

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘

發(fā)生什麼事?事情為什麼會進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?第四階段產(chǎn)生解決方案進(jìn)行屏障分析確認(rèn)執(zhí)行成效ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問為什麼/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因（找出近端原因）時間及流程確認(rèn)技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控環(huán)境因子、不可控外在因子等因子分析第一階段組RCA小組定義要解決的問題事件相關(guān)資料收集第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）

對于嚴(yán)重不良事件或警訊事件相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質(zhì)：具批判性觀點，有優(yōu)秀的分析技巧及態(tài)度客觀等特質(zhì)引導(dǎo)者:RCA運作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團(tuán)隊運作如果警訊事件必須在24小時內(nèi)開始第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備

對于調(diào)查事件屬接近失誤或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個人進(jìn)行，如病房護(hù)士長或資深品質(zhì)管理人等該人的特質(zhì)：具有獨立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什麼事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什麼會發(fā)生」。

第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資訊收集作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察數(shù)據(jù)、物證及書面文件證明三大部分必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailure?工作性質(zhì)?工作環(huán)境?個人因素?病人因素?醫(yī)療體系?醫(yī)院管理?工作環(huán)境?團(tuán)隊因素?人為錯誤?設(shè)備失常SafetyBarrier品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤Accident醫(yī)療錯誤的發(fā)生并非意外!記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二週後潔西卡病逝時序法第二階段：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），並確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後?？山逵僧嫵鰰r間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)範(fàn),醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評估（1）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？（2）當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認(rèn)操作程序有無問題。如何找到問題所在－RCA問題確認(rèn)工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無記名團(tuán)體法

近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子、設(shè)備因子工作因素、溝通因素教育培訓(xùn)因素可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評值改善行動介入後的成效。由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷?？闪繙y性：測量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識別事件。對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。Pro:未及時安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時訪視病人Check:門診預(yù)約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明後，便幫羅太太約7/12看診。6/18於產(chǎn)房，護(hù)士J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護(hù)士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護(hù)士B為羅太太作完身體評估後，請新來的產(chǎn)科護(hù)士P幫病人打靜脈輸液。護(hù)士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護(hù)士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結(jié)束今天的第4臺刀，護(hù)士B請CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護(hù)士B自己已24小時未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學(xué)生處理，護(hù)士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學(xué)生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，櫃臺人員請其先至候診區(qū)等候並填寫資料表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一週後回診。6/237/720:23病人紀(jì)錄39週，但超聲波顯示為42週，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護(hù)士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30範(fàn)例第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除後還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO,2003)確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關(guān)係”儘量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)係避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。未及時安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通設(shè)備:電腦預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示範(fàn)RCA尋因示範(fàn)未及時安排回診掛號人員掛號未能依病人情況調(diào)整掛號人員掛號未以病人安全為考量醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù)教育訓(xùn)練不足收集資料門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料Why?Why?Why?Why?掛號規(guī)範(fàn)、有無提供病人安全教育訓(xùn)練掛號規(guī)範(fàn)無相關(guān)規(guī)定掛號規(guī)範(fàn)未以病人安全為考量掛號規(guī)範(fàn)不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足團(tuán)隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素要因分析圖（魚骨圖）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個了解該流程的團(tuán)隊)(闡明對該流程的認(rèn)知)(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因)(選擇改善流程)第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬定改善計劃並進(jìn)行持續(xù)性的資料收集進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析檢查成果及由團(tuán)隊中學(xué)習(xí)建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計畫效果確認(rèn)的方法內(nèi)部比較法：與之前比較，可能等待時間長（結(jié)果面）過程面指標(biāo)：近端原因是否減少（如跳樓自殺看窗戶的損壞率）、器械遺留看我們執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的符合率，看整改措施是否有效3、可以看其他醫(yī)院的指標(biāo)RCA之應(yīng)用單一事件RCA案例警訊事件開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯誤事件單一事件RCA案例RCA前準(zhǔn)備小組成員：臨床風(fēng)險管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師問題定義：「一名應(yīng)開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)?！官Y料蒐集原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表訪談對象主刀醫(yī)師專科醫(yī)師II會診麻醉師開刀房護(hù)士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長病人A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人於門診預(yù)約做右側(cè)TKR，並簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約並簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報到，當(dāng)時3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)後出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，並為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間。17：00病人入院手續(xù)完成。事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來幫A病人做手術(shù)部位標(biāo)記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35專科醫(yī)師進(jìn)病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之後通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準(zhǔn)備已經(jīng)完成，其間他並無檢查病人手術(shù)部位及詢問做標(biāo)記的地方。7：45病人在病房由資深護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)部位標(biāo)記記錄為「右小腿」。11：25病人由實習(xí)護(hù)士陪伴至開刀房。事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護(hù)士協(xié)助病人報到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報到確認(rèn)手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。一般來說，開刀房醫(yī)師會協(xié)助這個工作，但此時開刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測一個術(shù)後病人的血壓。這位開刀房醫(yī)師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開刀房護(hù)士共同做報到確認(rèn)。開刀部位標(biāo)示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標(biāo)示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護(hù)士將拿同意書給刷手護(hù)士12：00開刀房醫(yī)師回到手術(shù)室並協(xié)助麻醉師麻醉準(zhǔn)備12：10病人推進(jìn)手術(shù)室事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳。恢復(fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開刀房護(hù)理長通報，病人安全異常事件表單完成，並開始調(diào)查流程問題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說明此異常事件，並向風(fēng)險處理部門報告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，並徵詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意願。但病人仍願意由原醫(yī)師診治。找出近端原因（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側(cè)的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤工具運用運用工具Asking“Whys”（問，為什么）BarrierAnalysis（屏障分析）FishboneDiagrams（魚骨圖）問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什麼？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什麼？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什麼？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（BarrierAnaly